男性不育科普大講堂系列（第五講：撒手锏武器-男性不育患者的顯微外科手術(shù)）北京大學(xué)第三醫(yī)院男科唐文豪

　　在大家所熟知的《說(shuō)唐》中，秦瓊祖?zhèn)黠捣ǖ淖詈笠徽芯褪菤⑹诛担喈?dāng)于羅成回馬槍絕技，撒手锏是在冷兵器時(shí)代主 要武器無(wú)法取勝或者被敵人追殺至絕境時(shí)，突然回身出锏給敵人致命一擊，反敗為勝，撒手锏具有技術(shù)含量高、威力大、關(guān)鍵時(shí)刻使用、出其不意、一招制敵和反敗 為勝等特點(diǎn)。以往無(wú)精癥患者只能通過(guò)利用別人的精子或者領(lǐng)養(yǎng)孩子達(dá)到目的，然而畢竟不是自己親生后代，第二代試管嬰兒技術(shù)（即卵胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)，也就是大家所熟知的ICSI技術(shù)）的出現(xiàn)，只要從睪丸內(nèi)獲取數(shù)條精子就可以使男性無(wú)精癥患者圓了獲得自己親生后代的夢(mèng)想，但試管嬰兒技術(shù)并非自然狀態(tài)，非梗阻性無(wú)精癥患者的顯微外科手術(shù)（顯微鏡下輸精管-輸精管吻合術(shù)，顯微鏡下輸精管-附睪管吻合術(shù)）解決了這一難題，雖然顯微外科手術(shù)進(jìn)入中國(guó)僅僅十五年，但這是男性不育治療領(lǐng)域內(nèi)撒手锏武器，為男性不育診療增光添彩。

　　一病例介紹

　　病例一：男性不育患 者，38歲，患者三次精液常規(guī)離心檢查均無(wú)精子，生殖激素檢查顯示卵泡刺激素和黃體生成素明顯升高，染色體核型為47XXY，外院建議患者采用供精或者領(lǐng) 養(yǎng)孩子，但患者做夢(mèng)都想有個(gè)親生后代。患者來(lái)我院后，嘗試顯微取精技術(shù)，并結(jié)合卵胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)，結(jié)果在手術(shù)顯微鏡下找到精子，患者配偶也很快懷孕 了。

　　病例二：男性不育患者，32歲，患者有個(gè)女兒，5年前采用了輸精管結(jié)扎術(shù)避孕，患者現(xiàn)在想要二胎來(lái)到我院，我們給患者進(jìn)行了顯微鏡下輸精管-輸精管吻合術(shù)，術(shù)后患者精液里精子從無(wú)提高到接近正常。

　　病例三：男性不育患者，32歲，患者無(wú)精子癥，睪丸穿刺見(jiàn)大量精子，查體患者的外生殖器正常，我們給患者成功進(jìn)行了顯微鏡下輸精管-附睪管吻合術(shù)，術(shù)后患者精液里見(jiàn)大量精子，并且其配偶很快就懷孕了。

　　二病例分析：

　　睪 丸生精功能衰竭患者，是指小睪癥和睪丸穿刺未見(jiàn)成熟精子的患者。小睪癥一般是指Klinefelter綜合征（47, XXY）是因?yàn)闇p數(shù)分裂過(guò)程中性染色體未分離所致（40%發(fā)生于精子生成過(guò)程中，60%發(fā)生于卵子生成過(guò)程中）；嵌合型Klinefelter綜合征 （46, XY/47, XXY）則是因?yàn)槭芫延薪z分裂過(guò)程中性染色體未分離，嵌合型Klinefelter綜合征約占10%；還有少見(jiàn)情況，如48, XXYY、48XXXY等。Klinefelter綜合征發(fā)生率為1/1000～1/500。Klinefelter綜合征表型為男性，典型臨床表現(xiàn)為： 小而硬的睪丸（睪丸容積中位數(shù)為4 ml），男性乳腺增生和高促性腺激素。有研究提示Klinefelter綜合征患者乳腺癌的發(fā)生率比正常男性高50倍以上。典型的Klinefelter綜合征患者中50%～75%血清睪酮水平降低，90%血清FSH和80%血清LH水平升高。由于周?chē)窘M織中雄烯二酮的芳香化導(dǎo)致雌二醇升高，雌二醇/睪酮比例增高引起男性乳腺增生。 睪丸活檢示曲細(xì)精管普遍硬化，偶爾可見(jiàn)個(gè)別曲細(xì)精管含有支持細(xì)胞和精子。這類(lèi)患者需要解決兩方面問(wèn)題：雄激素低的問(wèn)題，患者如睪酮低，建議補(bǔ)充睪酮的，補(bǔ) 充睪酮的目的不是為了改善生育，而是為了自身健康（性生活和身體其他系統(tǒng)的健康問(wèn)題）；生育問(wèn)題：如精液里有精子，則可做試管嬰兒達(dá)到生育目的，但有風(fēng)險(xiǎn)，取精當(dāng)天，男方有取不出精子的風(fēng)險(xiǎn)，只能暫時(shí)將女方的卵細(xì)胞凍存起來(lái)，而且，一般建議采取第三代試管嬰兒技術(shù)（胚胎植入前遺傳學(xué)診斷（PGD），即在胚胎移植前，取胚胎的一個(gè)細(xì)胞進(jìn)行篩選以避免父方或母方遺傳病傳遞給下一代），如沒(méi)有精子，則一般只能利用精子庫(kù)里的精子達(dá)到生育目的的；領(lǐng)養(yǎng)孩子；有些患者可以考慮顯微取精，利用手術(shù)顯微鏡有可能找到精子，然后通過(guò)試管嬰兒技術(shù)達(dá)到生育目的。

　　對(duì) 于小睪癥或者睪丸活檢未發(fā)現(xiàn)精子的無(wú)精癥患者而言，顯微取精技術(shù)使其有可能再在睪丸內(nèi)找到精子從而達(dá)到擁有自己親生后代的可能，而且可能對(duì)睪丸損傷更小。 顯微取精技術(shù)時(shí)，手術(shù)顯微鏡可以把視野放大20~25倍，在更粗、更不透明的曲細(xì)精管內(nèi)找精子，大大提高了找到精子的效率，資料表明顯微取精技術(shù)找到精子 的總體概率為63%（有更詳細(xì)的資料表明，在生精功能低下的無(wú)精癥患者，找到精子的概率為81%，成熟阻滯為42%，唯支持細(xì)胞綜合癥為24%），遠(yuǎn)高于 傳統(tǒng)睪丸穿刺的45%，并且對(duì)睪丸損傷小，顯微取精技術(shù)在9.4毫克睪丸組織內(nèi)可以發(fā)現(xiàn)160,000個(gè)精子，而傳統(tǒng)睪丸穿刺技術(shù)則平均在720毫克睪丸 組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)64,000個(gè)精子，此外還避免損傷了睪丸內(nèi)重要血管。國(guó)外針對(duì)克氏癥的研究表明精液中無(wú)精子的非嵌合型克氏綜合征患者約50%顯微取精可以找 到精子；即使采用ICSI技術(shù)的克氏綜合征患者，其后代一般也具有正常染色體（國(guó)外文獻(xiàn)為49/50），但還不知道克氏綜合癥患者正常精子是來(lái)源于正常精 原細(xì)胞或還是經(jīng)過(guò)減數(shù)分裂糾正；克氏綜合癥患者精子獲取率和一般非梗阻性無(wú)精子癥患者幾乎是一樣的，克氏綜合癥約為47% (50/106)，一般非梗阻性無(wú)精子癥患者約為50% (188/379)，但采用ICSI技術(shù)后的授精率則低于一般非梗阻性無(wú)精子癥患者，分別為57%和65%，妊娠率和流產(chǎn)率則差不多，分別為55和53%、12 和11.5 %。

　　無(wú)精子癥在男性人群中發(fā)生率約為1%，在男性不育人 群中占10%~15%。，無(wú)精子癥又分為梗阻性無(wú)精子癥和非梗阻性無(wú)精子癥，梗阻性無(wú)精子癥約占無(wú)精子癥患者的40%，又分為射精管梗阻（約占 1~3%）、輸精管梗阻、附睪梗阻（約占30%~67%）和睪丸內(nèi)梗阻（約占15%），梗阻性無(wú)精子癥患者可以通過(guò)睪丸/附睪取精結(jié)合單精子注射技術(shù)達(dá)到 生育目的，或者利用顯微外科手術(shù)（顯微鏡下輸精管-輸精管吻合術(shù)，顯微鏡下輸精管-附睪管吻合術(shù)）達(dá)到自然懷孕目的，非梗阻性無(wú)精癥患者，則只能通過(guò)睪丸 /附睪取精結(jié)合單精子注射技術(shù)達(dá)到生育目的。如果梗阻性無(wú)精子癥患者，梗阻是發(fā)生在射精管，我們可以通過(guò)精囊鏡手術(shù)打通梗阻；如果梗阻性無(wú)精子癥患者，梗 阻是發(fā)生在輸精管，如輸精管絕育術(shù)后，則可進(jìn)行顯微鏡下輸精管-輸精管吻合術(shù)，術(shù)后復(fù)通率達(dá)到99.5%，可能由于免疫因素，致孕率僅為54%，即使排除 女方因素，致孕率仍然僅為64%；如果梗阻性無(wú)精子癥患者，梗阻是發(fā)生在附睪，并且睪丸里生精功能良好，可以進(jìn)行輸精管附睪吻合術(shù)的，歐洲男性不育診療指南指出，適合輸精管附睪吻合術(shù)的非梗阻性無(wú)精子癥患者，術(shù)后再通率為60%~87%，累積懷孕率為10%~43%。

　　結(jié)合病例進(jìn)行分析：

　　病例一：該患者染色體核型為47XXY，而且睪丸很小，大約只有花生米大小，患者對(duì)于擁有親生后代非常執(zhí)著，因?yàn)楣P者建議患者嘗試顯微取精技術(shù)這一男科領(lǐng)域中的撒手锏技術(shù)，結(jié)果在在手術(shù)顯微鏡下找到精子，并借助ICSI技術(shù)圓了患者的夢(mèng)想。

　　病例二：患者是輸精管結(jié)扎術(shù)后的患者，是典型的梗阻性無(wú)精子癥患者，且梗阻就在輸精管，利用顯微鏡下輸精管-輸精管吻合術(shù)患者也取得了良好的效果。

　　病例三：該患者是梗阻性無(wú)精癥患者，患者查體見(jiàn)睪丸、輸精管正常，附睪非常飽滿(mǎn)，所以筆者初步判斷為梗阻性無(wú)精子癥患者，且梗阻在附睪，術(shù)中探查證實(shí)了筆者術(shù)前的判斷，遂進(jìn)行了顯微鏡下輸精管-附睪管吻合術(shù)，術(shù)后患者也取得了良好的效果，并且其配偶很快就懷孕了。

　　三 小結(jié)

　　顯微外科手術(shù)是泌尿男科大夫的撒手锏武器，是男性不育治 療領(lǐng)域的一道靚麗的風(fēng)景。顯微取精技術(shù)可以使睪丸活檢未發(fā)現(xiàn)精子的無(wú)精癥患者或者大約一半精液里沒(méi)有精子的小睪癥患者在睪丸內(nèi)再次發(fā)現(xiàn)精子，然后借助 ICSI技術(shù)達(dá)到生育目的的。對(duì)于梗阻性無(wú)精子癥患者，如果梗阻是發(fā)生在射精管，我們可以通過(guò)精囊鏡手術(shù)打通梗阻；如果梗阻是發(fā)生在輸精管，如輸精管絕育 術(shù)后，則可進(jìn)行顯微鏡下輸精管-輸精管吻合術(shù)，術(shù)后復(fù)通率達(dá)到99.5%，可能由于免疫因素，致孕率僅為54%，即使排除女方因素，致孕率仍然僅為 64%；如果梗阻是發(fā)生在附睪，并且睪丸里生精功能良好，可以進(jìn)行輸精管附睪吻合術(shù)的，術(shù)后再通率為60%~87%，累積懷孕率為10%~43%。

　　參考文獻(xiàn)：

　　1、泌尿外科圣經(jīng)Campbell-Walsh Urology 9th edition. Alan J Wein (editor-in-chief), Louis R Kavoussi, Andrew C Novick, et al. Elsevier (Singapore): 2007.（《坎貝爾－沃爾什泌尿外科學(xué)》第九版）

　　2、WHO不育癥診療指南。WHO manual for the standardized investigation, diagnosis and management of the infertile male. Patrick J. Rowe, Frank H. Comhaire, Timothy B. Hargreave, et al. World Health Organization, 2000.

　　3、WHO實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)。World Health Organization. WHO laboratory manual for theExamination and processing of human semen 5th editon. Switzerland: 2010.

　　4、歐洲男性不育診療指南2010版。Guidelines on male infertility. G. R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, et al. European Association of Urology, 2010.

　　5、男性生精功能障礙性疾病的病因. 唐文豪, 姜輝. 生殖內(nèi)分泌疾病診斷與治療, 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 329-334, 2013年第一版．

　　6、男性不育癥診斷和治療某些進(jìn)展。唐文豪，侯小飛，黃 毅等。國(guó)外醫(yī)學(xué)計(jì)劃生育分冊(cè)，2003，22（3）：180-183.

　　7、ICSI治療男性不育的有效性和安全性。唐文豪，陳詠健，馬潞林等。國(guó)外醫(yī)學(xué)計(jì)劃生育分冊(cè)。2004，23（1）：11-14.

　　8、唐文豪，姜輝，馬潞林等.男性不育患者精子形態(tài)與精子濃度和活力關(guān)系的研究. 中國(guó)男科學(xué)雜志，2011, 25（10）：42－46.

　　9、唐文豪，姜輝，馬潞林等. 男性不育患者精子形態(tài)學(xué)分析與生殖激素關(guān)系的研究.中華男科學(xué)雜志, 2012,18（3）：243-247.

　　10、唐文豪，姜輝，馬潞林，喬杰等. 非梗阻性無(wú)精子癥患者睪丸活檢組織細(xì)胞懸液檢查與病理組織學(xué)檢查精子檢出率的差異性研究.中華男科學(xué)雜志, 2013,19（1）：68-71.

　　11、唐文豪，姜輝，馬潞林，洪鍇等.非梗阻性無(wú)精子癥患者睪丸體積、生殖激素水平與睪丸穿刺取精結(jié)果的相關(guān)性研究.中華男科學(xué)雜志, 2012,18（1）：48-51.

　　12 男科手術(shù)室. 洪鍇、唐文豪. 生殖醫(yī)學(xué)微創(chuàng)手術(shù)學(xué), 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 27-31.