膽囊結石合并膽總管結石癥是臨床常見疾病，傳統的治療方式開腹膽囊切除膽總管切開取石，手術創傷大，術后恢復慢。隨著腹腔鏡技術的不斷發展，微創外科的理念逐漸被醫生和患者廣泛接受。如何用最低限度的創傷而達到良好的療效，一直是外科醫生努力探索的目標。通過總結2006年5月-2009年5月醫科大學附屬醫院普外科共186例膽囊結石合并膽總管結石不同治療方法療效的比較，以評價腹腔鏡聯合膽道鏡術式治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床價值，可以提高治愈率。

　　1 臨床資料和方法

　　1．1 一般資料 本組186例中男102例，女84例，男女之比為1.2-1，年齡23-82歲，平均52歲；術前經B超、CT或MRCP等確診為膽總管結石。總膽紅素值43±8.5,膽總管直徑1.8±0.24,結石最大直徑1.2±0.4

　　1.2 手術方法

　　1.2.1 器械 日本Olympus腹腔鏡及膽道鏡，取石網籃，膽道結石碎石機。

　　1.2.2 手術過程 ①全麻完成后，取頭高體位，四點穿刺戳孔，同腹腔鏡膽囊切除術。常規將膽囊逆行游離，暫不切除膽囊；用以牽拉顯露膽總管或根據術中情況經膽囊管探查取石。②電凝切開膽總管前腹膜，顯露膽總管，經穿刺證實膽總管，用電凝鉤狀電極在膽總管預定切開部位縱行切開長約1.0-1.5cm的切口。③經劍突旁Trocar伸入纖維膽道鏡探查膽管，給予加壓沖洗，泥沙樣結石或較小的結石可以高壓沖洗沖出膽道或經膽道鏡的探查，可將結石送入十二指腸乳頭進入腸道。較大的結石經網籃套石取出，如果結石嵌頓或結石較大的可用體內沖擊波碎石器碎石后再取。④根據術前檢查膽總管的直徑大于1.5cm，術中膽道鏡觀察十二指腸乳頭通暢、無狹窄。如注水過程中十二指腸乳頭有開閉蠕動，并能通過5 mm膽道鏡，可采用Ⅰ期縫合膽總管切口，3-0 Porlene可吸收縫線，連續縫合膽總管壁。⑤術前檢查發現膽總管內結石泥沙樣或較小，術中觀察膽囊管較粗可進入2mm膽道鏡，于膽囊管距膽總管1.5cm處橫行切開。可經膽囊管置入2mm膽道鏡取石。取石完畢后，直接夾閉膽囊管。⑥常規生理鹽水沖洗腹腔，觀察膽總管縫合口是否有膽汁漏，必要時加針。于肝下置腹腔引流管，術后觀察記錄引流液的性質和量。

　　2 結果

　　本組患者186例，有180例腹腔鏡下完成手術，其中98例膽總管切開取石放置T管，術后4周經T管造影，無殘留結石，拔管；57例Ⅰ期膽總管縫合；25例經膽囊管取石；6例術中中轉開腹。術后膽漏2例，經治療痊愈；5例膽總管殘余結石，術后行ERCP或經T管竇道膽道鏡取石。平均住院時間6 d，腹腔引流管一般24-48 h無引流后可以拔除，T管帶管出院，術后4周經膽道造影通暢，拔除T管。　　3 討論

　　傳統的開腹膽總管切開取石+T型管引流術，存在切口創傷大，恢復慢，切口疼痛重，住院時間長等缺點。但術野顯露良好，操作方便，適用局部解剖不清，粘連嚴重或結石較大,嵌頓，無法行微創手術病例。

　　LC術前行ERCP取石是目前國內外學者也采用較多的方法，其具有創傷小、恢復快、痛苦少等優點。但ERCP可以引起急性胰腺炎、出血、腸穿孔、膽管炎等并發癥的危險[1]。同時行EST（十二指腸乳頭切開）取石，破壞oddi括約肌的完整性，增加膽道逆行感染及膽管結石復發的機會。同時結石太大或嵌頓，不利于取出；已造成嚴重并發癥，不僅給病人帶來不必要的痛苦，而且增加經濟負擔，因此術前應選好適應癥。對于膽總管不擴張患者，目前尚不宜經腹腔鏡切開探查取石，以免膽管狹窄，應選擇ERCP和EST取石，或嵌頓于膽總管末端的結石，亦可選擇EST。

　　LCDE具有成功率高，療效確切，創傷小，術后恢復快，并發癥少等優點，目前被認為是治療膽囊結石繼發膽管結石的首選方法之一。結合腹腔鏡和膽道鏡的優點，經腹腔鏡膽總管探查取石術可有效治療膽總管結石，既保持了Oddi括約肌的完整性，又不增加開腹手術的并發癥，而且具備腹腔鏡膽囊切除術的諸多優點，T管引流為術后治療膽道殘余結石、肝內外多發結石等膽石癥提供了微創治療的通道。置入T型管，術后如有結石殘留，便于膽道鏡經T型管瘺道取石[2]。同時彌補ERCP治療易引起并發癥的不足。缺點在于對腹腔鏡下的操作技術的要求大大提高。腔鏡下膽道鏡應用不熟練，易造成膽道副損傷。

　　3．1 手術方式體會

　　術前檢查發現膽總管內結石泥沙樣或較小，術中逆行游離膽囊，觀察膽囊管較粗可進入2mm膽道鏡，于膽囊管距膽總管1.5cm處橫行切開。可經膽囊管置入2mm膽道鏡取石。取石完畢后，直接夾閉膽囊管。無需放置T管和腹腔引流管，術后恢復快，平均住院天數3d。但經膽囊管膽道鏡取石，受膽囊管解剖和結石大小位置限制多，成功率低，并發癥多[3]；

　　Ⅰ期縫合膽總管切口，適合膽總管的直徑大于1.5cm，術中膽道鏡觀察十二指腸乳頭通暢、無狹窄。如注水過程中十二指腸乳頭有開閉蠕動，并能通過5 mm膽道鏡，患者痛苦少，費用低；如果膽總管直徑較小Ⅰ期縫合可以造成膽道狹窄。  膽總管出口通暢情況是選擇引流或Ⅰ期縫合的關鍵，如果膽道鏡檢查無結石殘留，觀察可見乳頭有舒縮，膽道鏡可以通過，則可明確行膽總管Ⅰ期縫合。膽總管結石患者膽總管出口常見不同程度炎性狹窄，部分經過導管擴張仍可直接縫合。陳安平[4]等研究將膽總管下端通暢程度分為五級，認為可以通過關閉的取石網籃者一般給予Ⅰ期縫合，不能通過者視狹窄長度，給予輸尿管導管引流或支架聯合T管引流。放置腹腔引流，每日觀察引流情況，如有膽汁漏，可經ERCP放置鼻膽管引流或EST。

　　術中不能明確時應常規留置T管，膽總管的縫合針距應小于2 mm[5]，切緣力求對合整齊，膽總管表面勿剝離過分干凈，有學者[6]嘗試將單純的連續縫合改為連續扣鎖縫合后基本上未發現有明顯膽漏。常規于肝下放置腹腔引流管，收集可能的少量膽汁滲漏或滲血，防止腹腔積液感染。

　　3.2 并發癥的防治 ①出血：術前肝硬化病人可引起凝血功能障礙，注意補充維生素K和凝血因子以及護肝治療。在切開膽總管之前電凝鉤縱行電凝膽管前壁血管并游離腹膜，膽管壁創面出血，可電凝止血。結石嵌頓于膽總管強行取出，易造成膽道粘膜損傷出血②膽漏：膽漏是常見的并發癥，有病例報道達8．33%[7]，放置T管后常規注水試漏。輕度的膽漏經引流可自愈，Ⅰ期縫合膽總管應縫合緊密或連續扣鎖縫合，膽管壁不能燒灼太多,可能導致邊緣壞死膽漏。必要時開放手術或行ERCP置鼻膽管引流；③膽道狹窄預防: 對于膽總管不擴張患者，目前尚不宜經腹腔鏡切開探查取石，以免膽管狹窄，應選擇ERCP和EST取石。Ⅰ期縫合膽總管或置T管引流，膽管壁不可縫合過多，以免造成膽管狹窄。④殘留結石：術后殘留結石的原因很多，膽道鏡探查注水，可使活動的膽總管結石進入肝內膽管；術后肝內膽管結石下移進入膽總管；結石嵌頓于膽總管不易取出。可用膽道碎石儀，將結石震碎取出。⑤T管拔除并發癥：常規開腹膽總管切開手術置T管一般2周即可拔除行術后膽道鏡檢查，而腹腔鏡下膽總管T管術后需4周以上拔T管。由于腹腔鏡手術，手術短，不像傳統開腹手術對腹腔刺激比較重，術后大網對T管包裹能力下降，形成竇道不完善，在拔除T管時很容易斷裂，造成膽汁漏。作者體會至少需4周以上可以拔T管。拔T管時緊壓腹壁，減少張力，防止竇道斷裂。如果T管膽汁量逐漸減少，可予以早期試夾閉T管；防止T管長時間留置，造成體液丟失多，電解質紊亂。

　　總之，膽囊結石合并膽總管結石的治療方法有很多，LCDE術式具有微創外科的優越性，對病人的創傷較輕，恢復快，痛苦小等優點。是非常安全的治療方法，可以提高膽結石治愈率。