急性心肌梗死急性期的治療原則是：挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常和各種并發(fā)癥，如乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、心臟破裂、栓塞、心室膨脹瘤、心肌梗死后綜合癥等，保護(hù)和維持心臟功能，防止猝死。后期或二級(jí)預(yù)防的處理原則是：對(duì)癥治療，減輕癥狀，提高生活質(zhì)量，防治心肌缺血和心室重構(gòu)，減少心血管事件，減少病死率。青島大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科陳清啟

    （一）一般治療

     1.休息 臥床休息1周，保持環(huán)境安靜。

    2.吸氧 間斷或持續(xù)吸氧。

    3.監(jiān)測 在CCU病房進(jìn)行心電圖、血壓、呼吸、肺毛細(xì)血管嵌頓壓和靜脈壓的監(jiān)測。

     4.護(hù)理 進(jìn)食不宜過飽，保持大便通暢，第一周臥床休息，第二周幫助病人逐漸離床活動(dòng)，第三至四周到室外慢走。

    5.解除疼痛 硝酸甘油為解除AMI疼痛最常使用的藥物，硝酸甘油還有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、減輕心前負(fù)荷等藥理作用，故廣泛用于AMI治療；在AMI患者入院后一般采用靜脈用藥(詳見下述內(nèi)容)。靜滴足量硝酸甘油后疼痛仍不緩解者，可使用麻醉止痛藥，如哌替啶50～100mg肌注，或嗎啡3～5mg靜注或5～10mg皮下注射，每4～6h可重復(fù)應(yīng)用；亦可使用可待因或罌粟堿 0.03～0.06g 肌注。

    （二）再灌注治療   

      再灌注治療是指起病6h內(nèi)，使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，缺血心肌得到再灌注，縮小壞死心肌范圍的治療。治療方法包括溶栓療法、冠脈介入治療和CABG等。時(shí)間是決定AMI再灌注治療的主要決定因素。在AMI癥狀發(fā)作2～3h之內(nèi)，患者無溶栓禁忌證，應(yīng)就地溶栓；否則應(yīng)選擇直接介入治療。如果發(fā)病時(shí)間超過2～3h，仍有胸痛或ST段抬高，首選介入治療；亦可立即開始溶栓；溶栓后可選擇介入治療。對(duì)溶栓后仍有或再出現(xiàn)心肌缺血癥狀、ST段抬高或合并心功能不全者，應(yīng)盡早介入治療。對(duì)發(fā)病6h后才到達(dá)醫(yī)院者，溶栓的療效已顯著降低；在這部分患者中，若為老年人，則溶栓治療的出血并發(fā)癥增加。對(duì)那些胸痛已開始緩解或上抬的ST段已開始下落的患者，溶栓治療的效果就更有限。對(duì)這部分患者，即時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影是最好的選擇；根據(jù)造影結(jié)果，對(duì)患者進(jìn)行分層。對(duì)適合介入治療的患者，應(yīng)同時(shí)完成介入治療。對(duì)不適合介入治療的患者，可選擇外科手術(shù)或其它治療方式。因此，再灌注治療方式的選擇除受發(fā)病時(shí)間的影響外，還受醫(yī)院條件的限制。不具備直接介入治療條件的醫(yī)院，應(yīng)根據(jù)患者不同情況，為患者選擇溶栓治療或轉(zhuǎn)送到附近有條件的醫(yī)院進(jìn)行直接介入治療。

     (三)基礎(chǔ)藥物治療

     1.硝酸酯類藥物 早期使用硝酸甘油可降低AMI的死亡率。但應(yīng)用硝酸甘油時(shí)應(yīng)防止病人血壓過低，因血壓過低會(huì)導(dǎo)致冠脈脈灌注壓下降，加重心肌缺血。常用硝酸酯類藥物包括硝酸甘油、硝酸異山梨酯和5-單硝山梨醇酯。靜脈滴注硝酸甘油應(yīng)從低劑量開始，即5～10μg/min，可酌情逐漸增加劑量，每5～10min增加5～10μg，直至癥狀控制、血壓正常者動(dòng)脈收縮壓降低10mmHg或高血壓患者動(dòng)脈收縮壓降低30mmHg為有效治療劑量。在靜脈滴注過程中如果出現(xiàn)明顯心率加快或收縮壓≤90mmHg，應(yīng)減慢滴速或暫停使用。硝酸酯類藥物的副反應(yīng)有頭痛、反射性心動(dòng)過速和低血壓等。該藥的禁忌證為急性心肌梗死合并低血壓(收縮壓≤90mmHg)或心動(dòng)過速(心率>100次/min)，下壁伴右室梗死時(shí)應(yīng)慎用。

     2.β阻滯劑 早期應(yīng)用β阻滯劑，可縮小梗死面積，防止梗死面積的擴(kuò)大，防止惡性心律失常和猝死，改善預(yù)后。

    3.抗凝和抗血小板治療

     禁忌證：①有出血、出血傾向或出血既往史；②嚴(yán)重肝腎功能不全；③活動(dòng)性消化性潰瘍；④新近手術(shù)而創(chuàng)口未愈者。

    (1)阿司匹林：抑制血小板的作用是不可逆的，由于每日均有新生的血小板產(chǎn)生，而當(dāng)新生的血小板占整體的10%時(shí)，血小板功能即可恢復(fù)正常，所以阿司匹林需每日維持服用。用藥方法為：首先0.3g/d口服，1～3日后改為75～150mg/d,長期服用。

     (2)氯吡格雷：首劑300～600mg，次日后改為75mg/d。

     (4)低分子肝素：由于低分子肝素有應(yīng)用方便、不需監(jiān)測凝血時(shí)間、出血并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，建議低分子肝素代替普通肝素。常用速避凝0.4～0.6ml/次,2次/d；克賽40～60mg/次, 1日1次；均皮下注射，連續(xù)應(yīng)用7～10d。

     (5)普通肝素：對(duì)于ST段抬高的AMI，肝素作為溶栓治療的輔助用藥；對(duì)于非ST段抬高的AMI，靜脈滴注肝素作為常規(guī)治療。

     (6)GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑：如阿昔單抗等，單用療效不明顯，可與阿司匹林或氯吡格雷合用；一般在介入治療時(shí)做為輔肋用藥，可減少再狹窄發(fā)生率。

     (7)香豆素類：香豆素類抗凝藥物只用于AMI合并心房顫動(dòng)或心臟瓣膜置換術(shù)的病人；用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測INR, 使其維持在1.8～2.4之間。

    (8)聯(lián)合用藥：以上藥物首選阿司匹林, 不能使用阿司匹林者可迭用氯吡格雷, 亦可阿司匹林或氯吡格雷與肝素合用。行PCI治療的病人可合用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素和GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。

     4.他汀類調(diào)血脂藥物 AMI后使用他汀類越早、LDL-C降的越低（要求達(dá)到80 mg/dL），再梗死、梗死面積擴(kuò)大或其它心血管病事件就越少。AMI早期應(yīng)用他汀類的主要目的不僅是為了調(diào)脂治療，更為重要的是發(fā)揮他汀類的非調(diào)脂作用（如穩(wěn)定斑塊）。

    5.ACEI和ARB ACEI有助于改善恢復(fù)期心肌的重構(gòu)，降低心力衰竭的發(fā)生率,從而降低死亡率。AMI(36h內(nèi)) ACEI應(yīng)從低劑量開始逐漸增加劑量。一般應(yīng)長期用藥。對(duì)于大面積AMI、心功能不全、左室顯著擴(kuò)大、瓣膜返流及室壁瘤病人更應(yīng)長期服用；目前認(rèn)為，所有AMI病人均應(yīng)長期應(yīng)用。若患者不能耐受ACEI，可用ARB替代。臨床上常用的ACEI和ARB的用藥方法參見“高血壓病” 。

     ACEI和ARB的禁忌證：①AMI早期動(dòng)脈收縮壓<90mmHg；②臨床出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭(血肌酐>265µmol/L)；③有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄史者；④對(duì)ACEI或ARB過敏者；⑤妊娠、哺乳婦女等。

     6.其它藥物：鎂制劑：在AMI的頭48h常有一過性血鎂降低，低鎂可能與心律失常的發(fā)生有關(guān)。常用制劑為25%硫酸鎂10ml或門冬酸鉀鎂20ml，加入極化液中靜脈點(diǎn)滴。

     (四)消除心律失常

    1.室性早搏 一旦發(fā)生室性早搏立即用利多卡因50～100mg靜注，每5～10min重復(fù)一次，至早搏消失或總量已達(dá)300mg，繼以1～3mg/min的速度靜滴維持(100mg加入5%GS100ml內(nèi)，1～3mg/min),情況穩(wěn)定后改口服慢心律150mg，q6h。亦可使用胺碘酮治療，用藥劑量見下述“6.室性心動(dòng)過速”。

    2.心室纖顫 采用非同步直流電除顫(每次電復(fù)律所用電能量均為360J)。反復(fù)發(fā)作心室顫動(dòng)的病人可靜注腎上腺素1mg, 或利多卡因1.5mg/kg, 或胺碘酮50～300mg。

    3.緩慢型心律失常 阿托品0.5～1mg肌內(nèi)或靜脈注射，或異丙腎上腺素0.5～1mg加入液體250～500ml中靜滴。經(jīng)以上治療后，心率仍<50次/min、收縮壓<80mmHg者, 可行臨時(shí)心臟起搏治療。

    4.Ⅱ°或Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯 可給予阿托品、異丙腎上腺素及糖皮質(zhì)激素治療。經(jīng)藥物治療無效者,安置臨時(shí)人工心臟起搏器。

     5.室上性快速心律失常 首選胺碘酮靜注。合并心力衰竭明顯時(shí)可靜注西地蘭，開時(shí)劑量要小，0.1～0.2mg/次，必要時(shí)可2～3h重復(fù)用藥；還可用艾司洛爾每分鐘50～200μg/kg靜推，若上述藥物無效，則考慮同步直流電復(fù)律。

     6.室性心動(dòng)過速 對(duì)伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙的室性心動(dòng)過速，應(yīng)盡早行同步電復(fù)律治療；單形性室性心動(dòng)過速通常給予100瓦秒，多形性室性心動(dòng)過速一般給予200瓦秒電擊復(fù)律。不伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙的室性心動(dòng)過速，可選用下列藥物治療：

    1)利多卡因：開始時(shí)1～1.5mg/kg靜注，必要時(shí)每5～10min靜注0.5～0.75mg/kg，直至總量達(dá)3mg/kg，繼之以2～4mg/min（20～30μg/kg.min）靜滴維持。但老年人、心力衰竭及肝腎功能異常者應(yīng)減量。

     2）胺碘酮：靜注150mg/10min, 繼之以1mg/min持續(xù)靜滴6h, 然后改為0.5mg/min維持靜滴.

      (五)控制休克 AMI患者疼痛期中常見低血壓,若疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg,有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少(＜20ml/h＝，神志遲鈍、甚至昏厥者,則為休克表現(xiàn)。

    1.補(bǔ)充血容量 一般病人24h靜脈輸液量不宜少于1000ml，可用低分子右旋糖酐或5%～10%葡萄糖液靜滴。

    2.應(yīng)用升壓藥 補(bǔ)充血容量后血壓仍不升，可在 5%GS100ml加入多巴胺10～30mg、間羥胺10～30mg或去甲腎上腺素0.5～1mg靜滴。

    3.應(yīng)用血管擴(kuò)張劑 經(jīng)上述處理后，心排血量低或周圍血管顯著收縮時(shí)，可在5%GS100ml中加入硝普鈉5～10mg、硝酸甘油1mg或雷吉停10～20mg靜滴。 4.糾正酸中毒 可用5%碳酸氫鈉100～200ml靜滴，必要時(shí)可重復(fù)1～2次。

   5.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 當(dāng)發(fā)生明顯的心源性休克、急性肺水腫、Ⅱ°以上房室傳導(dǎo)阻滯時(shí),可用地塞米松0.4～0.6mg/kg入液靜滴，短期內(nèi)(不超過7日)應(yīng)用。

     6.其他 避免腦缺血，保護(hù)腎功能，應(yīng)用激素等。

    (六)治療心力衰竭      治療治療急性左心衰竭以應(yīng)用嗎啡和利尿劑為主，亦可選用血管擴(kuò)張劑。在梗死發(fā)生后24h內(nèi)慎用洋地黃類藥物，有右室梗死的病人慎用利尿劑和硝酸酯類藥物。

   （七）非Q波心肌梗死的治療不建議行溶栓治療。其它治療同ST段抬高的急性心肌梗死。

   （八）右室梗死的治療右室梗死常伴有下壁心肌梗死，其典型心電圖改變?yōu)閂3R～V6R的ST段抬高 ≥ 1.0mm，V3R、V4R之r波消失，STV4R＞STV3R,右室梗死易引起低血壓和休克表現(xiàn)。治療應(yīng)以補(bǔ)充容量為重點(diǎn)。若適當(dāng)合理補(bǔ)充血容量之后血壓仍不見回升，應(yīng)輔助多巴胺和多巴酚丁胺靜滴。慎用利尿劑和硝酸甘油等擴(kuò)張容量血管、減少回心血量的藥物。

    （九）并發(fā)癥的治療

    1.急性二尖瓣返流 系由乳頭肌功能不全和乳頭肌斷裂所致。內(nèi)科治療的目的在于減少返流量，增加前向心排血量。

  2.室間隔穿孔 應(yīng)緊急心臟手術(shù)以修補(bǔ)缺損。

   3.游離壁破裂 應(yīng)盡早手術(shù)。

    4.室壁瘤 合并心力衰竭或心律失常者，應(yīng)按常規(guī)治療，瘤體內(nèi)有附壁血栓或發(fā)生體肺循環(huán)栓塞者，應(yīng)予以抗凝治療。發(fā)生過心力衰竭、心律失常、栓塞和藥物難以控制的心絞痛者應(yīng)行室壁瘤切除術(shù)，冠脈病變適合于搭橋手術(shù)者，應(yīng)予以同時(shí)手術(shù)。

   5.肺栓塞和體循環(huán)栓塞 可行溶栓、抗凝、對(duì)癥、介入和手術(shù)治療。

   6.心臟壓塞 唯一有效的治療方法是抽出心包內(nèi)的血液或液體。

    7.梗死后綜合征 首先使用布洛芬、阿司匹林等非甾體抗炎性藥物，但應(yīng)避免使用吲哚美辛（Indomeithacin）。

      8.精神行為障礙 對(duì)于AMI早期精神行為障礙，應(yīng)除外低血壓、休克、疼痛、使用利多卡因等所致，除對(duì)癥處理外，可給予安定肌注或靜注，亦可使用杜冷丁和非那根聯(lián)合滴注，使病人處于亞冬眠狀態(tài)、AMI急性期后的精神行為障礙，應(yīng)以健康教育為中心，調(diào)整病人心態(tài)，同時(shí)輔以抗焦慮、抗抑郁藥，如太必利、賽樂特、百憂解等。對(duì)于腦供血不足所致者，應(yīng)注重改善腦循環(huán)，同時(shí)給予腦細(xì)胞營養(yǎng)藥。   

    （十）心肌細(xì)胞移植    心肌細(xì)胞移植已用于AMI合并心功能不全的患者，可改善患者心功能。

   【預(yù)防及病人教育】 AMI是冠心病的主要死亡原因之一，AMI的危險(xiǎn)因素有吸煙、血脂、高血壓、糖尿病、肥胖、飲食習(xí)慣、體力活動(dòng)、酒精攝入及心理社會(huì)因素等，這些危險(xiǎn)因素都可以通過改變生活方式來加以控制，如戒煙、健康膳食、加強(qiáng)鍛煉和心理平衡。避免前述九個(gè)危險(xiǎn)因素，可使心肌梗死的發(fā)病危險(xiǎn)降低80%以上。