男性性功能障礙的診斷標準

　　一、 概述

　　按照Masters和Johnson’s提出的人類性反應曲線，男性的性功能是指性欲(sexual desire)、陰莖勃起(penile erection)、性交(coitus)、射精(ejaculation)和性高潮(orgasm)等一系列本能生理活動，這些環節相互影響，每一個環節發生異常都可以引起男性性功能障礙。性功能障礙的發生率目前尚無確切統計資料，其原因是由于性行為的調查比較復雜，如傳統觀念的干擾、調查方法的科學性和可行性等，加之不同年齡、文化背景和生活環境下的患者對性功能障礙的理解和表述不一，涉及男性性功能障礙的某些疾病本身的定義和診斷尚未達到共識，使得醫患之間的溝通存在困難，這些都增加了流行病學和臨床研究的難度。北京同仁醫院南區泌尿外科楊建林

　　有些學者認為，男性一生中不可能不會出現偶然的性功能障礙；有些老年男性認為，因年邁而停止性生活是自然規律，并非是異常表現。Starr (1988)曾調查800名身體健康的60~90歲老人發現，90%以上的老人對性生活仍有興趣；80%老人仍有性生活，停止性生活者僅占20%。Sander (1985)調查1.5萬女性和0.5萬男性，在女性中認為丈夫有性欲下降者占11%，陽痿8%，早泄8%，無性高潮1%。男性中自認為性欲下降者占15%，陽痿7%，早泄9%，無性高潮1%。我國與其相關的流行病學調查正在進行，目前尚無具體資料。

　　二、男性性功能障礙的病因

　　男性性功能障礙的病因非常復雜，現階段對引起性功能障礙的病理生理過程雖還缺乏足夠的認識，但性功能障礙并非僅是功能性紊亂所致，確有不少器質性疾病而引起性功能障礙。按其病因分類可分為：

　　一、性心理及性反應生理功能障礙

　　1．性欲喚起障礙 大腦皮質性興奮或抑制異常，表現為性欲低下、缺失，厭惡、亢進或倒錯。

　　2．陰莖勃起障礙 陽痿或異常持續勃起。

　　3．射精障礙 早泄、遺精、不射精或逆行射精。

　　4．感覺障礙 痛性勃起、痛性射精、情欲高潮減退、缺失或不適當地延遲。

　　二、與性功能障礙有關的器質性疾病

　　1．全身性疾病 一些全身性、慢性消耗性疾病可引起性欲減退。如心臟病、結核病、重度營養不良、慢性腎衰竭、高血壓、惡性腫瘤等。

　　2．神經系統疾病 神經系統的腫瘤、損傷、炎癥等，造成感覺、運動、射等功能紊亂而影響性功能。

　　3．內分泌系統疾病 糖尿病、性腺功能減退、下丘腦垂體病變、腎上腺皮質病變、甲狀腺病變等。

　　4．生殖系統疾病 生殖器發育異常、尿道下裂、陰莖海綿體硬結、陰莖陰囊象皮腫以及前列腺炎、精囊炎、精阜炎等慢性炎癥。

　　5．其他 長期過量飲酒、吸煙、麻醉品成病大量使用抗高血壓藥、抗膽堿能藥，雌激素等抗雄激素的藥物，以及鉛或除萎劑中毒。

　　健全的男性性功能不僅應具有完整結構的內外生殖器官，還必須有健康的心理及健全的神經、內分泌、循環系統的調節。男性性功能的中樞包括大腦皮質、邊緣系統和脊髓的勃起中樞、射精中樞等。與性興奮有關的刺激通過視、聽、嗅、味和觸覺神經末梢傳入大腦皮質及其他性功能中樞引起性喚醒，尤其是直接刺激生殖器官及其它動情區，可非條件地使性中樞興奮。

　　下丘腦―垂體―性腺（睪丸）軸調節性腺激素的內分泌活動。下丘腦產生促性腺激素釋放激素（gonadotropin releasing hormone， GnRH）、通過垂體門脈系統作用于垂體，控制卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）和黃體生成素（luteinizing hormone，LH）的釋放。LH作用于睪丸間質細胞合成睪酮，并進入血循環；睪酮通過負反饋作用抑制下丘腦釋放GnRH及垂體釋放LH，保持體內睪酮在正常生理范圍。睪酮的合成與分泌是男性生殖器官及第二性征發育和維持的必備條件。睪酮缺乏者會有性欲減退或消失、勃起及射精障礙、睪酮替代治療后均可恢復。然而，成年人或動物去除睪丸后，卻仍有性能力；只有尚未發育的人與動物去除睪丸，其性能力才完全喪失。由此證實睪酮是維持性功能的重要條件，但并非是唯一的因素。下丘腦釋放催乳素抑制因子，調控垂體前葉催乳素的分泌。催乳素增高也可以引起睪酮代謝異常，從而出現性功能障礙。

　　陰莖勃起過程是陰莖海綿體平滑肌松弛，動脈管腔擴張及靜脈回流阻閉協同作用的結果。Anderson刺激犬盆神經誘發勃起觀察，海綿竇平滑肌松弛，血管擴張，海綿體腔內壓下降，動脈血流升至峰值。靜脈血流表現為先增后減雙相變化，即初始時，靜脈回流增加，隨后海綿竇與陰莖白膜間靜脈及穿出白膜導靜脈阻閉，海綿體靜脈回流減少，陰莖達到勃起狀態。在勃起消退期，陰莖靜脈回流增加，動脈收縮，陰莖松軟。陰莖血管及海綿竇平滑肌舒張與收縮活動完全受神經系統控制。

　　脊髓對勃起和射精控制主要由下列結構成分來完成：第一是傳入神經，它的作用是將生殖器得到的各種刺激傳至脊髓。如對陰莖頭的直接刺激經陰莖背神經、陰部神經至骶髓，向上傳至大腦、下丘腦射精中樞。第二是脊髓的勃起和射精中樞，位于脊髓S2~S4段的是副交感神經勃起中樞，經接受外界刺激并指示相應性器官做出反應。位于脊髓T11~L2段的是交感性勃起中樞，該中樞被認為是用來傳遞由大腦傳來的中樞性信息刺激的。脊髓的射精中樞亦有雙重定位，其一是位于脊髓T11~L2段的交感神經段，性欲高潮的第一階段，精液射出均由該中樞控制；其二是脊髓S2~S4段，但此處是自主神經或體神經支配的。反射弧的第三部分由效應器，即傳出神經構成。傳出神經可以是交感神經亦可以是體神經。當性沖動傳出后，脊髓副交感勃起中樞發出神經沖動，經副交感神經傳送到陰莖海綿體動脈，使陰莖組織大量充血引起勃起。反過來，則陰莖勃起便會消退。如果性刺激足以引起性高潮，則另一個反射機制開始發揮作用。由T11~L2的交感中樞通過下腹部的交感神經引起精囊、輸精管和前列腺收縮，將各自的內容物排出混成精液并排至后尿道。同時神經沖動引起膀胱內括約肌收縮，防止精液進人膀胱或尿液進人尿道。另外坐骨海綿體肌、球海綿體肌、尿道及會陰部肌肉有節律地強烈收縮，從而將已進入后尿道的精液從尿道外口射出。隨著會陰肌肉收縮和射精中樞釋放沖動，中樞張力驟減而產生欣快感即達到性高潮。

　　三、男子性功能障礙的診斷：

　　（一）、病 史 男性性功能可隨年齡、性活動經歷、健康狀況、環境及個人心理因素的不同而變化，患者可因對正常性知識缺乏應有的認識，往往憑主觀感覺和判斷來評定自己的性功能狀況。因此，必須詳細詢問患者的健康史和性生活史，弄清所述癥狀的確切含義。要了解患者性欲狀況、性變頻度、陰莖勃起情況及持續時間、有無射精、既往有無手淫和遺精史。了解患者工作環境、居住條件、婚姻狀況、夫婦感情及性生活配合情況。以便對患者精神、心理和性功能做出全面的估計，有利于進一步檢查和確診。

　　（二）、體格檢查 首先要觀察患者的外貌，檢查第二性征的發育情況；檢查外生殖器有無畸形、外傷，睪丸大小、質地、有無畸形。疑有生殖道炎癥時，應做直腸指檢，檢查前列腺和精囊的大小。質地、有無壓痛等情況。

　　（三）、實驗室檢查 測定血漿睪酮、雌二醇、催乳激素、黃體激素、促卵泡激素以及甲狀腺素和血糖。如血漿黃體激素增高，睪酮下降，則病變在睪丸；如血漿黃體激素和睪酮均降低，催乳激素增高、病變在下丘腦或垂體前葉；如血漿睪酮和甲狀腺素（T3、T4）同時增高則與甲狀腺功能亢進有關。疑有生殖道炎癥時，可做前列腺液鏡檢。

　　（四）、神經系統檢查及其它 檢查外陰、會陰區感覺或反射情況。測定膀胱內壓、球海綿體肌反射和陰莖夜間勃起。

　　1.球海綿體肌反射 擠壓陰莖頭，刺激肛周皮膚可引起球海綿體肌、坐骨海綿體肌、尿道周圍隨意肌、會陰淺橫肌及肛門括約肌等肌群的收縮反射，并可通過肌電圖記錄。正常傳導時間為28ms~42ms。

　　2. 夜間陰莖勃起檢查 (NPT ) 用體積描記器測定夜間陰莖的大小變化，即反映陰莖在夜間勃起的程度、勃起的次數和勃起持續的時間。正常陰莖周徑最大勃起差為 1.36cm~4.8cm，當周徑增加1.6cm~2.0cm時，即能獲得有效的勃起堅度。

　　       第一節 性欲低下的診斷和標準治療方案

　　世界衛生組織推薦的健康定義是指一個人不僅沒有疾病或虛弱的現象，而且在生理、心理和社會中保持的一種良好的狀態。而性健康是指具有性欲的人在軀體上、情感上、知識上、信念上、行為上和社會交往上健康的總和，它包括生殖健康，性心理健康，性生理健康這三方面內容。現代性醫學研究多集中在性生理方面，性生理中的性欲是一個模糊的概念，其一般定義為：是由性感激發的性準備狀態，在情感和內在性驅動力(libido)的策動下產生性興奮和與異性進行性交的欲望。性欲受中樞神經系統和神經內分泌系統調控，它不僅和生物學因素有關，也和心理學（認知和情感）、社會學（人際關系）和文化傳統（宗教、習俗、教育）密切相關。由于個體間及個體自身隨著年齡、健康等多種因素影響，性欲高低差異較大，加之研究中缺乏客觀依據，所以性欲正常與異常的界限較難以確切區分，對性欲異常的診斷和治療亦比較困難。

　　性欲低下(hypoactive sexual desire disorder) 是指性幻想和對性活動的欲望持續地或反復地不足或完全缺乏、性行為表達水平降低和性生活能力減弱，性欲受到不同程度抑制的狀態，常會引起病人痛苦和影響夫妻關系，是男性常見的性功能障礙之一。性欲低下是一個模糊的概念，它包含生物學、心理學、社會學、文化、教育等多方面對性欲的影響。典型的性欲低下患者表現為對一切性表達方式和性行為不感興趣，缺乏性幻想，缺乏主動性要求，幾乎沒有性沖動。通常性欲低下可分為原發性性欲低下和繼發性性欲低下。原發性性欲低下為患者的終身表現，而繼發性性欲低下發生在某段時間內或在特定的環境下發生。性欲低下常常和其它性功能障礙同時發生，并且相互影響，如性欲低下患者常常同時伴有勃起功能障礙或早泄。性欲低下的發病率在成年男性約為15%，在成年女性的發病率約為14%。

　　性欲減退者缺乏對性生活的主觀愿望，當性被剝奪時也不會有挫折感，且性生活頻率低，一般每月不足2次。但性生活頻率并非是判斷的可靠標準，因為性生活并不是性欲的真實反映，在配偶壓力之下可被迫參與較多的性生活。對于性欲低下，由于目前沒有統一的定義，沒有可以客觀量化評價指標，所以診斷的標準和判斷方法可能因為醫生的不同而不同。詳盡的病史詢問和體格檢查有助于發現患者存在的器質性疾病，一旦發現有器質性疾病存在的可能，需進一步檢查以明確診斷。同時在詢問病史中應詳細了解患者夫妻雙方的生活方式，配偶關系，患者有無不良性經歷和性刺激，性生活史，患者對性的期望，有無精神疾患存在的可能。在判斷是否為性欲減退時，還應排除作為其它疾病過程的反應，并考慮到年齡、藥物等因素的影響。性欲減退可單獨存在，也可與其它性功能障礙問題同時存在并互為因果。在詢問患者性欲降低情況的同時，應該了解有無勃起功能障礙和早泄等性功能障礙同時存在。一般病史應該包括的內容為：患者的年齡、受教育程度、職業，患者自我評價的性問題，以及配偶存在的性問題，患者的性經歷，配偶間的親密程度，有無精神病史，精神障礙，患者和配偶的性知識程度，患者對目前存在的性問題的認知程度，患者對性生活和配偶間性關系的滿意程度，性交頻率等。

　　性欲低下的治療原則除針對其病因給予相應處理外，還需要夫妻雙方協同進行心理治療。切忌相互指責，應增強關心與理解。鼓勵雙方皆可主動發起性行為的自然關系，隨其對性生活體驗的加深，往往會出現積極的變化。

　　     第二節 勃起功能障礙診斷和標準治療方案

　　一、勃起功能障礙的流行病學

　　勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED）是指男性在性刺激下，陰莖持續不能達到和/或維持足夠的勃起以獲得滿意的性生活（性交），是男性最常見的性功能障礙之一。ED的定義表明患者有性的欲望和能夠達到高潮和射精但卻不能達到或維持陰莖勃起。勃起功能障礙通常指的是曾經有正常勃起功能而目前不能達到或維持勃起。

　　需要特別指出的是病程至少應在6 個月左右方能診斷勃起障礙。但對創傷或手術引發的勃起功能障礙的診斷病程可少于6 個月。勃起功能的障礙需要與其他男性性功能障礙鑒別，如“射精障礙、性高潮障礙及性欲減退”等。

　　勃起功能障礙與個人隱私密切相關，它的認定與判斷受宗教、文化、道德等因素的影響。由于流行病學采用的調查方式不同，目前文獻報道的ED發病率差別較大。世界范圍內ED發病率估計為40歲以下2%，80歲以上86%。比較權威的流行病學調查是1994年美國麻省增齡研究所（MMAS）進行的，其結果顯示40~70歲ED患病率是52%，患者有不程度的ED，其中輕度17%，中度25%，重度10%。該研究同時發現，隨年齡的增長，ED發病率增高，完全性ED在40歲和70歲時分別為5.1%和15%，后者幾乎是前者的3倍。該研究在8年后對同一調查人群再次隨訪，發現40歲年齡段、50歲年齡段、60歲年齡段的ED發病率分別增加了1.24%、2.98%和4.64%。Laumann調查1240位18~59歲男性的ED發病率為5%，但21%的男性存在不同程度的射精障礙。Carson調查發現ED發病率在黑人和白種人間沒有區別。

　　據調查中國上海40歲以上男性ED患病率為：40～49歲為32.8% ， 50～59歲為36.4%，60～69歲為74.2%，70歲以上高達86.3%。ED患病人數雖然增多， 但尋求診治的ED患者仍不到10%。。許多患者受傳統思想觀念的影響而羞于啟齒。患者害怕治療會帶來創傷也是一個因素。ED雖不危及生命，但影響男子身心健康， 并影響夫妻感情和家庭和睦。

　　二、勃起功能障礙的病因及分類：

　　陰莖勃起是一個復雜的神經-血流動力學過程。當受到視、聽、觸等性刺激后，非腎上腺素非膽堿能(NANC) 神經元分泌一氧化氮(NO ) 等神經介質。一氧化氮進入陰莖海綿體平滑肌細胞內，激活可溶性的鳥苷酸環化酶，使三磷酸鳥苷轉化為第二信使――環磷酸鳥苷(cyclic guanosine monophosphate，cGMP)。細胞內cGMP水平升高。cGMP通過降低陰莖海綿體血管平滑肌細胞內的Ca2+ 濃度而松弛陰莖海綿體血管平滑肌，導致陰莖海綿體的血竇擴張、陰莖充血量增加，陰莖變粗，圍繞陰莖海綿的白膜被動延伸，使引流海綿體血液的導靜脈變窄，靜脈回流減少，陰莖由粗變硬，產生陰莖勃起。隨著cGMP 被平滑肌細胞內5型磷酸二酯酶(phosphodiesterase， PDE)降解，喪失第二信使活性，或在腎上腺素能神經介質介導下陰莖海綿體平滑肌細胞收縮，陰莖血流減少，靜脈回流開放，使陰莖疲軟。而前列腺素E1 則是通過激活腺苷酸環化酶使(cyclic adenosine monophosphate，cAMP)合成增加，后者亦可誘發陰莖海綿體平滑肌松弛，產生陰莖勃起。

　　陰莖的正常勃起功能需要血管、神經、心理、激素及海綿體等因素的配合。其中任何因素的異常均可導致勃起功能障礙。通常根據病因將勃起功能障礙分為三類：器質性ED (動脈性、靜脈性、神經性和內分泌性等)、心理性ED及混合性ED (器質性病因和心理因素同時存在)。既往人們認為ED主要由心理因素引起， 20 世紀80 年代以后越來越多的資料顯示， ED多因器質性和混合性因素引起。我國由于受傳統觀念的影響， ED 患者混雜著不少的心理因素。

　　ED 的病因及危險因素主要有：1.全身性疾病：心血管病、高血壓、糖尿病、肝腎功能障礙等。2.神經系統疾病：多發性硬化癥、腦萎縮、老年性癡呆癥等。3.陰莖疾病：陰莖痛性硬結癥、畸形、外傷等。4.心理性疾患：抑郁、緊張、焦虎及精神性疾病、精神分裂癥等。5.內分泌異常：甲狀腺功能異常、性腺功能低下、高泌乳素血癥、垂體和腎上腺疾病等。6.手術和創傷：神經系統損傷如脊髓損傷、腦外傷、脊柱骨折等。骨盆損傷、手術，盆腔放療。會陰部損傷和前列腺根治切除術、TURP等。7.藥物及不良生活方式：包括抗高血壓藥、心臟病藥、中樞神經系統藥物、降糖藥、三環類抗抑郁藥、非甾體類抗炎藥等。大量吸煙、酗酒及濫用非處方藥等。

　　三、勃起功能障礙的診斷

　　1.病史：(1)性生活史：勃起功能障礙的診斷主要基于患者的主訴，但多數患者難于啟齒。應告知患者ED是一種疾病，目前已有許多治療ED有效、簡便方法可供選擇。使患者能坦然地討論勃起功能障礙。同時，讓患者的配偶參與到ED患者的診斷評估和治療中來。性生活史應著重了解：ED起病情況、病程、進展及嚴重程度、來自配偶對其ED的客觀反映、夜間或晨起勃起狀況、自我刺激及視、聽性誘導勃起狀況等。亦要了解性欲如何，射精是否太快或太慢，有無性高潮。(2)既往病史、用藥史及不良生活方式：新近研究表明，多數ED與一些常見系統疾病、藥物及生活方式密切相關，有些問題可同時存在幾種病因或危險因素。

　　2.體格檢查：對每位ED患者需作全面體格檢查。查體應結合病史，重點檢查應包括：(1)一般情況、體型及第二性征；(2)心血管系統：檢查心血管功能(包括血壓和心率等，以及下肢血供，如足背動脈搏動等)；(3)神經系統：系統檢查中尤其應注意腰骶部、下肢、肛周及會陰等部位的感覺等內容。(4)泌尿生殖系統：重點是陰莖、陰囊、睪丸及肛門直腸指檢查。

　　3.實驗室檢查：基本實驗室檢查為必須檢查項目，如血、尿常規，前列腺液常規、血糖、血脂及肝腎功能。內分泌檢查項目包括：(1)性激素類：睪酮(T )、泌乳素(PRL )、卵泡刺激素(FSH) 及黃體生成素(LH)等。(2)糖耐量檢查、甲狀腺功能測定、腎上腺功能測定等。

　　4.特殊檢查及評估：包括侵入性和非侵入性的，應將診斷的原理及陽性結果的意義向患者講明，在充分了解就醫目標并取得患者知情同意基礎上開展各項檢查。建議由專科醫生進行特殊檢查。以下各項應結合治療的目標導向性選擇檢查(見表1)。

　　(1)評估精神心理因素：包括明尼蘇達問卷、漢密爾頓焦慮量表等。(2)夜間陰莖勃起檢查 (NPT )：從郵票試驗到Rigiscan， Viser 等。(3)陰莖海綿體注射藥物試驗， ICI和/或CIS用罌栗堿、 PGE1等血管擴張藥。(4)陰莖多普勒超聲、陰莖血液圖測定：PSV、EDV及RI和深動脈管徑等。(5)動態藥物陰莖海綿體灌注及造影術、陰莖動脈造影術，如選擇性陰部內動脈造影及核素顯像。(6)神經系統檢查：如陰莖感覺閾值測定、球海綿體反射閾值測定、陰莖海綿體肌電圖、軀體感覺誘發電位及括約肌肌電圖等。