小兒膽石癥較為少見，初診多易誤診。近年來(lái)隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展，發(fā)病數(shù)日益上升，逐漸引起重視。我院1985年6月~2004年10月收治小兒膽石癥25例（未包括膽總管囊腫內(nèi)的結(jié)石），22例手術(shù)治愈。現(xiàn)將臨床診斷及治療情況進(jìn)行回顧分析，報(bào)告如下。

　　1  臨床資料

　　1.1  一般資料  本組共25例，男19例，女6例，男女之比為3.17∶1；年齡5個(gè)月~17歲（平均9.5歲），其中5個(gè)月~7歲8例（32.0％），8歲以上17例（68.0％）。膽囊結(jié)石13例（結(jié)石多達(dá)23枚，少為1枚，以膽固醇結(jié)石為主），膽總管結(jié)石9例，肝內(nèi)膽管結(jié)石3例。其中膽囊積液、積膿5例；急性化膿性膽管炎3例。

　　1.2  臨床表現(xiàn)  全組臨床癥狀有腹痛21例（84.0％），位于右上腹10例，上腹部10例，左下腹1例。腹痛大多反復(fù)發(fā)作，5例呈絞痛樣，好發(fā)于夜晚或進(jìn)食油膩食物之后。黃疸13例（52.0％），發(fā)熱8例（32.0％），惡心嘔吐9例（36.0％）。體檢發(fā)現(xiàn)右上腹及上腹部壓痛18例，其中6例出現(xiàn)右側(cè)腹肌緊張及反跳痛，3例右上腹可觸及包塊。X線腹部平片檢查11例，1例發(fā)現(xiàn)膽囊區(qū)有結(jié)石，B超檢查23例，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石13例，膽總管結(jié)石7例，肝內(nèi)膽管結(jié)石3例。CT檢查4例。

　　1.3  治療與結(jié)果  本組除3例（膽囊結(jié)石1例及肝內(nèi)膽管結(jié)石2例）保守治療，癥狀緩解拒絕手術(shù)外，其余均行手術(shù)治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)有隔膜狀狹窄2例，膽囊及膽總管內(nèi)蛔蟲殘骸5例。采用術(shù)式：膽囊切除10例，膽囊切開取石術(shù)2例，膽囊切除、膽總管切開取石術(shù)7例，單純膽總管切開取石2例，肝管切開取石1例。手術(shù)后恢復(fù)均較順利，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，痊愈出院。17例經(jīng)1~10年隨訪，生長(zhǎng)發(fā)育良好。16例均無(wú)腹痛、發(fā)熱及黃疸等癥狀出現(xiàn)。B超檢查未見有復(fù)發(fā)性結(jié)石或殘余結(jié)石者。

　　2  討論

　　小兒膽石癥發(fā)病率低，一般資料為0.10％~0.22％，國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道為0.30％~1.16％。不同年齡發(fā)病數(shù)字差異較大，嬰兒罕見，但隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率增加。通常4~5歲以后發(fā)病，8~10歲后更為多見。Brill搜集1941~1982年間的文獻(xiàn)，年齡＜2個(gè)月的嬰兒膽結(jié)石僅為12例。Schirmer等報(bào)道5年收治12例膽石癥，年齡均在1歲以內(nèi)，其中9例是在出生后6個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)。最早1例系在子宮內(nèi)妊娠7個(gè)月的胎兒，經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)，出生后再次超聲檢查證實(shí)為膽囊結(jié)石。本組25例中1~7歲的7例，8歲以上17例（68.0％），僅1例為5個(gè)月的嬰兒膽囊結(jié)石，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

　　一般認(rèn)為對(duì)有癥狀的小兒膽結(jié)石，一經(jīng)明確診斷，應(yīng)行手術(shù)治療。膽囊結(jié)石的手術(shù)方法有兩種，即膽囊切除術(shù)及膽囊切開取石術(shù)。小兒患者選擇哪一種方法為好，一直存在爭(zhēng)議。Robertson對(duì)14例手術(shù)治療的膽石癥患兒隨訪4個(gè)月~12年（平均4.1年），結(jié)果9例膽囊切開取石術(shù)均無(wú)癥狀；5例膽囊切除術(shù)后有2例常出現(xiàn)腹痛，因此認(rèn)為小兒時(shí)期做膽囊切除應(yīng)慎重。Caluwe等對(duì)膽囊切除和膽囊切開取石組進(jìn)行2年及5年隨訪，切除組術(shù)后無(wú)癥狀，膽道內(nèi)無(wú)結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)；而切開取石組術(shù)后一年之內(nèi)即有30％的患兒右上腹反復(fù)疼痛，B超檢查結(jié)石復(fù)發(fā)，其中1例經(jīng)再次切除膽囊治愈。本組無(wú)論膽囊切除（10/12）或是膽囊切開取石（2/12），術(shù)后隨訪均無(wú)癥狀，亦未見有結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)者。筆者同意Caluwe的觀點(diǎn)，認(rèn)為膽囊切除是治療膽囊結(jié)石伴有急、慢性膽囊炎的較好方法。但對(duì)膽囊功能良好，炎癥不明顯或較輕微者可予以保留。小兒膽總管結(jié)石應(yīng)行膽總管切開取石，術(shù)前盡可能確定結(jié)石部位、數(shù)量。手術(shù)原則應(yīng)取凈結(jié)石，解除梗阻，去除病灶，通暢引流。如伴有膽囊急、慢性炎癥者，亦應(yīng)切除之。由于小兒膽總管較細(xì)，周圍有炎癥時(shí)，內(nèi)徑更為狹小，且膽總管切開探查、T形管引流后有可能出現(xiàn)狹窄，結(jié)石形成。因此膽總管切開檢查的指征應(yīng)嚴(yán)格掌握，力求準(zhǔn)確無(wú)誤，不能僅憑黃疸和（或）膽總管輕度擴(kuò)張而貿(mào)然切開。筆者根據(jù)術(shù)前B超及CT掃描檢查，確定膽總管及肝內(nèi)膽總管有無(wú)結(jié)石存在，并于術(shù)中觸摸膽總管，如有懷疑者經(jīng)膽囊管膽道造影，從而為膽總管切開探查提供可靠證據(jù)。

　　近年應(yīng)用小兒腹腔鏡切除膽囊及膽總管探查的報(bào)道增多。對(duì)疑有膽總管結(jié)石者，經(jīng)膽囊管插管膽道造影可以明確診斷，并行微創(chuàng)膽道手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，提高治愈率，值得推廣應(yīng)用。