許多孕婦在懷孕期間到醫院做孕期檢查或產前檢查的時候，醫生都會給孕婦檢查尿糖，而且有一些孕婦檢測尿糖是陽性或有1個+至3個+，繼而醫生就要求孕婦再做“糖耐量試驗”，并且說可以通過做“糖耐量試驗”來確定是否是妊娠期糖尿病。醫生要求尿糖測定陽性者再做“糖耐量試驗”是因為需要在檢查到有尿糖陽性者中排除妊娠期生理性糖尿，因而需做空腹血糖及糖耐量試驗來加以確診。往往有一些做了尿糖檢測“陽性”的孕婦非常擔心自己是否屬于糖尿病，也不知道是否就需要服藥或忌食含糖的食品，于是前來向筆者咨詢。廣州醫科大學附屬第三醫院婦科區煦東

　　要回答這個問題的話，還得首先從為什么要檢查尿糖說起。尿糖是指尿中的糖類，主要是指尿中的葡萄糖。正常人尿糖甚少，一般方法測不出來，所以正常人尿糖應該陰性，或者說尿中應該沒有糖。在正常人，只有當血糖超過160～180mg/dl時，糖才能較多地從尿中排出，形成尿糖，驗尿的結果就是尿糖“陽性”。所以說，血糖的高低決定著尿糖的有無：血糖在180～200mg/dl，尿糖檢驗應為±；血糖在200～250mg/dl，尿糖檢驗應為＋；血糖在250～300mg/dl，尿糖檢驗應為＋＋；血糖在300～350mg/dl，尿糖檢驗應為＋＋＋；血糖高于350mg/dl，尿糖檢驗應為＋＋＋＋。

　　正常的情況下。當血液流經腎臟時，血中葡萄糖通過腎小球時會濾過到腎小管內，在腎小管內的葡萄糖絕大多數又被“重吸收”入血，重新進入血循環中，尿里僅有微量的葡萄糖，每日只排出葡萄糖32～93毫克，用普通方法是檢查不出來的，可以說是“無糖”的。但腎小管對葡萄糖的重吸收是有限制的，當血中的葡萄糖含量超過一定數值時（一般來說，血糖值超過150毫克/dl），腎小球濾液里的葡萄糖就不能被腎小管全部重吸收，剩余的部分則隨尿排出而形成尿糖。血糖越高尿糖也越多。能夠出現糖尿的最低血糖水平即為“腎糖閾”。血糖高于此閾值即出現糖尿，低于此閾值即無糖尿。正常人的腎糖閾為8．9～10毫摩爾／升(160～180毫克／分升)。

　　健康人在飯后血糖也不會超過8．9毫摩爾／升(160毫克／分升)。輕癥糖尿病人空腹也不會出現尿糖，故必須檢查飯后2小時尿糖，因此時尿糖濃度最高，尿糖陽性率也高，所以，具有較高的診斷價值，尤其對早期無任何癥狀的病人意義更大。但是腎臟病病人或者老年人因腎小球濾過率低，腎糖閾可增高，所以有些老年輕型糖尿病人，當血糖超過13．9毫摩爾／升(250毫克／分升)時，尿糖還一直是陰性。因此，老年人尿糖陰性不能排除糖尿病，需進一步檢查血糖。與此相反，腎糖閾降低者，在血糖沒有達到糖尿病程度時即出現尿糖，則為腎性尿糖。腎性糖尿的特點是有尿糖而不伴高血糖，無論在空腹或飯后任何一次尿標本均會有糖。腎性糖尿一般認為是無害的，但其中有可能存在某種導致發生糖尿病的因素，因此應該進行定期檢查。

　　有15％～25％的正常孕婦在妊娠后幾個月里，可出現尿糖，尤其以初產婦多見，這是由于妊娠期腎糖閾降低所致，這就是本文的開頭提及到“妊娠期生理性糖尿”，其實，是有很多孕婦會發生尿糖，發生率因孕期而異，有人統計早期妊娠時占36%，晚期妊娠時占19%。根據色譜檢查法發現其中半數病例（51%）尿內含乳糖，16%含乳糖和葡萄糖，僅有25%尿內含葡萄糖。許多孕婦會發現自己在懷孕期間非常多尿，這個原因不單純是因為懷孕期間增大的子宮壓迫膀胱使到膀胱的儲尿量減少而頻頻排尿，更主要的原因是因為懷孕期腎小球濾過率增加50%，腎小管的回吸收能力卻沒有多少改變。這樣的話，就會有很多的糖隨尿排出。因為如果孕期腎小球濾過率增加50%，腎小管回吸收功能必須同時有相適應的調整，才能將過多濾過的糖回收殆盡。否則，就會將無法回吸收的糖隨尿液排出。經許多研究都已證實檢查腎小管吸收葡萄糖的最大能力在孕期并無改變，從而導致“妊娠期生理性糖尿（也有稱為妊娠期營養性糖尿）”的出現，妊娠期腎排糖閾下降，腎小球重吸收功能降低，故約有95%的正常孕婦的尿中可以測出尿糖，亦即所謂有“腎性糖尿”。

　　提到“妊娠期生理性糖尿”（也有稱為妊娠期營養性糖尿）就不得不談談妊娠期胎兒發育的營養物質及這些營養物質是如何由母體提供給胎兒的。

　　胎兒營養所必須的物質

　　1.葡萄糖：葡萄糖是胎兒的能量的主要來源。妊娠期胎兒所需的葡萄糖是由母體通過胎盤提供給胎兒的。胎兒需要的葡萄糖從母體的血液中運送到胎盤，通過胎盤進入胎兒臍血中，然后進入胎兒體內。母血葡萄糖的運輸率與母血葡萄糖濃度有關，是通過易化彌散穿越胎盤膜。通過定量研究，妊娠足月時每分鐘約有15-20毫克葡萄糖從母體進入胎體。進入胎體的葡萄糖可以作為能量消耗掉，分解葡萄糖產生能量還需要同時消耗氧量。但是研究發現，在同一單位時間內所消耗的氧量僅足夠分解上述葡萄糖量的一半，因此推測另一半葡萄糖是為合成代謝所需要的。因此進入胎兒體內的葡萄糖不但作為能量消耗掉，而且還有一半量是滿足胎體的合成代謝。

　　胎盤的糖代謝

　　胎盤的糖代謝隨妊娠期的進展而改變。早孕時，胎盤的糖原含量最高；在胎兒肝臟發揮作用前，胎盤是糖原庫。隨著胎兒胰腺和肝臟的發育，胎盤中糖原逐漸減少，而胎兒肝臟中逐漸增多。由于胎盤具有糖酵解酶，故能將貯存的糖原轉變成葡萄糖。葡萄糖能自由通過胎盤，但母體血糖較胎兒為高，給孕婦注射葡萄糖后能很快使臍血的葡萄糖含量升高。

　　妊娠期糖代謝增強，胎血葡萄糖水平增高。胎兒的碳水化合物都是來自母體，是以葡萄糖形式通過胎盤。胎盤也能自葡萄糖合成果糖，后者在胎血中濃度較母血為高。極少量母體胰島素能進入胎體。有研究應用帶131碘標記的胰島素給孕婦靜脈注射，數分鐘后即可在臍血中出現，但最大量僅為母血濃度的1/10，說明胎盤可迅速分解胰島素。由于臍血（胎體血循環）中胰島素的含量很低，胎體血循環中的葡萄糖就能滿足胎兒能量消耗和合成代謝的需要，尤其是合成代謝的需要。

　　通過胎盤從母體獲取葡萄糖是胎兒能量的主要來源。胰島素和高血糖素不能通過胎盤，胎兒葡萄糖的利用取決于胎兒自身產生的胰島素水平。

　　妊娠早中期胎兒不斷從母血中攝取葡萄糖，孕婦血漿葡萄糖隨妊娠進展而降低，空腹血糖約降低10%。原因是：（1）胎兒從母體攝取葡萄糖增加；（2）孕期腎血流量及腎小球濾過率均增加，但是腎小管對糖的再吸收率不能相應增加，導致部分孕婦排糖量增加；（3）雌激素和孕激素增加母體對葡萄糖的利用。所以孕婦的空腹血糖低于非孕婦，這也是孕婦長時間空腹就容易發生低血糖及酮癥酸中毒的病理基礎。使孕婦血糖水平略低于非孕時。

　　隨著妊娠進展，妊娠中晚期，孕婦體內的碳水化合物代謝率不斷增高，胰島素的分泌量也代償性增多，以維持其糖代謝平衡。妊娠中晚期，孕婦體內的抗胰島素樣物質增加，如胎盤生乳素（HPL  human  Placental  Lactogen）、雌激素、孕激素、皮質醇和胎盤胰島素酶等，使孕婦對胰島素的敏感性隨著孕周增加而降低。為了維持正常糖代謝水平，胰島素需求量就必須相應增加，若胰島素的分泌功能不足，則不能適應這些生理代償變化或不能維持這一生理代償變化而導致血糖升高，將表現為糖耐量試驗異常甚或糖尿病，稱為妊娠期糖尿病。此類孕婦多數于分娩后，糖耐量試驗可恢復正常，僅30%以下的妊娠期糖尿病的患者在產后的5-10年隨訪中轉為真性糖尿病。

　　     妊娠期腎排糖閾下降，腎小球重吸收功能降低，故約有95%的正常孕婦的尿中可以測出尿糖，亦即所謂有“腎性糖尿”。在妊娠最后4周，由于乳腺能產生乳糖，而乳糖在體內又無排糖閾，分泌后自尿中排出，亦即有“乳糖尿”；換言之，妊娠期被發現有“尿糖”并不一定提示有糖尿病；或者“尿糖”陽性程度并不提示其嚴重程度。另外，妊娠以后隨著妊娠期的發展，母體內各種內分泌激素，如性激素、生長激素、腎上腺皮質激素以及甲狀腺素的分泌量均有增多。同時胎盤還分泌胎盤生乳素（hPL）。這些激素在周圍組織中都有抗胰島素的作用。從而使到母體血糖有適當的升高以滿足胎兒對糖的需要量的不斷增加。

　　2.氨基酸：胎兒血內氨基酸濃度較母血高，能逆濃度的方向轉運，需要消耗能量，只能通過胎盤膜的主動運輸功能。在轉運過程中發現（左旋）天然氨基酸，較其右旋異構體運輸速度要快，說明有特異的分子立體結構選擇性，運輸機理可能與葡萄糖相似，是通過酶載體系統進行的。通過同位素示蹤觀察，可看到標記氨基酸很快進入胎兒體內并合成蛋白質，多肽在胎兒血液中較少，可能在胎盤膜內水解，以氨基酸形式進入胎兒血液循環。胎兒在妊娠后半期生長速度快，在孕6個月之后對蛋白質需要量大增。因此，高蛋白營養對于妊娠后半期孕婦有重要意義，不僅影響胎兒出生體重，也為胎兒骨骼的良好發育所必需，但是先決條件是胎盤膜要有對氨基酸的正常運輸功能。妊娠高血壓疾病（既往稱為妊高征或妊娠中毒癥），尤其是子癇前期和子癇患者這方面的功能下降，胎兒血液中氨基酸濃度低落，加上鈉的運輸速度減慢，氧的彌散量減少，使胎兒發育緩慢，嚴重者可發生宮內發育停止，直至胎死宮內。

　　3.脂類：進入胎兒體內的數量較少，大量在胎盤膜分解，至胎兒體內重新合成。醋酸鹽很容易通過胎盤膜，但膽固醇、脂肪酸、磷脂等運輸速度很慢。

　　4.維生素：水溶性維生素，如B1、B2、B6、B12及C等，較容易通過胚胎膜，在胎兒血液中濃度比母血高，顯然是通過胎盤膜主動運輸過程促進有效濃縮所致。脂溶性維生素A以胡蘿卜素運入胎體，在轉化成維生素A。其它維生素D、E、K可進入胎體，但運輸率極低。

　　對于檢查到尿糖陽性的孕婦，醫生就要求孕婦再做“糖耐量試驗”， 那么“糖耐量試驗”是怎么做的呢？又是怎么來判斷是否妊娠期糖尿病呢？在醫學教科書上是這樣規定做“糖耐量試驗”的方法和判斷妊娠期糖尿病的：

　　        尿糖測定  尿糖陽性者應除外妊娠期生理性糖尿，需做空腹血糖及糖耐量試驗確診。在做“糖耐量試驗”前可以做“糖篩查”。

　　做“糖篩查”或“糖耐量試驗”和檢測“空腹血糖”必須注意的是在做檢查的前一天晚上八點鐘以后就不要進食和飲水（飲料），禁食12小時（亦即翌日上午8時）后做檢查，否則會影響檢測結果。

　　糖篩查：孕婦應在妊娠24-28周左右進行糖篩查。方法是將50克葡萄糖粉溶于200毫升水中，5分鐘內喝完。從開始服葡萄糖水的時候計時間，相隔1小時抽靜脈血測血糖值，若等于或高于7.8mmol/L(140mg/dl)為葡萄糖篩查陽性，若等于或高于11.2mmol/L(200mg/dl)的孕婦，為妊娠期糖尿病（GDM   Gestational Diabetes  Mellitus )的可能性極大。對糖篩查異常的孕婦檢查空腹血糖，空腹血糖異常可診斷為糖尿病，空腹血糖正常者再進一步做口服葡萄糖耐量試驗（亦即口服糖耐量試驗）。

　　口服葡萄糖耐量試驗（OGTT  Oral Glucose  Tolerance  Test）：糖篩查陽性者，行75g糖耐量試驗。方法是首先需要禁食12小時后，在服葡萄糖之前抽血測空腹血糖。再口服葡萄糖75克（溶于200毫升水中）。在服葡萄糖溶液開始計算時間，相隔1小時、2小時、3小時分別抽血檢測血糖。四次檢測血糖的正常值是空腹血糖不高于5.6mmol/L（100mg/dl)、1小時血糖不高于10.5mmol/L(190mg/dl)、2小時血糖不高于9.2mmol/L(165mg/dl)、3小時血糖不高于8.0mmol/L(145mg/dl)。若其中有任何兩點或兩點以上超過正常值，可診斷為妊娠期糖尿病。僅一點高于正常值，診斷為糖耐量受損。

　　妊娠期糖尿病的概念               

　　妊娠期糖尿病（GDM  Gestational Diabetes  Mellitus )系指在妊娠期首次發現或發生的糖代謝異常。發生率為1%―5%，其診斷標準只需符合下列任何一項即可：

　　（1）口服糖耐量試驗結果兩次異常。

　　兩次空腹血糖>5.8mmol/L (105mg/dl)；任何一次血糖>11.1mmol/L(200mg/dl)，且再測空腹血糖>5.8mmol/L(105mg/dl)。

　　妊娠合并糖尿病的概念

　　妊娠合并糖尿病是指在原有糖尿病的基礎上合并妊娠者或妊娠前為隱性糖尿病，妊娠后發展為臨床糖尿病者。

　　被診斷為糖耐量受損者，應該在進一步檢測糖化血紅蛋白。

　　無論是妊娠合并糖尿病，還是妊娠期糖尿病其治療目標必須是：保證母體和胎兒必須營養；維持正常血糖水平；保持正常的體重增加。孕早期糖尿病孕婦需要熱卡與孕前相同。孕中期以后，每周熱量增加3%―8%，其中碳水化合物占40%―50%、蛋白質20%―30%、脂肪30%―40%。（控制餐后一小時血糖值在8mmol/L以下）。