心電圖是診斷心肌缺血和心肌梗死最重要和最常用的臨床檢測方法。急性心肌缺血及心肌梗死特征性心電圖改變包括：T波高尖（超急性期T波改變），ST段抬高或壓低，QRS波群改變以及T波倒置等。2009年專家共識對目前應(yīng)用的心肌缺血及心肌梗死心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)進行重新審定，主要討論急性冠脈綜合征早期ST段改變、缺血后T波改變和慢性期QRS波群改變。衡陽市中醫(yī)院內(nèi)科劉B

　　 一、ST段抬高與壓低的意義及重要性

　　        在急性冠脈綜合征早期，ST段改變是心肌損傷的表現(xiàn)（由舒張期和收縮期損傷電流所致）。2009年專家共識建議急性心肌缺血或心肌梗死ST段改變的診斷標(biāo)準(zhǔn)：兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段達到或超過正常上限。并依ST段改變分為ST段抬高型心肌梗死（應(yīng)進行再灌注治療）和非ST段抬高型心肌梗死。

　　     ST段抬高與壓低的關(guān)系。在ST段抬高型心肌梗死中，缺血/梗死區(qū)外膜面導(dǎo)聯(lián)（如aVL導(dǎo)聯(lián)）出現(xiàn)ST段段抬高，通常會在相對應(yīng)（背離）導(dǎo)聯(lián)（如Ⅲ導(dǎo)聯(lián)）出現(xiàn)ST段壓低。但抬高和壓低的程度常不同（兩個相對應(yīng)鄰導(dǎo)聯(lián)到達缺血區(qū)的距離不同，且相對應(yīng)的兩個導(dǎo)聯(lián)空間向量的夾角并不一定是180度）；當(dāng)傳到相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)電壓過低時或某些導(dǎo)聯(lián)（如V3-V6導(dǎo)聯(lián)）沒有與之背離導(dǎo)聯(lián)，可記錄不到相對應(yīng)的發(fā)亮。

　　急性心肌缺血/梗死引起的ST段改變可有多種不同表現(xiàn)（ST段抬高、壓低，或者既有抬高又有壓低，抑或兩者都不出現(xiàn)），這主要取決于導(dǎo)聯(lián)電極位置（導(dǎo)聯(lián)軸方向）、缺血區(qū)的位置、到達體表的電壓水平及是否伴其他心電圖的ST-T改變影響（左心室肥厚引起的ST-T改變、室內(nèi)阻滯引起的繼發(fā)性ST-T改變、心包炎引起的ST-T改變等）。

　　 在診斷時就注意與非缺血引起的ST段抬高（如心包炎、高鉀血癥、急性心肌炎、心臟腫痛、Osborn波、早期復(fù)極綜合癥等）或壓低（如心室肥厚、心血管藥物、低鉀血癥等多種因素）的鑒別。

　　《建議》推薦：應(yīng)避免將具體導(dǎo)聯(lián)分為前壁導(dǎo)聯(lián)、下壁導(dǎo)聯(lián)及側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)。應(yīng)按正規(guī)導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)命名劃分，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、 aVL、 aVF及V1-V6導(dǎo)聯(lián)。可依ST段改變出現(xiàn)的相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)來判斷缺血/梗死部位，在缺血/梗死區(qū)定位時，仍推薦使用前壁、下壁等名詞。

　　二、解剖學(xué)相鄰導(dǎo)聯(lián)的概念

　　目前心電圖診斷心肌缺血/梗死的ST段診斷標(biāo)準(zhǔn)中兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過正常上限，這里相鄰導(dǎo)聯(lián)是批解剖學(xué)相鄰導(dǎo)聯(lián)即按解剖學(xué)順序排列的相鄰導(dǎo)聯(lián)。在常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)心電圖中，胸前導(dǎo)聯(lián)V1-V6是從右前→左側(cè)解剖學(xué)順序排列，但肢體導(dǎo)聯(lián)則不然。肢體導(dǎo)聯(lián)按解剖學(xué)順序排列，從左上→右下順序依次為aVL、Ⅰ、aVR、(aVR導(dǎo)聯(lián)軸的負向即-30度）、Ⅱ、aVF、Ⅲ。這種排列順序稱Cabrea排列方式（瑞典已用了25年）。2000年歐洲心臟病學(xué)會和美國心臟病學(xué)會（ESC/ACC)指南推薦其為導(dǎo)聯(lián)心電圖通用方式。

　　《建議》推薦：心電圖機應(yīng)具備轉(zhuǎn)換系統(tǒng)，可使肢體導(dǎo)聯(lián)按照解剖學(xué)相鄰關(guān)系來顯示和標(biāo)記。