隨著自動記錄系統(tǒng)和大規(guī)模、多中心臨床試驗的實施，積累了大量的經(jīng)驗，允許重新定義正常的心電圖特征，確立缺血誘發(fā)的心電圖異常與近期血管造影結(jié)果之間的相互關(guān)系。因此，標準12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖現(xiàn)在能為波形變化與受累血管及受累血管中的阻塞部位提供更準確的相關(guān)性。浙江省立同德醫(yī)院心血管內(nèi)科童鴻

　　ST段抬高和壓低與受累區(qū)域和阻塞血管之間的相關(guān)性

　　前壁缺血或梗塞總是由前降支冠狀動脈阻塞引起，導(dǎo)致ST段空間向量指向左側(cè)。前降支阻塞位于第一間隔支和第一對角支近端時，累及左室基底部、前壁、側(cè)壁和室間隔，導(dǎo)致ST段空間向量指向上方和左側(cè)，伴隨V1到V4、I和avL，通常還有avR導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高。而正極位于下方的導(dǎo)聯(lián)如II、III和avF，通常還有V5導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)相應(yīng)的ST段壓低。典型的表現(xiàn)是aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于aVR導(dǎo)聯(lián)，III導(dǎo)聯(lián)ST段壓低大于II導(dǎo)聯(lián)，這是因為ST段空間向量更偏向左側(cè)。

　　當(dāng)前降支阻塞部位位于第一間隔支和第一對角支之間時，室間隔基底部不受影響，V1導(dǎo)聯(lián)ST段不抬高。在這種情況下，ST段向量指向aVL導(dǎo)聯(lián)而抬高，背向III導(dǎo)聯(lián)正極而壓低。當(dāng)阻塞部位更遠，即在第一間隔支和第一對角支遠端時，左室基底部不受累，ST段向量更指向下方。這樣，ST段在V1、aVR或aVL不抬高，在II、III和aVF導(dǎo)聯(lián)不壓低。事實上，由于ST段向量向下，II、III和aVF導(dǎo)聯(lián)ST段可抬高。另外，與較近端阻塞相比，V3到V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高更明顯，而V2導(dǎo)聯(lián)不明顯。

　　只有II、III和aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的下壁心肌梗死可由右冠狀動脈（RCA）或左冠狀動脈回旋支（LCx）阻塞產(chǎn)生，這取決于哪支冠狀動脈提供后降支，即哪一支是主導(dǎo)血管。RCA阻塞與LCx阻塞相比，ST段空間向量通常更指向右側(cè)。這導(dǎo)致III導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高大于II導(dǎo)聯(lián)，且常伴隨正極朝向左上方的I和aVL導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低。當(dāng)RCA近端阻塞時，右室發(fā)生缺血或梗死，ST空間向量指向右前下，使得右前胸導(dǎo)聯(lián)，即V3R和V4R，ST段抬高， V1導(dǎo)聯(lián)常抬高。V4R導(dǎo)聯(lián)是最常用的右胸導(dǎo)聯(lián)，這對于診斷下壁心肌梗死累及右心室、鑒別RCA和LCx阻塞、及RCA近端和遠端阻塞有很大的價值。值得注意的是右室心肌梗死引起的右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的持續(xù)時間明顯短于提示下壁心肌梗死的肢導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。因此，胸痛發(fā)生后應(yīng)盡早記錄V3R和V4R。美國AHA和ACC工作組聯(lián)合加拿大心臟學(xué)會，建議對心電圖提示急性下壁心肌缺血或梗死者常規(guī)記錄V3R和V4R。

　　下壁心肌梗死時V1、V2和V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低可由RCA或LCx阻塞引起。鑒于Perloff和 Horan 等的建議和基于離體心臟的解剖和病理研究，一直認為這種心電圖波形是后壁或后側(cè)壁缺血。然而，新近的活體影像技術(shù)，包括心臟超聲和磁共振顯像，已經(jīng)證實心臟在胸腔內(nèi)是處于斜位的。這些研究證實所謂的后壁區(qū)域是側(cè)壁而不是后壁，從而建議把術(shù)語后壁改為側(cè)壁。Bayés de Luna 等把心肌梗死愈合后的心電圖波形與磁共振顯像確定的解剖部位聯(lián)系起來。認為近期急性心肌梗死患者V1和V2導(dǎo)聯(lián)上異常高而寬的R波的最常見原因是累及左室側(cè)壁而不是后壁。他們建議，根據(jù)II、III、aVF、V1、V5和V6導(dǎo)聯(lián)的變化，將后壁缺血和后壁梗死更名為側(cè)壁、下側(cè)壁或基底-側(cè)壁缺血和梗死。這一術(shù)語得到國際Holter和無創(chuàng)心電學(xué)學(xué)會的認可。