男性不育科普大講堂系列（第二講：醫家利器-精液常規是評估男性生育力的實驗室基石）北京大學第三醫院男科唐文豪

　　  精子是攜帶男性遺傳物質完成傳宗接代的載體，因此精液常規分析是男性生育能力評估的實驗室基石，對于男性不育診療具有重要臨床意義，這正如我們看戰爭題材的電視劇或者小說一樣，作者把大部分時間是放在戰爭前的各種準備（如政治上盡量團結一切可以團結的力量、經濟上采取各種措施和外交上各種伐交手段爭取各方支持等），戰爭過程則是瞬間敵人灰飛煙滅，疾病診療也是這樣，只有重視包括精液常規在內的各種檢查，才能取得疾病良好的治療效果。

　　但臨床上患者能否正確地進行精液常規檢查，醫生能否正確地評估精液常規分析結果還存在一些疑問。我們還是先分析幾個病例：

　　一 病例介紹

　　  病例一：男性不育患者，36歲，來筆者門診之前已經接受藥物治療半年時間了，已花藥費近萬元，精液檢查單精子濃度很高，但精子活力一直不好，精子濃度6000~8000萬/mL，精子活力（a+b）10%~15%。筆者見患者精子濃度一直很高，便首先詢問患者的禁欲時間，患者告訴我他每個月來醫院復查一次精液，中間則沒有性生活或手淫等情況，相當于每次精液常規檢查都禁欲1個月左右。

　　  病例二：男性不育患者，35歲，精液常規主要表現為少精癥，已使用1個月生精藥物，精子濃度從800萬/mL升高到3500萬/mL，患者特別高興，認為這一個月近千元的藥費物有所值。

　　  病例三：男性不育患者來筆者門診之前多次精液常規都不正常，筆者習慣先問患者取精是否完整，患者回答說他每次進行精液常規檢查取精過程中總是會遺撒一部分精液。

　　  病例四：男性不育患者，35歲，精液常規一直表現為嚴重少精癥，已使用3個月生精藥物，精子濃度從100萬/mL升高到200萬/mL，患者特別高興，認為精液常規各項指標已經明顯提高了。

　　二 病例分析：

　　  精液常規分析是男性生育能力評估的實驗室基石，對于男性不育診療具有重要臨床意義，而精液采集是否規范是做好精液分析的基本前提，因此在精液采集前臨床醫生務必要詳細告知受檢者有關精液采集和運送的方法及注意事項，這些方法和注意事項主要有以下幾點：1 標本采集前應禁欲至少48小時，但不超過7天，為減少精液分析結果的波動，禁欲的天數應盡可能恒定，禁欲時間過短則可能影響精子濃度，禁欲時間過長，則可能影響精子活力；2 初檢者最好應做兩次精液分析，兩次精液采集的間隔應大于7天，但不能超過3周，如果兩次的結果有明顯的差異，應再取標本進行第三次分析；3精液采集一定要完全，不完整的精液不宜進行分析，因為精液是混合物，尤其是前段精液質量較高，如果丟失這部分精液則對精液常規分析結果影響較大；4標本的采集最好在實驗室附近的取精室內單獨進行，否則，應在采集后1小時內送到實驗室；5最好用手淫的方法取精液，收集精液要用對精子無毒性作用的廣口玻璃或塑料容器中，溫度應保持在20~40℃,以避免降低精子活力，如果要做微生物學方面的檢查，病人應先排尿并洗凈雙手和陰莖，用無菌容器收集；5如手淫取精有困難，可用特制的避孕套進行精液采集，因日常用的乳膠避孕套會影響精子的存活，故不能用于采集精液；6 性交中斷法也不能用于采集精液，因為射精最初部分可能丟失，而這部分精子密度常常是最高的，而且，標本會受到細菌和微生物的污染，同時酸性的陰道分泌物對精子活力也會產生不利的影響等。

　　  如何判讀精液常規分析結果？關于精液常規，目前國內實驗室并存使用世界衛生組織手冊第4版和第5版標準，根據世界衛生組織手冊第4版標準，精液常規共有三個主要參數：精子濃度、活力（一般只看a和b級精子，這些都是前向運動精子，前向運動能力對于授精是必須的）和精子形態，精子濃度要求大于2000萬/毫升，精子活力a≥25%或a+b級≥50%，一般不看精子活率（因為精子活率=a+b+c級精子），正常形態精子≥15%；根據世界衛生組織手冊第5版標準，精液常規共有三個主要參數：精子濃度、精子前向運動能力（這相當于a+b）和精子形態、精子濃度要求大于1500萬/毫升；精子前向運動能力（PR）≥32%；正常形態精子≥4%。無精癥患者懷孕概率是0，有精子就有懷孕概率，只不過對于男性不育患者而言精液常規各個參數越差，懷孕概率越低一些而已。因為是概率問題，所以第4版和第5版世界衛生組織手冊標準有所不同也大可不必擔心的，不必因為一丁點的差距就增加心理壓力，甚至導致盲目用藥。

　　  精液常規嚴重程度的分類。關于少精癥，按照世界衛生組織手冊第4版標準，精子濃度＜20X106/mL為少精癥。少精癥又分為：輕度少精子癥，精子濃度≥10,<20 ×106/ml；中度少精子癥，精子濃度≥ 5, <10×106/ml；嚴重少精子癥，精子濃度≥ 1, <5×106/ml和極度少精子癥<1×106/ml；按照世界衛生組織手冊第5版標準，精子總數＜39X106/mL或精子濃度＜15X106/mL，但應優先考慮精子總數，因為精子總數優于精子濃度，少精癥又分為：輕度少精子癥，精子濃度≥10, <15 ×106/ml；中度少精子癥，精子濃度≥ 5, <10×106/ml；嚴重少精子癥，精子濃度≥ 1, <5×106/ml、極度少精子癥<1×106/ml和隱匿精子癥(cryptozoospermia)，新鮮精液制備的玻片中沒有精子，但在離心沉淀團中可發現精子。關于弱精癥，按照世界衛生組織手冊第4版標準，精子活力（a+b）或a級精子百分比低于參考值下限。輕度弱精子癥，精子活力≥30% ，<50%；中度弱精子癥，精子活力≥10% ，< 30%；嚴重弱精子癥，精子活力≥1% ，<10%和極度弱精子癥，精子活力<1%；按照世界衛生組織手冊第5版標準，前向運動精子(progressive motility, PR)百分率低于參考值下限。輕度弱精子癥，PR≥20% ，<32%；中度弱精子癥，PR≥10% ，< 20%；嚴重弱精子癥，PR≥1% ，<10%和極度弱精子癥，PR <1%。< font="">

　　  精液常規結果判讀還需要注意抽樣誤差問題。精液常規的3個主要指標的得出是抽樣得出來的，這里面有抽樣誤差的問題，一般情況下，要求至少檢查200個以上精子，世界衛生組織手冊第5版標準要求更嚴，要檢查兩個計數池，所以至少抽查400個精子，所抽的樣本數越大，越接近真實值；越小，越不接近真實值。

　　結合以上四個病例進行分析：

　　  病例一，禁欲時間是影響精液常規分析結果的重要因素，世界衛生組織手冊要求標本采集前應禁欲至少48小時，但不超過7天，禁欲時間過長，可能影響精子活力。

　　本患者治療半年時間，用藥接近萬元，但因為沒有按照世界衛生組織手冊要求進行精液采集，所以結果不可靠，結果不可靠就談不上治療效果了。

　　  病例二，按照世界衛生組織手冊要求，初檢者最好應做兩次精液分析，兩次精液采集的間隔應大于7天，但不能超過3周，這主要是因為精液常規各參數有波動，尤其是精子濃度波動很大，世界衛生組織手冊第4版手冊上有一著名試驗，一名健康男性每2周檢測其精子濃度，連續120周，期間沒有發燒，沒有用藥，結果他的精子濃度波動非常大，有時甚至高達2億/毫升，有時為無精子狀態（不是無精癥，無精癥的前提是男性不育的診斷），所以一次密度低與正常，應復查，如果復查正常即為正常，在臨床上有人一次精液檢查即下少精子癥的結論是幼稚和不負責任的；而且，精子發生周期為70~74天，具體說來，精子釋放到曲細精管約需64天，接著在附睪成熟2~12天，所以藥物治療如果對精子濃度產生影響，至少需要3個月時間，3個月之內絕對不是藥物作用，而是精液自身波動。

　　本患者僅僅使用了近千元的藥物，精子濃度從800萬/mL升高到3500萬/mL，但由于僅僅是1個月時間，所以其本身精子濃度就是正常的，此種情況下，重點查女方即可。

　　  病例三，世界衛生組織手冊要求精液采集一定要完全，不完整的精液不宜進行分析，因為精液射出時，剛開始的排出物清亮而粘稠，主要為尿道球腺分泌物和少量前列腺液，這是男性性興奮的標志，精子數量很少，起到潤滑尿道利于射精的作用；其次為射精最主要的部分，主要為前列腺液和附睪尾液，精子的數量和質量都是最好的，排除后先凝固后溶解；最后為精囊腺的分泌物，主要含有果糖，精子數少，質量也不好，因此如果取精不完整，應重新檢查，否則結果不可靠；如果實驗室未將標本充分混勻，也會影響精液檢查結果的。

　　本患者每次進行精液常規檢查取精過程中總是會遺撒一部分精液，所以其精液常規分析結果已不可靠，那么進一步談男性不育的治療也就沒有什么意義了。

　　  病例四：精液常規結果判讀還需要注意抽樣誤差問題。筆者仔細分析了該患者精液常規分析結果，發現其精液常規抽樣基本就是10多個精子，所以抽樣誤差很大，再進行精子濃度或活力比較也就意思不大的。

　　三 小結

　　  精液常規分析是男性生育能力評估的實驗室基石，對于男性不育診療具有重要臨床意義，因此應該嚴格按照世界衛生組織手冊進行精液采集，精液常規結果分析時還需要注意抽樣誤差等細節。

　　參考文獻：

　　1、泌尿外科圣經Campbell-Walsh Urology 9th edition. Alan J Wein (editor-in-chief), Louis R Kavoussi, Andrew C Novick, et al. Elsevier (Singapore): 2007.（《坎貝爾－沃爾什泌尿外科學》第九版）

　　2、WHO不育癥診療指南。WHO manual for the standardized investigation, diagnosis and management of the infertile male. Patrick J. Rowe, Frank H. Comhaire, Timothy B. Hargreave, et al. World Health Organization, 2000.

　　3、WHO實驗室手冊。World Health Organization. WHO laboratory manual for theExamination and processing of human semen 5th editon. Switzerland: 2010.

　　4、歐洲男性不育診療指南2010版。Guidelines on male infertility. G. R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, et al. European Association of Urology, 2010.

　　5男性生精功能障礙性疾病的病因. 唐文豪, 姜輝. 生殖內分泌疾病診斷與治療, 北京大學醫學出版社, 329-334, 2013年第一版．

　　6男性不育癥診斷和治療某些進展。唐文豪，侯小飛，黃 毅等。國外醫學計劃生育分冊，2003，22（3）：180-183.

　　7 ICSI治療男性不育的有效性和安全性。唐文豪，陳詠健，馬潞林等。國外醫學計劃生育分冊。2004，23（1）：11-14.

　　8唐文豪，姜輝，馬潞林等.男性不育患者精子形態與精子濃度和活力關系的研究. 中國男科學雜志，2011, 25（10）：42－46.

　　5 唐文豪，姜輝，馬潞林等. 男性不育患者精子形態學分析與生殖激素關系的研究.中華男科學雜志, 2012,18（3）：243-247.