糖尿病與妊娠：妊娠糖尿病        糖尿病合并妊娠

　　
分類

　　南京軍區總醫院內分泌科王堅
孕前糖尿病患者的妊娠:1型與2型糖尿病者妊娠
妊娠期糖尿病(GDM)
妊娠期糖耐量減退(GIGT ):是以后轉為GDM(約1/3GIGT)高危因素
妊娠期糖尿病

　　空腹及餐后血糖均高于正常妊娠,且胰島素抵抗增加和對胰島素敏感性下降

　　血脂類及氨基酸濃度高于正常孕婦，尤其是甘油三脂量

　　1型糖尿病合并妊娠

　　
胰島素不足或缺乏致空腹及餐后高血糖、高胰島素、高脂血癥

　　胰島素治療期間,較非孕1型糖尿病者發生低血糖比率增高,這與1型糖尿病孕婦的對抗及調節低血糖反應能力進一步受損有關
 
正常妊娠代謝變化有致糖尿病發生傾向

　　糖尿病合并妊娠致各類物質代謝紊亂進一步加劇，導致對母兒不良影響

　　控制代謝狀態正常化可降低母兒并發癥

　　
妊娠期胰島素抵抗增強機理研究
隨孕期增加，孕婦血中各激素：皮質醇、孕酮、胎盤泌乳素（或絨毛泌乳素，HPL或HCS）、垂體泌乳素（PRL）及雌激素量漸增，并與抗胰島素力漸增相平行；這些激素量增加，使靶細胞對胰島素的敏感性降低
給非孕婦上述激素，可誘發類似胰島素作用受損引起的代謝變化
脂肪和骨胳肌組織處于上述激素環境中，由胰島素介導的葡萄糖攝取率明顯降低；在多種激素結合的環境中，該攝取率降低更為明顯

　　妊娠期胰島素抵抗增強機理研究
胎兒與胎盤娩出后，上述激素不再分泌，對抗胰島素現象即迅速消除，導致母兒并發癥
糖尿病孕婦病情未控制良好時受孕，可致糖尿病性腎病、視網膜病、心肌梗塞、腦血栓、高血壓、羊水過多與尿路感染

　　糖尿病孕婦預后與糖尿病病情有關，隨糖尿病分級進展，預后更差，尤其是并發腎、心血管等血管并發癥時

　　
妊娠對糖尿病腎病影響
妊娠可加速本病惡化：腎小球濾過率增加；蛋白攝量增多；加速高血壓并發癥發生并加重
糖尿病性腎病本身就是呈進行性進展疾病，即使未孕，腎功能也會逐漸惡化
盡管糖尿病代謝控制良好可減緩腎病進展，多數 意見仍不支持患本病婦女妊娠

　　
糖尿病視網膜病
1型糖尿病孕婦近1/3并發隱匿或增生型視網膜病；孕初診斷非進展性視網膜病中，約4%進展為增生型
妊娠加速本病進展的危險因素:孕期的高血凝狀態;并發先兆子癇致全身小動脈痙攣與周圍血管阻力增加;糖尿病性微血管病變加重;胎盤分泌各種抗胰島素激素和腎素、血管緊張素分泌量增加
 

　　 處        理
出現增生型視網膜病孕婦可致母兒產生不良結局，不能受孕或孕后應終止妊娠
計劃盡早妊娠可減少本并發癥發生率；隱匿性病變不是妊娠禁忌癥
孕前作仔細眼科檢查，必要時作熒光素血管造影，但孕期禁忌
增生型病變孕前已作光凝術者，孕期受累者視力喪失率可降低50%，孕后無進展，可妊娠或繼續妊娠

　　圍產兒并發癥
多見于孕前糖尿病孕婦；除先天畸形兒外，圍產兒發生率也多見于GDM與GIGT
圍產兒預后與孕前至孕期的代謝控制程度有關；更與并發血管病變相關，如已發生則預后更差
糖尿病治療與產前監護技術進展，近代孕婦與圍產兒死亡率（除先畸兒）已接近正常孕婦；但圍產兒發病率仍較常見
  圍產兒并發癥
先天性畸形兒
巨大兒
死胎
新生兒低血糖、低鈣、鎂血癥、高膽紅素血癥與紅細胞增多癥、肺透明膜變發生率增加
小樣兒，新生兒肥大性心臟病、自然流產與早產和日后肥胖癥、糖尿病及智力行為發育受損發生率也增加

　　妊娠期糖尿病（GDM ）
孕后初次發生或診斷不同程度碳水化合物耐受差的一類暫時性糖尿病
只有在胰島ß細胞嚴重受損并呈嚴重胰島素抵抗下，才致少數孕婦發生GDM
多數GDM者病情可逆，產后可迅速消失，碳水化合物代謝能力復達孕前狀態
孕前已存在，孕后才暴露的糖耐量減退不應列入GDM，但實際鑒別極為困難
產后一年未能復達正常者，應重新分類
   GDM高危因素
糖尿病家族史，尤其是一級親屬，以母親為主
妊娠年齡30歲
肥胖：實際體重在標準體重120％以上或BMI≥27kg/m2
有原因不明的反復流產、死胎、死產史
本次妊娠羊水過多與胎兒偏大
有多飲、多尿、多食癥狀
皮膚感染及霉菌性陰道炎且反復發作
空腹晨尿尿糖陽性者，尤其是在孕24~28周檢出者

　　GDM篩選
多數主張普篩
篩選期選擇：孕24~28周初篩，孕32~34周復篩
評判標準：空腹口服葡萄糖50克后1小時，血糖值<7.2(130mg/dl)可排除GDM；7.2mmol/L，則需做75g或100g葡萄糖3小時OGTT；急癥者，可隨時進行
GDM診斷
GDM篩選措施(GCT)鑒別有無餐后高血糖能力較OGTT低。因為相對短周期的50g葡萄糖負荷難以反映出受激惹后的胰島功能變化
75g與100g葡萄糖3小時OGTT正確診斷GDM率相似，都可作為診斷依據
作OGTT前應過夜禁食8-14小時，此前3天不限制飲食和運動，測試期間靜坐、不吸煙，可喝水
GDM的OGTT診斷標準
妊娠期糖尿病的治療
治療目的是保證母體健康和胎兒發育正常
血糖應維持在正常水平，空腹血糖
    ≤5.8mmol/L
    餐后2小時血糖≤6.7mmol/L, HbA1c<6%;
   各地區應制定自己的OGTT正常水平
治療過程中，應避免低血糖與酮癥的發生
營養治療(一)
為供給孕婦及胎兒充足的營養，要合理
 控制總熱量。
妊娠全過程分為三個時期，妊1期是1～3
 月，妊2期是4～6個月，妊3期是7～9個月
妊1期的熱量攝取與孕前相同。妊2期開始，
 按其孕前理想體重給予38Kcal/kg/日的熱量
即使肥胖婦女發生妊娠糖尿病，也不考慮
 在妊娠期降體重。妊娠期的體重增加不宜
 超過12kg。
營養治療(二)
碳水化合物攝取量每日200～300g，碳水化合物過少易發生酮癥。
在原有蛋白質攝取量基礎上，增加15～25g/日(其中優質蛋白質至少占1/3) 。
鼓勵孕婦多食用綠色新鮮蔬菜，以補充維生 素；及食用豬肝、豬血制品以補充鐵；并注 意食用含碘食物。
全天總熱量應分5～6次進餐，少量多餐有助 于穩定控制血糖，減少餐后高血糖及餐前低 血糖的機會

　　運動治療
適量運動，適用于GDM和2型糖尿病孕婦

　　強調運動安全性

　　注意個體化

　　胰島素治療
孕婦的血糖不能維持在正常范圍時，
 應予以胰島素治療
胰島素制劑宜選用基因重組人胰島素，
 短效人胰島素每日注射3～4次。必要
 時睡前增加一次中效胰島素以控制凌
 晨高血糖
口服降糖藥不可使用

　　GDM胰島素治療原則與非孕糖尿病區別
GDM者餐后高血糖遠較FPG多見，宜以中、短效劑聯合治療
孕30周前代謝尚不穩定，胰島素分泌量及對胰島素敏感度均下降，故胰島素需量增加，且頻測血糖校正劑量是必要的；孕30周后糖代謝趨于穩定，胰島素需量相對一致
產后3-7天停用中效胰島素制劑
分娩后，胰島素用量應偏小至不用
孕期不采用長效胰島素
血糖監測
由于妊娠期婦女的腎糖閾是降低的，即使
   在血糖正常的情況下，尿糖也會出現陽性，
 所以尿糖檢驗不能做為觀測指標，應檢測
 血糖了解病情，及時調整治療
血糖檢驗可以到醫院檢查，也可由病人使用血糖儀，自行檢查并記錄
監測餐后1小時血糖值較餐前更為優越
門診隨訪
妊娠糖尿病孕婦必須定期到產科門診檢查，
 包括檢查妊娠高血壓，妊3 期作B 超檢查
 胎兒大小，以確定是否需要準備剖腹產
妊娠糖尿病孕婦還必須每1～2 周到糖尿病
 門診檢查血糖，調整胰島素劑量，并給予膳食指導
產后觀察
絕大多數妊娠糖尿病在分娩后即可停用胰島素，僅個別病人尚需少量胰島素
產后6～8周作75g 葡萄糖耐量試驗以明確糖尿病診斷
約2 ％為2型糖尿病，8 ％為糖耐量低減，60～ 70％ 糖耐量正常
經過長期觀察將會發現更多的2 型糖尿病
北京協和醫院內分泌科曾對30例妊娠糖尿病隨訪20年，
 發現其中2 型糖尿病25例，OGTT正常3 例，失訪2例
產后適當控制飲食，避免肥胖是預防或推遲2型糖尿 病發生的基本措施。

　　
GDM產后 教育
明確維持合適體重和每年測一次OGTT重要性
出現高血糖即應就醫
維持孕晚期施行的飲食計劃，滿足哺乳所需
鼓勵母乳喂養
低劑量口服避孕藥對GDM史者避孕是安全有效的
慎用不利糖代謝藥物
糖尿病婦女計劃受孕前措施
全面評估有無血管并發癥
改口服降糖劑為胰島素治療
調整飲食控制
掌握自我監護、處理糖尿病的知識與操作
控制良好者終止避孕并測BBT以明確受孕期
計劃受孕前3個月停服避孕藥，以工具避孕代之
無特殊指征，早孕期避免超聲波檢查
生育能力與自然流產
代謝控制良好、無并發癥的糖尿病婦女生育力正常
血糖控制良好的糖尿病孕婦自然流產率與非糖尿病孕婦相似
早孕期HbA1c水平明顯升高時自然流產率顯著升高
糖尿病遺傳
1型糖尿病的父母，均有遺傳給子代的可能性，約2%~6%

　　2型糖尿病孕婦子代患糖尿病率不清，與種族，肥胖等相關

　　不禁止糖尿病婦女妊娠
先天性畸形兒
孕前與早孕期血糖控制良好可明顯降低先畸兒率；但不能絕對保證出生一個完全健康兒
血糖控制差者，如HbA1C于早孕期明顯增高，先畸兒率10~25%
疑及先畸兒，作血、羊水AFP和羊水AChE分析明確有否先天性開放性缺陷兒
B超和彩超可預檢骨、中樞神經系、心血管及腎等畸形；尚無診斷符合率100%措施

孕前至整個孕期，每一糖尿病育齡婦女參與咨詢、培訓與指導，是降低孕后母兒近遠期并發癥率的重要措施
多學科聯合指導、教育、宣傳與培訓的重要性
調動病員積極參與、配合孕前、后、臨產、分娩、產后和長期隨訪中各種治療計劃的重要性