呂國義

　　天津醫科大學第二醫院麻醉科（300211）

　　為避免與機械性因素、代謝性因素以及由于電生理改變相關的心肌氧供應與氧需求急性失平衡，圍術期預防心肌缺血是非常必要的。心肌缺血達到一定程度或持續足夠時間，將導致心肌可逆或不可逆性損傷、惡性室性心律失常、甚至心源性休克。這一潛在危害關系到冠心病患者較高的發病率與病死率。因此，非穩定型冠心病患者應待血管成型術或冠脈搭橋術后方考慮實施擇期手術。天津醫科大學第二醫院麻醉科呂國義

　　麻醉醫生除考慮冠心病的流行與心肌缺血的發生頻度外，還應對此類患者實施重要的助于改善圍術期結局的藥物治療與麻醉處理。加之，目前發現的幾種新藥，有希望降低心肌缺血或梗塞的發生率。雖然一些藥物可改善心肌供氧與氧需求關系，另一些藥物則可直接保護心肌免于缺血損傷。本文簡要綜述用于預防心肌缺血的對策，并討論未來高效能控制缺血所致心肌可逆與不可逆損傷的治療對策。目前，多數資料均來源于嚴重冠心病人冠脈搭橋手術，但在這類患者所得結果是否適用于輕度冠心病或接受非心臟手術的冠心病患者還有待于進一步商榷。

　　一　心肌氧供應與氧需求

　　傳統意義上的心肌氧供應與氧需求關系表明：當氧的需求增加，超過正常氧供應時，這種失平衡將導致心肌缺血。值得慶幸的是我們可以通過改變某些圍術期用藥來達到預防心肌缺血發作的目的。該項治療應在仔細觀察并得到證實確有心肌缺血發生后逐步采用。治療的目的包括減少危急時刻發生缺血心肌的氧需求，同時，應能增加已缺血部分心肌的氧供應。左心室肌的氧需求取決于心率、心肌收縮力和心室負荷狀態。心率是能被調控以減少氧需求所有生理因素中最為重要者。增加心率，不僅增加氧耗，而且心室舒張期縮短，使狹窄遠端區域血液灌流受到損害，這種作用在左室內膜下心肌表現得最為突出。隨著狹窄日趨加重，心肌缺血與心肌梗塞的危險性也在逐漸增加。冠脈灌注壓將發生較大變化（冠脈灌注壓＝左室舒末壓－主動脈舒張壓）。生理狀態下，心肌血流通過自身調節，保持在相對穩定水平。當隨著狹窄日趨嚴重，狹窄遠端冠狀血管對進行性狹窄的舒張反應性進一步被耗竭，終將不能通過自身調節來保證冠狀血流，受累區域的學也灌注更加以來于冠脈灌注壓。由于內源性兒茶酚胺對β―腎上腺素能受體的刺激作用，圍術期可發生有害的心肌收縮力增強與氧需求增加，左室前／后負荷分別通過改變舒張末期與收縮末期心室壁張力來改變心肌氧供應。許多因素如血液流變學、血細胞壓積、冠脈側枝循環等也將影響到心肌氧的供／須關系。不同病人，某種因素導致發生心肌缺血的程度與特殊性是存在差別的，冠脈灌注壓僅輕度降低或心率稍增加所產生的傷害效應就取決于冠心病的程度與該特殊性。因此，難于實施對麻醉期間心肌缺血發病率與頻度的臨床觀察與研究。例如，輕癥CAD患者能耐受較大幅度的心率加快。相反，對于嚴重多支病變患者，較小幅度的心率增加，則可能導致嚴重的心肌缺血，繼發心功能不全。

　　傳統的預防與治療心肌缺血方法聚焦于氧的供／需關系上。全新的治療方法急待研究制訂。新的治療方式將不依賴體循環與冠脈循環而直接改變細胞或線粒體水平的氧需求。表１給出了具有潛力的治療藥物與技術（某些藥物正處實驗中）。由于導致心肌缺血的多因素性，正確理解沒有哪一種方法可單獨用于所有患者而都能行之有效的觀點是十分重要的。因此，任何療法都具有局限性，其價值和益處尚需仔細評估。但對需要做麻醉的絕大多數CAD患者，預防心肌缺血的意義遠遠超出治療缺血發作本身的價值。所以，等和看的策略，即企圖運用加強監護技術在實施治療前發現缺血的發作是不組取的。這種做法最終將置病人于發生其他并發癥的高度危險境地，治療延誤再所難免，結局肯定不如預防更佳。預防缺血顯然對CAD患者更具重要性，為達此目的，使用β－腎上腺素能受體拮抗劑有著堅實的科學基礎，且比為高危病人選擇相對有利的麻醉方法更為重要。

　　二　藥物預防

　　美國內科醫師學院業已推薦對需接受手術治療的CAD患者預防性應用β－腎上腺素能受體拮抗劑[1]。資料表明：β－腎上腺素能受體拮抗劑是唯一已被證實能降低CAD人群急性心肌缺血發病率與病死率的有效藥物。已證實氨酰心安（Atenolol or Tenormin）具有抗心肌缺血、預防心肌梗塞、降低圍術期心因性死亡與充血性心力衰竭死亡率的效果[1,2]。Mangano等的研究因術前、術后對藥物治療組采取了較復雜的干預措施，雖結果異于對照組，但其結果卻受到質疑。盡管如此，該研究還是證實了β－受體拮抗劑對非心臟手術病人心肌缺血的預防效果。選擇劑量的β－腎上腺素能受體拮抗劑比事先確定給藥劑量能取得更佳的預防心肌缺血效果。Raby等[3]用美托洛爾保持病人心率低于術前產生缺血閾值水平，能顯著降低術后心肌缺血的發病率。盡管在不同個體設定一個特定的調控心率的劑量范圍不容易，但這種個體量化技術比單次單位劑量的給藥方法要科學得多。

　　β阻滯劑抗心肌缺血機制與減慢心率、降低心肌收縮力有關。減慢心率能延長舒張期，延長冠脈灌注時間，增加內膜下血流，降低心肌氧耗。β-腎上腺素能受體拮抗劑也可導致相反（deverse）效應――減少正常心肌氧耗而使其內部營養血管張力升高，即冠脈竊流現象。這類藥物能抑制交感神經系統活性：包括心率加快和心肌收縮力增強等不良反應；還可使繼發于心外膜下大的冠狀血管收縮、梗塞部位血小板聚集、分散所致的整個粥樣斑塊（plaque）的不穩定等所致的“冠脈環流”現象減少。另外，β阻滯劑具有重要的抗心率失常特性。就絕大多數病人而言，源于β-腎上腺素能受體拮抗劑的心率減慢可由Frank-Starling機制所致的每博輸出量（SV）增加而得以代償，結果使心輸出量（CO）保持恒定。如對口服長效β-腎上腺素能受體拮抗劑所產生的潛在副作用有顧慮（如氣管痙攣性肺疾患病史），一種短半衰期的β拮抗劑――愛司洛爾（esmolol）可用于估價不同個體對這類藥物的耐受力。

　　許多研究者已對α2-腎上腺素能受體激動劑，包括可樂定（clonidine,）、右旋美托咪啶(dexmedetomidine)、以及米伐西醇（mivazerol）等進行過相關研究，并且已引起注意。這類藥物通過降低中樞交感神經系統活性而發揮有益于心血管的效應。α2激動劑可阻止心動過速、高血壓及術中、術后交感張力升高反應。但此類藥物減慢心率的程度難以預計，及其隨之而來的交感神經系統至動脈血管的傳出活性降低可能同時導致冠脈灌注壓（CPP）下降。由于α2激動劑能抑制由外周α和β腎上腺素能受體調節的類交感神經刺激相反效應，這類藥物可能具有更優于β-阻滯劑的潛在優勢。研究結果表明米伐西醇能有效降低圍術期心動過速和心肌缺血發病率[4]。該項研究病例組別相對較小，并未致力于發現心臟結局有何異同。因此，還需進行大組別的臨床實驗研究，以更有力地證明α2激動劑在降低CAD患者發病率與病死率方面的有效性。

　　硝酸鹽類為臨床處理心肌缺血的常用藥物。硝酸甘油通過降低左室前負荷及降低左室壁舒末張力而減少心肌氧需求，還可通過舒張大的外膜下冠狀動脈以增加外膜下冠脈血管及其側枝循環灌流。硝酸甘油也是具有直接心肌保護特性的NO供體。除前述確切的有益作用外， CAD患者術中預防性應用硝酸甘油的效果尚難確定。如Coriat等證實硝酸甘油圍術期心肌缺血的發病率[5]，而Thomson等則證明同等劑量（0.5?µg?kg-1?min-1）并無預防心肌缺血作用[6]，這種結果上的差異可能與不同的研究對象（心臟手術與非心手術）有關。實際上，如果發生冠脈灌注壓下降，尤其是已存在相對低血容量患者，硝酸鹽類可能有害。增加血管內容量與暫時性應用苯腎上腺素（phenylephrine）可能是可取的[7]。因此，使用這些藥物治療發作性（ongoing）缺血將可能受到限制。同樣（in the similar fashion），鈣通道阻滯劑雖然能反轉由于冠脈痙攣所致的心肌缺血，但似乎也無益于術中心肌缺血的預防[8]。鈣通道阻滯劑具有多方面心血管效應。尼非地平與尼卡地平主要作用于外周小動脈，并可能引起壓力反射中介的心率加速，結果導致心肌耗氧量增加。與此相反，合心爽能減慢心率，可能對術期心肌缺血的治療有益[9]，但仍有待于大量的臨床研究加以證實。