肝膽管結石合并膽管炎及肝膿腫是一種常見病、多發病。病情復雜、死亡率高，對患者身體健康有極大危害。其臨床特點是反復發作的膽管梗阻及膽管感染，致肝膿腫。在治療感染的同時必須處理膽管結石和膽管梗阻。本文結合我院自2001年1月以來收治的78例患者淺談診治體會。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 本組78例患者，男38例，女40例，年齡23～67歲，其中40～55歲52例，沒有發現家族性。合并膽管感染67例（85.90％），合并肝膿腫11例（14.10％）。

　　1.2 臨床表現 多以持續性高熱，伴有寒戰、腹痛，肝區不適、隱痛、放射到胸背部、肩胛部，酸、脹等不適，上腹部劍下疼痛。疼痛位置多數不準確，但疼痛呈持續性的、夜間加重，一般抗生素治療效果不佳。肝外膽管結石梗阻時可有黃疸或黃疸加重。形成支氣管瘺時可有膽汁樣痰液。

　　1.3 輔助檢查 （1）實驗室檢查：白細胞升高，尤以中性升高明顯，肝功能正常，血清轉氨酶升高，膽紅素升高或正常，發病時間長時可以出現低蛋白血癥。（2）影像學檢查：B超診斷準確率為60％～90％，多排螺旋CT膽道三維成像，對肝膽結石伴膽道炎及膿腫的診斷準確率更高，優于CT。經皮肝穿刺造影可了解結石的分布；肝內膽管的擴張、狹窄情況，對梗阻上段的情況有清晰的認識。磁共振診斷準確率90％以上，但對泥沙樣結石的診斷稍不足。筆者體會到：B超結合生化、臨床，診斷本病并不困難，本組78例均做出正確的診斷，其中14例在術前加做CT進一步了解病情。

　　1.4 治療方法

　　1.4.1 藥物治療 用頭孢三嗪加用甲硝唑，或頭孢塞肟鈉加甲硝唑，同時給予對癥治療。治療過程中如發生較重的胃腸道反應時，用環丙沙星替換甲硝唑。我們同時將患者隨機分成兩組，一組不用中藥治療；另一組在同樣方法治療的情況下，采用中醫辨證論治，早期用清熱解毒，晚期補中益氣的方法進行治療；早期選用仙方活命飲（白芷、貝母、防風、赤芍藥、當歸、甘草、天花粉、乳香、沒藥、金銀花、陳皮）或五味消毒飲（金銀花、野菊花、公英、紫花地丁、天葵子）、晚期選用補中益氣湯（人參、黃芪、陳皮、白術、升麻、當歸、柴胡）加減，與單純用西藥治療對比觀察效果。

　　1.4.2 手術治療 本組中有12例采用膿腔穿刺引流均失敗，后仍采用手術治療。我們采用抗生素治療1周后手術，手術的方式有多種選擇，但必須達到解除梗阻、通暢引流的目的。手術的成敗對本病的治療起至關重要的作用，聯合應用纖維膽道鏡，提高治愈率 。盡量減少術后斷面對感染、膽瘺的發生，預防殘留結石，避免傷及肝靜脈入口及上的肝短靜脈，造成大出血。

　　1.5 結果 本組78例，治愈74例（94.87％），死亡4例（5.13％），平均住院35天。

　　2 討論

　　2.1 肝膽管結石形成的原因及病理學特點 肝膽結石的病因有多種，主要與膽道細菌感染、膽汁淤滯、膽道寄生蟲有關  。膽汁淤積是肝內膽管色素類結石形成的必要條件，而β-葡萄糖醛酸苷酶與鈣離子結合而析出膽紅素類結石形成的根本原因  。近年對膽道流體學、肝細胞代謝功能的改變、遺傳因素也有深入的認識。感染形成結石，結石又反過來引起和加重感染。膽管結石形成時，肝內血管增生與血管破壞同時存在，血管破壞局部血液供應減少，膽管壁增厚、粗糙，其周圍毛細血管閉塞、擴張和增生，局部微循環障礙，自身免疫力下降，所以抗生素在短期內不能達到滿意的治療效果，應用抗生素時間較長，可以提高治愈率。

　　2.2 膽管炎及肝膿腫的形成原因 膽管內細菌感染和膽管有不同程度的梗阻，造成膽汁引流不暢、膽管高壓。由于上述兩個因素的同時存在，非常容易產生感染，感染又容易形成膿腫。一般情況下膽汁內是沒有細菌存在的，但有病變時局部免疫力下降，膽汁內存在細菌，膽管壓力超過2.5kPa時、膽汁及膽管內的細菌反流進肝臟的血管  。其主反流途徑有以下幾種：（1）經肝細胞反流，肝細胞吞噬，將膽汁吞入肝細胞內，再轉送到Disse間隙。（2）肝細胞旁路反流，擴張的膽小管，經過鄰近肝細胞受破壞的連接，復合體、壞死肝細胞與肝血竇之間相通。（3）經區域淋巴管間隙反流。隨病情的發展，肝內或膽道旁形成細小的單個或多個膿腫，或融合性的膿腫。膽管壓力升高，形成膽源性肝膿腫，多個細小膿腫融合成一個大膿腫，膿腔中多有結石或膽汁。若病情繼續發展、膿腫增大，膿腔可致膈下或上腹部形成炎性包塊或膽管支氣管瘺，病情嚴重、死亡率高。

　　本病病情復雜，現代設備的應用及結合臨床表現診斷本病并不難，但必須要有適當的治療方案才能達到較好的治療效果。抗感染治療是必需的治療方法，選擇廣譜抗生素，以抗革蘭陰性桿菌為主，有較好的治療效果。因為肝膽管結石合并感染多是混合感染，需氧菌以大腸桿菌為主，厭氧菌主要是脆弱桿菌、類桿菌，選用頭孢類和抗厭氧菌感染的藥品。中藥亦有一定的治療效果，但進一步辨證治療及療效觀察有待研究。膽道梗阻、膽汁淤滯是本病形成的基本因素，所以除抗感染治療外，解除梗阻、去除病灶、通暢引流是治療本病的基本原則。手術是解除梗阻、去除病灶、通暢引流最直接、最有效的方法，對本病的治療起到至關重要的作用。因膿腔多呈分隔的，引流管又容易堵塞，所以穿刺引流達不到通暢引流的目的，這就是穿刺引流失敗的原因。但因本病情復雜，手術的時間和方式一定要有正確的選擇。我們主張抗生素治療不少于1周，以減少手術的成敗和術后感染。聯合應用纖維膽道鏡，可以提高治愈率。盡量減少術后斷面的感染、膽瘺的發生、預防殘留結石，避免傷及肝靜脈入口及上的肝短靜脈。