飲食控制和運動對妊娠合并糖尿病的治療作用

發布時間：2015-12-27 來源：中華康網

近幾年調查在各國大城市妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM）或糖耐量異常的發生率已經達到3％－5％，已經成為威脅孕期健康的重要疾病。許多患者既怕血糖升高不敢吃食物，又怕孕期營養不夠而攝食過多，致使很多患者的生活質量下降，個人和家庭帶來巨大的精神壓力和經濟損失。營養支持治療（Medical Nutrition Treatment, MNT）是GDM最基礎的治療手段。合理的膳食安排能提供妊娠所需的能量和營養素且不易導致餐后高血糖。齊齊哈爾醫學院附屬第二醫院婦產科王曉娟

1．妊娠合并糖尿病的營養治療目的使母親的血糖控制在正常范圍，以減少胎兒畸形及圍產期胎兒的死亡率。其中ADA要求空腹血糖應低于5.8mmol/L,餐后2小時血糖應低于7.2mmol/L，糖化血紅蛋白低于6％，并且沒有發生低血糖或酮癥酸中毒。達到這樣的指標可以認為控制比較理想。為了監測治療效果，應在診斷確定后保持每周至少測一次空腹及餐后2小時血糖，到妊娠后期及產前，應頻繁監測血糖。GDM的治療應首選飲食配合運動治療，約有85％的孕婦通過生活方式調整后，血糖就可以達到理想范圍，但是如果治療1－2周后，空腹血糖仍高于5.6mmol/L，或餐后2小時血糖高于7mmol/L則應給予藥物治療。

對于所有的妊娠合并糖尿病患者來說，營養治療起到至關重要的作用，應當達到以下目標

1.1要維持孕產婦體重的合理增長。

1.2保證母體的營養需要、胎兒的生長發育。

1.3用一切手段使血糖保持平穩，不出現低血糖、高血糖以及酮癥。

1.4配合臨床治療防治各種糖尿病的并發癥，如腎病、胃腸病變等。

2. 妊娠合并糖尿病時各種營養素的需要量與供給

2.1能量攝入根據1990年美國國家科學院推薦，妊娠期能量攝入應基于妊娠婦女孕前體重和合適的體重增長率，以達到相對滿意的孕期體重增長。對于孕前理想體重的婦女，孕期能量需求在前3個月為125~158KJ（30~38Kcal）/Kg理想體重/d（約為0.92MJ (2200kcal) /d），4～9月可逐漸增加到150~158KJ(36~38kcal)/kg/d（約為1.04MJ(2500kcal)/d）。增加熱能的目的在于增加血容量和維持胎兒生長。Peterson等［6］建議理想體重的糖尿病孕婦的能量攝入為125KJ(30kcal)/kg/d，低體重孕婦（低于標準體重80%以下）為167KJ(40kcal)/kg/d，肥胖孕婦（超過標準體重的20%者）為100KJ(24kcal)/kg/d。Mukesh M等在2004年總結GDM的治療進展中將孕期體重增長按照孕婦的不同BMI水平提出不同建議，即在理想體重的孕婦（BMI19.8-26）可維持孕期體重增加11.5～16Kg，在前三個月增加1.5Kg，4～9個月每周增加不超過0.5Kg。低體重孕婦（BMI<19.8）者可增加12.4～18Kg，在前三個月增加2.2Kg，4～9個月每周增加在0.5Kg左右。而超重孕婦（BMI>26）體重增加7～11.5Kg，前三個月增加1Kg，4～9個月每周增加在0.3Kg以內。超出此范圍則容易發生GDM或血糖控制不佳。

雖然能量攝入不充足容易導致母體酮癥而對胎兒有潛在的不利影響，但是多項研究證實對患有糖尿病的肥胖婦女在妊娠期間中等程度地限制膳食攝入（105KJ(25kcal)/kg/d或7524～8360KJ(1800～2000kcal）有助于改善妊娠結局。當然，仍需避免能量過度限制<5016KJ（1200kcal/d），尤其是碳水化合物攝入不足可能導致酮癥的發生，最終造成母體內酸堿平衡紊亂，對母親和胎兒都會產生不利影響。經隨診研究孕婦限制飲食攝入不會增加營養不良機會并且減少剖宮產的發生。Subrata等在一項RCT試驗中了解飲食控制的GDM患者與健康孕婦比不會增加新生兒低血糖等的不良臨床結局。

2.2碳水化合物糖尿病營養治療中碳水化合物的含量從1921年的20%逐漸增至1986年的55％～60％。按照2007年美國糖尿病學會（ADA）的推薦，糖尿病患者每日40％－65％的能量來自碳水化合物，并且每日碳水化合物攝入不建議低于130g。英國糖尿病學會推薦55%的熱能來自于低血糖指數食物，以便最大程度降低餐后血糖。但是對于妊娠糖尿病患者碳水化合物攝入占總熱能的40％～50％的比例，可能對維持孕期血糖正常更為合適。

對于妊娠伴糖尿病的婦女，餐后血糖的控制水平是發生巨大兒的重要因素。至于有明顯胰島素抵抗的婦女需要將膳食中碳水化合物與單不飽和脂肪酸的比例進行適當調整，既能維持血糖控制，又能在保證攝入總能量充足的前提下保證胎兒的正常發育。

通常認為糖尿病患者應避免食用精制糖，因為這些單糖或雙糖組成的碳水化物容易導致高血糖，并由此降低對疾病的抵抗力。但是近年來研究證明，一些精制糖如生活中常見的蔗糖，并不像原來認為的迅速引起高血糖，而是認為其升高血糖的作用與普通淀粉無明顯差別。通常，進食后血糖升高的反應受三個食物因素的影響：①加工和食品原料的量（烹飪和未烹飪的）；②食物中膳食纖維含量和種類；③碳水化合物本身的性質，包括各種糖類的成熟度和可消化性。為了定量表達不同食物對人體血糖的不同影響，Jenkins等經過大量的實驗室研究，提出血糖指數的概念。然而，血糖指數和膳食中加入蔗糖對血糖的影響僅在非妊娠糖尿病患者得到驗證，它們在妊娠糖尿病的作用有待進一步確定。

2.3蛋白質美國國家科學院推薦妊娠糖尿病膳食中蛋白質的需求量是80g/d或大約1.0-1.2g/kg體重/d。或者飲食中蛋白質占總熱能的12％～20％。該比例必須滿足母體的孕期生理調節和胎盤及胎兒生長發育之所需。由于孕期蛋白質儲存和利用效率難以確定，且攝入量不足會導致潛在的營養不良危險。因此，充足的蛋白質以及優質蛋白質攝入對孕婦來講是非常必要的。但是C.zhang等前瞻性研究表明紅肉（豬肉、牛羊肉等）與半成品肉類的過量攝入可以增加GDM的發生危險，因此應注意適度減少紅肉的比例，增加白肉（魚肉、水產品、禽類）的比重（50%）。

2.4 脂肪為了保持正常的血糖水平，膳食中脂肪總量所占的能量百分比可達35%－40%。但在總脂肪攝入量中，動物油脂、肉類、棕櫚油、椰子油、全牛奶制品和普通的燒烤食品中的飽和脂肪所提供的能量應限制在脂肪供熱的1/3或更少。而主要含在橄欖油或花生油中的單不飽和脂肪所提供的能量應占脂肪所提供總量的1/3以上。其余能量可由部分堅果類和魚中富含的多不飽和脂肪酸提供。對于GDM患者給予更低比例的飽和脂肪酸與反式不飽和脂肪酸，適量增加魚油類多不飽和脂肪酸發現與普通孕婦相比得到更好的預后。

2.5 膳食纖維是一種不產生熱能的多糖。按理化性質分為可溶性纖維和非可溶性纖維。可溶性纖維如水果中的果膠、海帶、紫菜中的藻膠，某些豆類中的胍膠（guar）和魔芋塊莖中的魔芋粉等，非可溶性纖維如植物中的纖維素、半纖維組素和大質素，在谷、豆類種子的外皮，蔬菜的莖、葉和果實中均含有之。流行病學的調查提示膳食纖維，特別是可溶性纖維有控制餐后上升幅度，改善葡萄糖耐量和降低血膽固醇的作用。其作用機制可能與膳食纖維的吸收性以及減緩食物在胃腸道的消化吸收等因素有關。膳食纖維的供給量，據1994年臺灣行政衛生署編制的飲食手冊提示為每日20g-35g，美國則推薦每日50g或在低熱能飲食中按每4180KJ（1000kcal）飲食中25g供給。膳食纖維的供給方式以進食天然食物為佳，并與含高碳水化物的食物同時食用。可在飲食中多選些富含膳食纖維的燕麥片、苦蕎麥面等粗雜糧、海帶、魔芋粉和新鮮蔬菜等。若欲補充果膠、胍膠制品需注意其粘滯度（Viscosity）。

盡管1903年就有學者在糖尿病飲食中的燕麥面包中發現應用膳食纖維可有效的控制高血糖的發生，但直到1976年才在臨床研究中證實膳食纖維對餐后血糖和血清胰島素的影響。Ney等人報道高復合碳水化物、高膳食纖維、低脂肪膳食能夠降低妊娠糖尿病患者胰島素需要量和較好地控制糖尿病的血糖水平。Cuilin Zhang等分析美國護士研究的結果發現低膳食纖維、高血糖負荷的膳食習慣與GDM發生顯著性相關，每增加10g/d的膳食纖維可降低26%GDM發生危險，尤其與可溶性的燕麥及水果纖維有關。推薦每日攝入25-35g膳食纖維。近期多項研究表明，與妊娠糖尿病發生相關的最主要的因素包括年齡、孕前體重、糖尿病家族史以及種族問題等通過糖尿病與營養知識的咨詢、配合自我血糖監測以及必要的胰島素治療都能夠有效改善GDM的結局。

2.6 維生素及礦物質妊娠時對鐵、葉酸、維生素D的需要量增加了一倍，鈣、磷、硫胺素、維生素B6的需要量增加了33～50%，蛋白質、鋅、核黃素的需要量增加了20～25%，維生素A，B12，C和能量、硒、鉀、生物素、煙酸的需要量增加了18%左右。因此建議在妊娠期有計劃地增加富含維生素B6、鈣、鉀、鐵、鋅、銅的食物（如瘦肉、家禽、魚、蝦和奶制品、新鮮水果和蔬菜等）。

3．計劃合理的餐次

一般說來，妊娠糖尿病患者和糖尿病妊娠患者的營養需求是相似的，但在餐次安排方面卻存在一定差別。對于需要依靠注射胰島素才能獲得滿意血糖控制的患者，要求其碳水化合物的攝入量與胰島素（內源性或外源性）劑量保持一致。與此同時，應根據糖尿病患者的生活方式、活動、社會習慣來調整個人的餐次安排。

對于每一餐的能量分布在妊娠期糖尿病和糖尿病妊娠之間是相似的。但是對于妊娠糖尿病患者加餐的次數方面卻存在一定爭論。有建議對于肥胖的妊娠糖尿病患者三餐外僅在晚上睡前加1次餐。而另外一些學者則建議每餐都少吃，但是每餐之間都有加餐。但是總的原則仍是以分餐為主。早餐的總能量攝入限制在總熱能的10％～15％可有助于維持滿意的血糖水平和減少早餐前胰島素的劑量，尤其是妊娠糖尿病患者更為明顯。上午加餐有助于預防午餐前的過度饑餓感，尤其適用于早餐能量僅為總能量10%的人群。

此外，每餐的能量構成對于保持妊娠糖尿病患者餐后血糖水平也是重要的。Jovanovic等證明對于維持血糖水平來說早、中、晚三餐的碳水化物的含量應控制在33%、45%、40%。包括加餐，全天碳水化物所提供的能量可占總熱能的45～60%（如表1）。

表1 不同餐次的能量分布（供參考）

餐次

能量(%)

早餐

加餐點心

午餐

加餐

晚餐

加餐

10-15

5-10

20-30

5-10

20-30

5-10

對于孕前較瘦（實際體重小于理想體重的90%）的妊娠糖尿病患者的餐次安排同糖尿病妊娠患者的相同，即三次正餐三次加餐。只有當出現早期妊娠嘔吐和惡心及7～9個月時出現胃腸功能障礙時可考慮增加正餐及加餐的次數。

總之，膳食計劃必須實現個體化，要根據文化背景、生活方式、經濟條件和教育程度進行合理的膳食安排和相應營養教育。

4．血糖指數／血糖負荷對GDM血糖控制的影響

1981年加拿大Jenkins提出血糖生成指數（glycemic index,GI）的概念能夠初步解釋食品交換份無法解釋的問題，是衡量食物引起餐后血糖反應的一項有效生理學指數。定義為含50克碳水化合物試驗食物的血糖應答曲線下面積，與等量碳水化合物標準參考物（葡萄糖或白面包）的血糖應答之比。一般認為葡萄糖的GI為100，如果比葡萄糖快和高，就是GI>100，如麥芽糖105；如果低于葡萄糖則<100，如面條GI為46。即低GI食物引起血糖變化小，相反高GI食物則引起血糖變化大。按照多種食物GI值劃分，GI>70為高GI食物，GI55~70為中GI食物，GI<55為低GI食物。根據GI高低可以幫助妊娠糖尿病患者選擇食物，尤其是容易引起血糖升高的高碳水化合物食品。

但是GI有3個方面的缺陷使它對單位重量膳食的血糖效應反應受到限制：（1）GI的測定建立在同等量碳水化物基礎上，如果比較不同食物就必須建立在同等量的碳水化物基礎上。（2）GI只是相對值，不能對不同重量的食物血糖反應作定量反映，也無法反映膳食總能量的控制及平衡膳食的搭配。（3）混食效應對血糖指數的影響很大，脂肪、蛋白質等食物成分的混入往往導致血糖指數下降。為此提出了血糖負荷（glycemic Load,GL）的概念，即用食物的GI乘以攝入食物的實際碳水化合物的量，且碳水化合物要減去膳食纖維的量。GL表示單位食物中可利用碳水化物的數量與GI的乘積，將攝入碳水化物的數量與質量相結合，能夠對實際提供的食物或總體模式的血糖效應進行定量測定，因此更加符合人們的理解，也更加便于飲食治療計劃的實施。對于GL的判斷GL>20為高，GL11~19為中，GL<10為低。總的來說，影響食物血糖應答的常見因素與淀粉的糊化程度有關，糊化程度越低消化率就越低。與食物的物理形式有關，完整的細胞壁作為物理屏障，降低消化酶進入淀粉內部的機會。與直鏈淀粉的比例有關，直鏈淀粉含量越高消化率就越低；與膳食纖維含量有關，可溶的粘性纖維能夠降低淀粉和消化酶的相互作用。因此，推薦GDM患者在控制每日總熱能的前提下，參考GI／GL數據進行食物的選擇。

5．營養治療過程中與胰島素密切配合

應用胰島素治療的糖尿病孕婦仍要堅持飲食控制，不能放松。應用何種類型、何種劑量的胰島素，以及一天注射幾次胰島素都要根據血糖水平來確定，并且必須在飲食量基本固定的基礎上才能進行調整。進餐時間和注射胰島素的次數都應密切配合。胰島素按作用峰值和起效時間的長短分為短效、中效、長效和混合劑型，其中短效胰島素注射后15分鐘就可以起效，中效或長效會在注射后幾個小時達到作用高峰并將維持作用十幾個小時。因此進餐的時間應同胰島素作用的時間相配合。如果使用短效胰島素，應在注射后15分鐘進餐。使用中效或混合胰島素，應在注射后30分鐘進餐或根據個人情況由醫生制定。近年來胰島素類似物在GDM治療中的應用也對進食時間提出新的要求，對于諾和銳等超短效胰島素來說，注射后立即進餐可以避免忘記進餐和減少低血糖發生的機會。

應用胰島素治療的患者最重要的是通過加餐防止低血糖的發生。例如上午9～10點加餐可防止午飯前發生低血糖；使用中效胰島素的患者可在下午3～4點加餐；如果夜間或晚餐后經常出現低血糖，可在晚睡前半小時適當加餐。如果已經注射了胰島素，但進餐延遲或者忘記吃飯應先吃一些高碳水化合物主食，以防止出現低血糖。需要注意的是胰島素是一種促進營養物質合成的激素，如果不適量調整飲食可能會導致肥胖發生或發生胰島素抵抗，因此仍應按照妊娠糖尿病飲食控制的方法來選擇食物。

6.應用食品交換份法配合GI/GL理論設計GDM患者的飲食方案

正確地設計GDM的一日三餐，需要掌握科學的配餐知識，才能做到既使其享受生活的快樂又帶來母子平安。應用食品交換份法，將大大豐富日常生活，并使食譜的設計趨于簡單化。在正確安排熱能分配和營養素比例的前提下，配合血糖指數或血糖負荷更能幫助患者合理選擇食物。應根據患者的飲食習慣、經濟條件、季節、市場供應情況等選擇食物，協助調劑一日三餐。在不超出或保證控制全天總熱量，保證充足營養的前提下，可以和正常孕婦一樣選食，使膳食豐富多彩。

所謂食品交換份是將食物按照來源、性質分成幾大類。同類食物在一定重量內，所含的蛋白質、脂肪、碳水化合物和熱量相似。不同類食物間所提供的熱量也是相等的。食品交換份是糖尿病營養治療中常用的、最經典也是最方便的膳食安排方法。其使用特點如下：

（1）易于達到膳食營養平衡。只要每日膳食包括四大類食品，即可構成平衡膳食。

（2）便于了解和控制總熱能。四大類食品中每份所含熱能均約為376KJ（90kcal），便于快速估算每日攝取多少熱能。

（3）容易做到食品多樣化。同類食品可以任意選擇，避免選食單調，使患者感到進餐是一種享受，而非一種負擔。

（4）利于靈活掌握。患者掌握了糖尿病營養治療的知識，即可根據病情，在原則范圍內靈活運用。

6.1 妊娠糖尿病的飲食設計步驟

舉例：GDM孕婦，29歲，孕32周，身高165厘米，現體重85千克，孕前體重60千克。職業，銀行會計。采用單純飲食治療，未出現明顯并發癥。

制定食譜步驟：

第一步：計算標準體重：165－105=60（千克），實際體重85千克，較孕前體重增加25千克，屬于體重增加過多者，職業屬輕體力勞動。

第二步：計算每日所需總熱量：按照GDM要求的熱量供給標準，每日應攝入熱能標準為125.4～146.3千焦/千克體重（30～35千卡/千克體重）。則全天所需總熱量：

60×30～35 ＝ 7524～8778千焦（1800～2100千卡）

第三步：計算食品交換份份數：1800～2100÷90 ＝ 20～23份

第四步：參考下表分配食物，把各類食物份數合理地分配于各餐，根據自己習慣和嗜好選擇并交換食物（僅供參考）

不同熱量糖尿病飲食內容舉例（供參考）

熱量

(千卡)

交換

單位

谷薯類

重量單位

菜果類

重量單位

肉蛋豆類

重量單位

漿乳類

牛奶單位

油脂類

重量單位

1600

250g 10

500g 1

150g 3

250g 1.5

2湯匙 2

1800

300g 12

500g 1

150g 3

250g 1.5

2湯匙 2

2000

300g 12

500g 1

150g 3

500g 3

3湯匙 3

2200

300g 12

1000g 2

200g 4

500g 3

3湯匙 3

第五步：將食物安排至各餐次中，制定平衡膳食。

6.2 食品交換份使用的注意事項

（1）同類食品可以互換。50克大米可以和50克面粉互換；25克餅干可以和25克燕麥片互換；

50克瘦肉也可以和100克豆腐互換。

(2)不同類食品當營養素結構相似時，也可以互換。25克燕麥片可以和200克橘子互換，他們所含熱量、碳水化合物基本相近；25克饅頭與500克西瓜（帶皮）也是等值的。

(3) 在不增加全天總熱量的條件下，吃500克西瓜和25克饅頭是一樣的。只要血糖控制穩定，GDM患者每天吃一個水果減少25克主食也是可以的。只要不增加總熱量、總脂肪量，GDM患者可以選擇多種食品，也可以選擇過去不敢選擇的水果，土豆，粉絲。但應記住，一天內凡是吃進的食物都要計算在總熱量之內。比如零食吃了一些花生米，嗑了一把瓜子都要計算熱量在內。

(4) 關于加餐的目的是使病情由不穩定過渡到穩定，同時減少胰腺負擔。尤其晚睡前加餐可有效預防夜間低血糖的發生。因此主張GDM 患者定時夜間加餐，而不要等感到饑餓時再加。

(5) 在交換同類食物時，尤其是主食類食物應考慮GI/GL因素，盡可能選擇低GI/GL食物。

(6) 注意個體化原則，確保飲食治療方案符合個人生活習慣，以便于長期執行。

7.運動鍛煉 ADA推薦糖尿病患者進行積極的體育鍛煉，主要是有氧性運動（快步走、游泳、跳舞等），有助于降低血糖并改善胰島素抵抗狀態。在GDM患者，由于妊娠的特殊狀態，不提倡進行過多劇烈的活動，但是要求每周3-5次，每次30分鐘的運動鍛煉有助于改善餐后血糖。然而目前還未見研究顯示能夠改善新生兒的預后。有研究顯示有氧運動能夠改善GDM者的血糖水平，同時阻力運動也可以達到類似效果[2,22,23]。

附表：表2 中國食品交換份的四大類（八小類）內容和營養價值

組別

類別

每份重量

（克）

熱量

（千卡）

蛋白質

（克）

脂肪

（克）

碳水化物(克)