妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病（pre-gestational diabetes mellitus，PGDM）和妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）[1]，PGDM可能在孕前已確診或在妊娠期首次被診斷。隨著糖尿病發病率日益升高，以及GDM篩查診斷受到廣泛重視，妊娠合并糖尿病患者不斷增多。中華醫學會婦產科學分會產科學組與中華醫學會圍產醫學分會妊娠合并糖尿病協作組曾于2007年制訂了我國《妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南（草案）》[簡稱指南（草案）][2]，在指導臨床處理中發揮了重要作用。惠州市第三人民醫院內分泌科李桂平

　　中華醫學會婦產科學分會產科學組與中華醫學會圍產醫學分會妊娠合并糖尿病協作組現對指南（草案）進行了修改，制訂了《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》（簡稱本指南），主要參考了我國現行的GDM診斷標準[3]、國際妊娠合并糖尿病研究組（International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSG）[4]、國際糖尿病聯盟（International Diabetes Federation，IDF）[5]以及英國[6]、澳大利亞[7]和加拿大[8]制訂的妊娠合并糖尿病指南，并參照國內、外臨床研究的大量循證醫學證據。本指南推薦的證據分級見表1。

診斷

一、PGDM

1.妊娠前已確診為糖尿病的患者。

2.妊娠前未進行過血糖檢查的孕婦，尤其存在糖尿病高危因素者，首次產前檢查時需明確是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高達到以下任何一項標準應診斷為PGDM[3,13,16]。

二、GDM

1.推薦醫療機構對所有尚未被診斷為PGDM或GDM的孕婦，在妊娠24~28周以及28周后首次就診時行OGTT。

2.孕婦具有GDM高危因素或者醫療資源缺乏地區，建議妊娠24~28周首先檢查FPG[3,17]。FPG≥5.1 mmol/L，可以直接診斷GDM，不必行OGTT；FPG<4.4 mmol/L（80 mg/dl），發生GDM可能性極小，可以暫時不行OGTT。FPG≥4.4 mmol/L且<5.1 mmol/L時，應盡早行OGTT。

3.孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT結果正常，必要時可在妊娠晚期重復OGTT。

4.妊娠早、中期隨孕周增加FPG水平逐漸下降，尤以妊娠早期下降明顯。因而，妊娠早期FPG水平不能作為GDM的診斷依據[18]。

5.未定期檢查者，如果首次就診時間在妊娠28周以后，建議首次就診時或就診后盡早行OGTT或FPG檢查。

妊娠期監測

一、孕婦血糖監測

1.血糖監測方法

2.妊娠期血糖控制目標

3. HbA1c水平的測定

4.尿酮體監測

5.尿糖的監測

二、孕婦并發癥的監測

1.妊娠期高血壓疾病的監測

2.羊水過多及其并發癥的監測

3. DKA癥狀的監測

4.感染的監測

5.甲狀腺功能監測

6.其他并發癥的監測

三、胎兒監測

1.胎兒發育的監測

2.胎兒生長速度的監測

3.胎兒宮內發育狀況的評價

4.促胎兒肺成熟

咨詢與治療

一、妊娠前

（一）一般建議

（二）糖尿病并發癥的評價

1. DR

2. DN

3. 糖尿病的其他并發癥

（三）妊娠前藥物的合理應用

1. 糖尿病合并慢性高血壓的孕婦，妊娠期血壓控制目標為收縮壓110~129 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓65~79 mmHg。

2. 糖尿病患者妊娠前和妊娠早期應補充含葉酸的多種維生素。

3. 應用二甲雙胍的T2DM患者，需考慮藥物的可能益處或不良反應。如果患者愿意，可在醫師指導下繼續應用。

（四）妊娠前血糖控制

二、妊娠期

（一）醫學營養治療

（二）營養攝入量推薦

1.每日攝入總能量

2.碳水化合物

3.蛋白質

4.脂肪

5.膳食纖維

6.維生素及礦物質

7.非營養性甜味劑的使用

（三）餐次的合理安排

（四）GDM的運動療法

1.運動治療的作用

2.運動治療的方法

3.運動的時間

4.運動的頻率

5.運動治療的注意事項

（五）胰島素治療

1.常用的胰島素制劑及其特點

2.胰島素應用時機

3.胰島素治療方案

4.妊娠期胰島素應用的注意事項

（六）口服降糖藥在GDM孕婦中的應用

1.格列本脲

2.二甲雙胍

三、分娩時機及方式

（一）分娩時機[37-39]

1.無需胰島素治療而血糖控制達標的GDM孕婦，如無母兒并發癥，在嚴密監測下可待預產期，到預產期仍未臨產者，可引產終止妊娠。

2. PGDM及胰島素治療的GDM孕婦，如血糖控制良好且無母兒并發癥，在嚴密監測下，妊娠39周后可終止妊娠；血糖控制不滿意或出現母兒并發癥，應及時收入院觀察，根據病情決定終止妊娠時機。

3.糖尿病伴發微血管病變或既往有不良產史者，需嚴密監護，終止妊娠時機應個體化。

（二）分娩方式

特殊情況下的處理

一、分娩期及圍手術期胰島素的使用原則

1.使用原則

2.產程中或手術前的檢查

3.胰島素使用方法

二、妊娠合并DKA的處理

1.妊娠合并DKA的臨床表現及診斷

2.發病誘因

3.治療原則

4.治療具體步驟及注意事項

三、產后處理

1.產后胰島素的應用

2.產后復查

3.鼓勵母乳喂養

4.新生兒處理

GDM孕婦的產后隨訪