急性心肌梗死（AMI）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的策略選擇至關(guān)重要, 關(guān)鍵在于盡早、盡快開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，最大程度挽救瀕死心肌。綜合美國2009年ST段抬高型心肌梗死指南及2008年ESC的PCI指南和2009年中國PCI指南、2010年ESC心臟再血管化指南中急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）急診PCI：濰坊市中醫(yī)院急診中心李臣文

　　       急診PCI：2007和2009年ACC/AHA/SCAI和2010 ESC心臟再血管化指南關(guān)于 急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）指南推薦：盡一切努力減少時(shí)間延誤是非常重要的，特別是發(fā)病開始2小時(shí)內(nèi)的患者。STEMI患者就診于具備PCI條件的醫(yī)院，直接PCI應(yīng)作為首選策略（Ⅰ類/A），要求就診至球囊擴(kuò)張（door-balloon）時(shí)間＜90min；STEMI患者就診于無PCI條件的醫(yī)院,如果時(shí)間延遲從接診病人到完成PCI球囊擴(kuò)張?jiān)?20min內(nèi)者，不要溶栓，而立即轉(zhuǎn)運(yùn)病人至有24小時(shí)提供急診PCI的醫(yī)院或急救中心。如果時(shí)間延遲大于2小時(shí)或大于90min的年齡小于75歲的新近發(fā)生的前壁大面積心肌梗死患者，除非有禁忌證，應(yīng)在就診30min內(nèi)接受溶栓治療（Ⅰ類/B），然后轉(zhuǎn)入有PCI條件的醫(yī)院，并應(yīng)在3-24小時(shí)之間行造影和PCI。高危患者，溶栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)高，癥狀發(fā)作4小時(shí)后就診的患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)送至有急診PCI條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，低危患者也應(yīng)在溶栓后考慮轉(zhuǎn)送，特別是癥狀持續(xù)，懷疑溶栓失敗的患者。

　　      易化PCI和補(bǔ)救性PCI概念現(xiàn)在已經(jīng)不主張?jiān)偈褂谩８呶TEMI患者就診于不能行直接PCI的醫(yī)院時(shí)，可在溶栓或抗栓治療同時(shí)，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)病人至可行PCI的醫(yī)院或轉(zhuǎn)運(yùn)經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)生到有介入設(shè)備等條件的醫(yī)院就地?fù)尵取Ｈ芩ㄊ『笮枇⒓淳o急PCI。易化PCI是指為提高STEMI患者冠脈開通率，在擬行直接PCI前給予溶栓藥物和/或GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的治療策略。2007年ACC/AHA/SCAI STEMI指南推薦，低出血風(fēng)險(xiǎn)的高危STEMI患者不能立即行PCI時(shí)采用易化PCI策略(Ⅱb類/C)。2008年ACC會(huì)議TRANSFER-AMI研究結(jié)果的公布使易化PCI再次成為焦點(diǎn)。TRANSFER-AMI研究將1030例高危STEMI患者溶栓后隨機(jī)分為轉(zhuǎn)運(yùn)PCI組（無論溶栓成功與否均轉(zhuǎn)運(yùn)行PCI）和保守治療組（溶栓失敗者行補(bǔ)救PCI）。結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)運(yùn)PCI組30天死亡、再次心肌梗死、心衰、復(fù)發(fā)心絞痛或休克等復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著低于保守治療組（10.6%比16.6%，P=0.0013）。2008年ESC會(huì)議公布的CARESS-AMI研究1年隨訪結(jié)果得到相同結(jié)論。CARESS-AMI研究是一項(xiàng)在歐洲（意大利、波蘭和法國）進(jìn)行的比較溶栓后立即轉(zhuǎn)運(yùn)PCI與溶栓后保守治療的隨機(jī)對照試驗(yàn)。600例接受半量溶栓藥物（瑞替普酶）、阿司匹林、肝素及阿昔單抗等藥物治療的STEMI患者隨機(jī)分為轉(zhuǎn)運(yùn)PCI組（299例）和保守治療組（301例），其中保守治療組溶栓90min后若仍有持續(xù)ST段抬高、胸痛或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，則行轉(zhuǎn)運(yùn)PCI（最終保守治療組35.7%患者行轉(zhuǎn)運(yùn)PCI）。1年隨訪結(jié)果顯示，與保守治療組相比，轉(zhuǎn)運(yùn)PCI組死亡、再次心肌梗死、因心衰住院、中風(fēng)及頑固心絞痛等復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率有降低趨勢（12.1%比17.3%；P=0.08）；如果將靶血管再次血運(yùn)重建（TVR）加入到復(fù)合事件中，轉(zhuǎn)運(yùn)PCI組復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著低于保守治療組（21.1%比49.0%；P＜0.000001）。有學(xué)者認(rèn)為,與評(píng)價(jià)易化PCI與直接PCI優(yōu)劣的ASSENT-4和FINESSE研究不同, TRANSFER-AMI研究和CARESS-AMI研究未設(shè)直接PCI組,其結(jié)果只表明無論何原因接受溶栓治療的STEMI患者早期行轉(zhuǎn)運(yùn)PCI是明顯受益的。因此，2008年ESC的PCI指南推薦溶栓成功后24h內(nèi)常規(guī)行冠狀動(dòng)脈血管造影和PCI（無論有無心絞痛/心肌缺血，I/A），這一策略顯著減少了溶栓成功后的再梗死率。

　　      急診PCI：藥物洗脫支架（DES）還是裸支架（BMS）？與BMS相比，DES顯著降低再狹窄及再次PCI率是毋庸置疑的。2008年ACC會(huì)議Massachusetts研究結(jié)果的公布，為DES 在AMI患者急診PCI中應(yīng)用提供了有力證據(jù)。研究對2003年4月至2004年9月間麻省非聯(lián)邦所屬醫(yī)院的AMI患者資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)患者PCI資料分為DES組和BMS組（排除同時(shí)使用二種支架的患者），最終5258名患者完成2年隨訪。結(jié)果顯示，與BMS組相比，DES組TVR率明顯降低，而再次心肌梗死率和死亡率并不增加。2008年TCT會(huì)議報(bào)告的HORIZONS-AMI研究是目前最大的在STEMI患者中比較DES與BMS優(yōu)劣的隨機(jī)對照試驗(yàn)。入選3006例STEMI患者，按照3：1比例隨機(jī)分為DES組（Taxus支架）和BMS組（Express支架）。1年隨訪結(jié)果顯示，DES組TVR率（4.5%比7.5%，P=0.002）和再狹窄率（10.0%比22.9%，P＜0.0001）顯著低于BMS組，而二組MACE（8.1%比8.0%）和支架內(nèi)血栓（3.1%比3.4%）發(fā)生率相似。盡管Massachusetts研究和HORIZONS-AMI研究結(jié)果已顯示出DES在AMI患者中應(yīng)用的優(yōu)勢，但介入醫(yī)生應(yīng)充分評(píng)估DES的收益和風(fēng)險(xiǎn)，有選擇性地應(yīng)用。在DES植入過程中注意規(guī)范操作，減少因支架貼壁不良增加支架內(nèi)血栓發(fā)生，同時(shí)注重雙重抗血小板治療。

　　此外，針對DES過度抑制血管內(nèi)皮修復(fù)，增加血栓形成的缺點(diǎn),促進(jìn)內(nèi)皮愈合的各種新型支架已開始應(yīng)用臨床，包括內(nèi)皮祖細(xì)胞捕獲支架（EPC捕獲支架）、生物可降解支架以及采用雙面激光微孔技術(shù)的Conor支架等。EPC捕獲支架表面涂有抗體,能捕獲自身循環(huán)中內(nèi)皮祖細(xì)胞,促進(jìn)血管內(nèi)皮愈合，防止血栓形成并減少再狹窄發(fā)生。2008年TCT會(huì)議報(bào)告一項(xiàng)STEMI患者行直接PCI術(shù)中應(yīng)用EPC捕獲支架的臨床研究。共入選321例STEMI患者，全部成功植入EPC捕獲支架，雙聯(lián)抗血小板治療1個(gè)月。1年隨訪結(jié)果顯示，支架內(nèi)血栓發(fā)生率、MACE發(fā)生率、再次心肌梗死率、TVR率及死亡率分別為0.9%、13.1%、3.7%、5%、7.5%, 提示EPC捕獲支架具有良好的臨床預(yù)后,且需要雙重抗血小板治療時(shí)間更短，尤其適合不能耐受長期雙重抗血小板治療患者。DES聚合物載體持久存在是導(dǎo)致晚期支架內(nèi)血栓的主要原因之一。BIOMATRIX支架是一種新型DES，以生物可降解聚合物（多聚乳酸）為涂層，藥物是雷帕霉素衍生物Biolimus A9。2008年ESC會(huì)議報(bào)告LEADERS研究9個(gè)月隨訪結(jié)果顯示，BIOMATRIX支架組與CYPHER支架組患者在心源性死亡、再次心肌梗死及TVR等主要終點(diǎn)事件發(fā)生率上無顯著差異，BIOMATRIX支架能否減少遲發(fā)晚期血栓發(fā)生仍有待進(jìn)一步隨訪觀察。

　　        血栓抽吸在急診PCI中的應(yīng)用價(jià)值: 血栓脫落引起微血管床栓塞是急診PCI無復(fù)流發(fā)生的主要原因之一，目前關(guān)于血栓抽吸裝置在急診PCI中應(yīng)用的爭議較大。2008年EuroPCR會(huì)議報(bào)告的TAPAS研究是第一個(gè)證實(shí)血栓抽吸能夠顯著改善STEMI患者心肌灌注和預(yù)后的隨機(jī)對照研究。入選1071名發(fā)病＜12h 的STEMI患者，在行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前隨機(jī)分為血栓抽吸組（535例）和單純PCI組（536例）。血栓抽吸組患者先行血栓抽吸（Export血栓抽吸導(dǎo)管）再行PCI。兩組患者基線資料（包括臨床和造影特點(diǎn)）無顯著差異。結(jié)果顯示，血栓抽吸組接近90%病例成功完成血栓抽吸，沒有發(fā)生血栓抽吸相關(guān)并發(fā)癥。與單純PCI組比較，血栓抽吸組患者PCI術(shù)后心肌灌注明顯改善，心肌blush分級(jí)0級(jí)和1級(jí)比率顯著降低（17%比26%，P＜0.001），心電圖完全ST段回落（STR）率明顯增加（57%比44%，P＜0.001）；隨訪1年，與單純PCI組相比，血栓抽吸組全因死亡率（4.7%比7.6%，P=0.042）和心臟性死亡率（3.6%比6.7%，P=0.02）均明顯降低，再次心肌梗死率也有下降趨勢（2.2%比4.3%，P=0.05）。

　　TAPAS研究提示我們，對于STEMI患者無論基線情況（是否富含血栓），先抽吸血栓再行PCI能夠明顯改善心肌灌注并降低死亡率。對于STEMI患者，尤其冠狀動(dòng)脈造影提示 “罪犯病變”富含血栓者（如血管閉塞段呈截?cái)酄睿]塞部位血栓長度＞5mm，存在漂浮血栓伴病變遠(yuǎn)端持續(xù)造影劑滯留或不完全閉塞伴蓄積血栓長度超過參考血管直徑三倍等），一定先用血栓抽吸導(dǎo)管抽栓再行球囊擴(kuò)張和/或支架植入。

　　血栓抽吸導(dǎo)管外徑通常較大（如Diver導(dǎo)管外徑4.7F），如“罪犯病變”本身或其近端有較嚴(yán)重狹窄，血栓抽吸導(dǎo)管通常很難通過病變，完成血栓抽吸。建議先用小球囊低壓力預(yù)擴(kuò)張后再使用血栓抽吸導(dǎo)管抽栓。如直接用較大球囊或較高壓力預(yù)擴(kuò)張可能引起大量血栓脫落，栓塞遠(yuǎn)端血管床，導(dǎo)致無復(fù)流。

　　有報(bào)道，68%AMI患者“罪犯病變”狹窄程度小于50%。對此類病變行血栓抽吸后，采用直接支架植入術(shù)既節(jié)省費(fèi)用，又避免反復(fù)球囊預(yù)擴(kuò)張引起血栓和斑塊碎屑脫落導(dǎo)致慢血流和無復(fù)流發(fā)生。

　　采用血栓抽吸導(dǎo)管抽栓時(shí)需注意以下要點(diǎn)：①、抽吸導(dǎo)管頭端接近閉塞段時(shí)就需要開始負(fù)壓抽吸；②、不僅在閉塞段，在其遠(yuǎn)段血管也要進(jìn)行血栓抽吸；③、血栓抽吸要有足夠耐心，反復(fù)認(rèn)真抽吸，可間斷造影檢驗(yàn)“罪犯血管”血栓抽吸效果；④、血栓抽吸過程中如停止回血或回血緩慢，常提示可能有較大血栓阻塞抽吸導(dǎo)管，需在負(fù)壓狀態(tài)下撤出導(dǎo)管，用肝素鹽水沖洗后再行血栓抽吸；⑤、回撤抽吸導(dǎo)管時(shí)要保持負(fù)壓狀態(tài)，避免抽吸導(dǎo)管內(nèi)血栓脫落至閉塞血管段近端，甚至引起其他血管栓塞；⑥、撤出抽吸導(dǎo)管后，要回吸導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)血液（有時(shí)會(huì)回吸出小的氣泡或血栓），避免可能出現(xiàn)的氣體或血栓栓塞；⑦、血栓抽吸后需向冠脈內(nèi)注射硝酸甘油，解除血管痙攣。

　　并非所有急診PCI病例都適合采用血栓抽吸術(shù)并從中獲益。術(shù)前需根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果對“罪犯病變”血栓負(fù)荷情況進(jìn)行評(píng)估。如“罪犯病變”為慢性高度狹窄基礎(chǔ)上發(fā)生閉塞，血栓負(fù)荷很少，可不必先行血栓抽吸，且血栓抽吸導(dǎo)管也很難通過此類病變。TAPAS研究顯示，血栓抽吸組STEMI患者中有54例改行單純PCI。因此造影術(shù)后對AMI患者“罪犯血管”血栓負(fù)荷和狹窄程度等病變特征進(jìn)行充分評(píng)估，再?zèng)Q定是否行血栓抽吸策略，將使AMI患者更大程度獲益并提高手術(shù)成功率。

　　Proxis系統(tǒng)是近年研制的一種近端阻閉血栓保護(hù)裝置，其工作原理是在病變血管近端擴(kuò)張一個(gè)球囊封閉血流，PCI操作完成后，回吸血栓或其它破損斑塊，再抽吸球囊恢復(fù)前向血流。2008年TCT會(huì)議上，Koch報(bào)告在STEMI患者中應(yīng)用Proxis系統(tǒng)的PREPARE研究結(jié)果。284例發(fā)病＜6小時(shí)的STEMI患者隨機(jī)分為直接PCI聯(lián)合Proxis系統(tǒng)組(141例)和單獨(dú)直接PCI組(143例)。結(jié)果顯示，研究的一級(jí)終點(diǎn)完全STR率（即刻STR率：66%比50%，P=0.009；30min STR率：75%比66%，P=0.17；60 min STR率：80%比72%，P=0.14）和二級(jí)終點(diǎn)TIMI 3級(jí)血流率（93%比87%，P=0.06）在近端保護(hù)裝置組明顯高于對照組，而包括死亡、心梗、中風(fēng)、TVR及主要心腦血管不良事件（MACCE）等復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率也有降低趨勢（4%比7%）。PREPARE研究表明，在STEMI患者中置入Proxis系統(tǒng)是安全可行的，可有效捕獲病變血管內(nèi)血栓碎片，達(dá)到更佳的微循環(huán)血流灌注。該研究局限在于，Proxis系統(tǒng)不適用于冠狀動(dòng)脈近端病變，且研究的樣本量也相對較小。

　　擇期PCI的新定義指：溶栓治療后，3-24h內(nèi)進(jìn)行血管造影，必要時(shí)PCI，其目的在于及時(shí)溶解血栓，最快開通冠脈，改善左室重塑，改善頓抑或冬眠心肌的血流，防止梗死區(qū)域的擴(kuò)展及延展，縮小梗死面積。近期研究結(jié)果和最新薈萃分析提示，在溶栓治療后24小時(shí)內(nèi)行PCI獲益大于單純?nèi)芩ㄖ委煟瑫r(shí)風(fēng)險(xiǎn)并未增加。溶栓治療后PCI的最佳時(shí)間窗應(yīng)是溶栓后2-24h,最好在溶栓后6h左右。

　　                                                                                                    （2010年10月作者重新修改）