編者按: 由中華醫學會圍產 醫學分會妊娠合并糖尿病協作組組織的全國部分城市妊娠期糖尿病調查資料結果顯示，我 國妊娠期糖尿病發生率較既往報道 明顯增加，尤其南方的發生率高于北方。該病對母兒存在明顯影響，但通過及時的孕期診斷和積極控制孕婦血糖，母、兒結局可均有明顯改善。由于國內妊娠期糖尿病 (GDM)、妊娠期糖耐量受損(GIGT)的治療規范不統一，此病仍是導致圍產兒病率甚至圍產兒死亡率升高的主要原因之一。對此，中華醫學會婦產科學分會產科學組和中華醫學會圍產醫學分會妊娠合并糖尿病協作組起草了《妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南》，供臨床醫師參考。推薦指南中有關妊娠合并糖尿病的篩查、診斷標準是基于美國的標準制定的，目前缺乏基于循證醫學的適合我國的診斷標準，將來隨著國內外新的研究結果問世，將會不斷進行該推薦指南的修改。另外，自2000年美國基于前瞻性 、隨機對照研究(RCT)結果已經顯示，第二代磺脲類口服降糖藥，用于妊娠中、晚期糖尿病的治療安全、有效，隨后國外許多醫療中心已將該藥用于臨床。 咸陽市中心醫院心血管內科秦黎明
      妊娠合并糖尿病，包括在原有糖尿病的基礎上合并妊娠(亦稱為糖尿病合并妊娠)，以及妊娠期糖尿病 (gestational diabetes mellitus，GDM)。GDM是指妊娠期首次發生或發現的糖尿病，包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被診斷的患者，1979年世界衛生組織(World Health Organi― zation，WHO)將GDM列為糖尿病的一個獨立類型 。 
      診 斷 
      一、 糖尿病合并妊娠 
      妊娠前已確診為糖尿病患者。妊娠前從未進行過血糖檢查，孕期有以下表現者亦應高度懷疑為孕前糖尿病，待產后進行血糖檢查進一步確診。
      (1)孕期出現多飲、多食、多尿，體重不增加或下降，甚至并發酮癥酸中毒，伴血糖明顯升高 ，隨機血糖≥11．1 mmol／L(200 mg／dl)者。
      (2)妊娠20周之前，空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)≥ 7．0 mmol／L (126 mg／dl)。 
      二 、GDM  
      1．50 g葡萄糖負荷試驗：
      (1)50g葡萄糖負荷試驗(50g glucose challenge test，GCT)的時間：所有非糖尿病的孕婦，應在妊娠24~28周，常規做50g GCT篩查。具有下述GDM高危因素的孕婦，首次孕期檢查時，即應進行50g GCT，血糖正常者，妊娠24周后重復50g GCT。GDM的高 危因素如下：肥胖、糖尿病家族史、多囊卵巢綜合征患者 ，早孕期空腹尿糖 陽性 、巨大兒分 娩史、GDM史 、無明顯原因的多次自然流產史、胎兒畸形史、死胎史以及足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史等。
      (2)方法 ：隨機口服50g葡萄糖(溶于200ml水 中，5min內服完)，1 h后抽取靜脈血或微量末梢血 ，檢查血糖。血糖≥7．8 mmol／L(140 mg／dl)為50g GCT異常 ，應進一步行75g或100 g葡萄糖耐量試驗(oral glu― cose tolerance test，OGTT)；50g GCT 1 h血 糖 ≥ 11．1mmol／L(200 mg／dl)的孕 婦 ，應首先檢查FPG，FPG≥5．8 mmol／L(105 mg／dl)，不必再做OGTT，FPG正常者，應盡早行GTT檢查。 
      2．OGTT：OGTT前 3 d正常飲食，每日碳水化合物量在150~200 g以上 ，禁食 8～14 h后查FBG，然后將75 g或100 g葡萄糖溶于200～300 ml水中，5 min服完 ，服后1、2、3 h分別 抽取靜脈血，檢測血漿葡萄糖值?？崭?、服葡萄糖后1、2、3 h，4項血糖值分別為5．8、10．6、9．2、8．1 mmol／L (105、190、165、145 mg／dl)。OGTT的診斷標準也可以參考美國糖尿病學會 (American Diabetes Association，ADA)，空腹 、服葡萄糖后1、2、3 h 4項血糖值 分別為 5．3、10．0、8．6、7．8 mmol／L(95、180、155、140 mg／dl)。 
      3．GDM 的診斷 ：符合下列標準之一，即可診斷GDM。 
      (1) 兩次或兩次以上FBG≥ 5．8 mmol／L(105 mg／dl)；
      (2) OGIT4項值中2項達到或超過上述標準；
      (3)50 g GCT 1 h血糖≥ 11．1mmol／L(200 mg／dl)，以及 FPG≥5．8 mmol／L (105 rag／dl)。
      4．GDM 的分級 ：Al級 ：FBG< 5．8 mmol／L(105 mg／dl)，經飲食控制 ，餐后2 h血糖<6．7 mmol／L(120 mg／dl)。 
      A2級 ：FBG>~ 5．8 mmol／L(105 rag／dl)或者經飲食控制，餐后2 h血糖≥ 6．7 mmol／L(120 mg／dl)，需加用 胰島素。 
      三、妊娠期糖耐量受損 
      妊娠期糖耐量受損 (gestational impaired glucose toler― ance，GIGT)：0GTT 4項值中任何一項異常 即可 診斷 ，如果為 FPG異 常應 重復 FPG檢查 。 
      治 療 
      一、糖尿病患者計劃妊娠前的咨詢 
      糖尿病患者妊娠前進行全面體格檢查 ，包括血壓、心電圖，眼底，腎功能，以及糖化血紅蛋白(HbAIc)確定糖尿病的分級，決定能否妊娠。糖尿病患者已并發嚴重心血管病變、腎功能減退或眼底 有增生性視網膜病變者應避孕，若已妊娠，應盡早終止。糖尿病腎病者，如果 24 h尿蛋白定量<1 g，腎功能正常者；或者增生性視網膜病變已接受治療者，可以妊娠。準備妊娠的糖尿病患者，妊娠前應將血糖調整到正常水平。HbAIC降至6．5 以下。在孕前使用口服降糖藥者，最好在孕前改用胰 島素控制血糖達到或接近正常后再妊娠 。 
      二 、妊娠期治療原則   
      門診確診為GDM者，指導患者控制飲食并收入院。GIGT者 ，可在門診進行飲食控制，并監測FPG 及餐后 2 h血糖 ，血糖仍異常者，收入院。 
      1．飲食控制：
      (1)妊娠期間的飲食控制標準：既能滿足孕婦及胎兒能量的需要，又能嚴格限制碳水化合物的攝 入，維持血糖在正常范圍，而且不發生饑餓性酮癥。 
      (2)孕期每日總熱量 ：7531～9205 kJ，其中碳水化合物占45% ～55%，蛋白質 2O%  ～25%，脂肪 25%  ～3O % 。應實行少量 、多餐制 ，每 日分 5～6餐 。飲食控制 3～5 d后測 定 24 h血糖(血糖輪廓試驗)：包括 0點 、三餐前半小時及三餐后2 h血糖水平和相應尿酮體。嚴格飲食控制后出現尿酮體陽性，應重新調整飲食。
      2．胰島素治療 ：根據血糖輪廓試驗結果，結合孕婦個體胰島素的敏感性 ，合理應用胰島素。孕期血糖理想水平控制標準見表1。



      凡血糖高于上限時，應用胰島素或增加胰島素用量。胰島素調整后，復查血糖。血糖調整到正常后，每周監測血糖變化，血糖異常者，重新調整胰島素用量。 
      3．酮癥的治療：尿酮體陽性時，應立即檢查血糖，若血糖過低 ，考慮饑餓性酮癥，及時增加食 物攝入，必要時靜脈點滴葡萄糖。因血糖高、胰島素不足所并發的高血糖酮癥，治療原則如下：小劑量胰島素持續靜脈滴注，如果血糖>13．9mmol／L(250 ml／dl)，應將普通胰島素加入生理鹽水，以每小時 4～6 U 的速度持續靜脈滴注，每 1～2 h檢查一次血糖及酮體；血糖低于13．9 mmol／L (250 mg／dl)時 ，應用 5% 的葡萄糖或糖鹽，加入胰島素(按 2～3 g葡萄糖加入1 U胰島素)持續靜點，直至酮體陰性。然后繼續應用皮下注射胰島素，調整血糖。補充液體和靜脈滴注胰島素治療后，應注意監測血鉀、及時補充鉀。嚴重的酮癥患者，應檢查血氣，了解有無酮癥酸中毒。 
      4．孕期實驗室檢查及監測 ：動態監測糖尿病孕婦血糖， 建議采用末稍微量血糖測定、血糖控制不理想時查尿酮體。孕期監測尿糖意義不大，因孕婦腎糖閾下降，尿糖不能準確反映孕婦血糖水平。    
      (1)HbA IC：糖尿病合并妊娠者，每 l～2個月測定1次 ；GDM 確診后檢查，之后根據孕期血糖控制情況，決定是否復查。
      (2)肝腎功能：糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應在妊娠早、中、晚 3個階段進行腎功能、眼底檢查和血脂測定。GDM 者在確診時查血脂，血脂異常者定期復查。GDM A2級者，孕期應檢查眼底。
      (3)NST：糖尿病合并妊娠者以及GDM A2級，孕32周起，每周 1次 NST，孕 36周后每周2次 NST。GDM A1級或GIGT，孕36周開始做NST，NST異常者進行超聲檢查 ，了解羊水指數。
      (4)B超檢查 ：妊娠 2O～22周常規B超檢查，除外胎兒畸形。妊娠 28 周后應每 4～6周復查 1次B超，監測胎兒發育、羊水量以及胎兒臍動脈血流等。
      (5)胎兒超聲心動檢查 ：孕前糖尿病患者于孕26周至28周進行胎兒超聲心動檢查為合適孕周。
主要了解胎兒心臟情況并除外先天性心臟病。
      (6)羊膜腔穿刺 ：GDM 確診晚，或血糖控制不滿意，以及其他原因需提前終止妊娠者應在計劃終止妊娠前 48 h，行羊膜腔穿刺術，了解胎兒肺成熟情況，同時羊膜腔內注射地塞米松10 mg，以
促進胎兒肺成熟。 
      5．分娩時機及方式：
      (1)分娩時機：①無妊娠并發癥的GDM A1級以及GIGT，胎兒監測無異常的情況下，可孕39周左右收入院，在嚴密監測下，等到預產期終止妊娠。② 應用胰島素治療的孕前糖尿病以及 GDM A2級者，如果血糖控制良好，可孕 37~38周收入院，妊娠 38周后檢查宮頸成熟度，孕 38～39周終止妊娠 ；③有死胎 、死產史 ；或并發子癇前期、羊水過多、胎盤功能不全者確定胎兒肺成熟后及時終止妊娠；④糖尿病伴微血管病變者，孕36周后入院，促胎兒肺成熟后 及時終止妊娠。
      (2)分娩方式 ：糖尿病本身不是剖宮產的指征，決定陰道分娩者，應制定產程中分娩計劃，產程 中密切監測孕婦血糖 、宮縮 、胎心變化，避免產程過長。
      (3)選擇性剖宮產手術指征：糖尿病伴微血管病變、合并重度子癇前期或胎兒生長受限(FGR)、胎 兒窘迫、胎位異常、剖宮產史、既往死胎、死產史。孕期血糖控制不好，胎兒偏大者尤其胎兒腹圍偏大，應放寬剖官產指征。 
      6．產程中及產后胰島素的應用：擇期剖宮產或臨產后，應停用所有皮下注射的胰島素，密切監測產程中血糖，每 2 h測定血糖 ，維持血糖在 4．4～6．7 mmoL／L(8O～120 mg／dl)。 
      血糖升高時檢查尿酮體的變化，根據血糖水平決定靜脈點滴胰島素的用量。見表 2。
 

      產后胰島素應用：GDM A2級者，產后復查 FPG，FPG ≥7．0 mmol／L(126 mg／dll)，檢查餐后血糖，根據血糖水平決定胰島素用量。孕前糖尿病產后胰島素用量減少 1／2～ 2／3，并結合產后血糖水平調整胰島素的用量。GDM A2級或孕前糖尿病患者產后輸液可按每 3～4 g葡萄糖加入 1 U 胰島素比例，輸液過程中，動態監測血糖水平。產后應用抗生素預防感染。應鼓勵糖尿病息者產后母乳喂養。 
      7．新生兒的處理：新生兒生后易出現低血糖，出生后30 min內進行末稍血糖測定；新生兒均按高危兒處理，注意保暖和吸氧等；提早喂糖水、喂奶，動態監測血糖變化以便及時發現低血糖，必要時10%的葡萄糖緩慢靜點；常規檢查血紅蛋白、紅細胞壓積、血鉀、血鈣及鎂、膽紅素；密切注意新生兒呼吸窘迫綜合征 的發生 。 
      三 、GDM 的產后隨訪 
      所有GDM 孕婦產后應檢查空腹血糖，空腹血糖正常者產后 6～12周進行口服 75 g OGTT(空腹 以及服糖后 2 h血糖)，根據血糖水平確診為糖尿病合并妊娠 ，葡萄糖耐量受損(IGT)合并妊娠或GDM。