專家組：

　　一、背景與意義

　　頭暈是常見的臨床癥候，患病率和發病率高，是最主要的門診就診原因之一。歐洲研究報道約30qo的普通人群中有過中、重度的頭暈，其中25%為眩暈；人群中前庭性眩暈終身患病率為7. 8%，年患病率為5.2%，年發病率為1.5%[1]。我國研究發現10歲以上人群的眩暈總體患病率為4.1%‘糾。頭暈的發病隨年齡而增加，老年人群高發。頭暈的病因繁多、表現多樣，且無客觀檢查能可靠地診斷和鑒別診斷各種頭暈。因此，如何根據常見的頭暈病因及臨床特征，在繁忙的醫療工作中快速進行篩選及診斷就顯得非常重要，它不僅能有效地提高廣大醫生對頭暈的診斷水平，更能顯著地減少頭暈的疾病負擔。建議在參考了國內外相關研究的基礎上，根據我國部分神經科及耳鼻咽喉科專家的經驗和意見而制定，希望能對此領域有所推動。漯河市中心醫院脊柱外科王海蛟

　　二、頭暈的概念與診斷

　　1.頭暈的概念：頭暈是一組非特異的癥狀，它包括了眩暈、暈厥前（presyncope，又稱暈厥前兆）、失衡及頭重腳輕感（light-headedness）‘列。就癥狀學而言，眩暈是特異性癥狀，指有周圍物體或自身明顯旋轉的運動錯覺或幻覺。

　　2．頭暈病史的詢問：不同頭暈癥狀的主要病因并不相同，因此必須予以區分。由于頭暈有不同類型，且是因人而異的主觀感受，缺乏客觀旁證，因此患者自身的描述就成為診斷最重要的依據。然而，許多患者（特別是老年或受教育程度不高者）不會或輕視對癥狀的準確描述，因此醫生必須耐心地傾聽并適當予以引導，以求最大可能地明確癥狀特點。仔細病史詢問的意義在于它可以區分90%以上的癥狀是眩暈或是非眩暈的頭暈，可以明確70~80%的頭暈的病因[4-5]。

　　在確定是眩暈癥狀后，要進一步詢問眩暈的嚴重程度、持續時間、發作次數與頻率、誘發因素等病史；要注意了解伴隨的惡心、嘔吐等自主神經系統癥狀，特別注意有無神經系統或耳蝸的癥狀。如果伴其他神經系統癥狀表現，且排除了常見的前庭周圍性病因后，應考慮為前庭中樞性病變。如果沒有神經系統癥狀表現，卻伴耳鳴、耳聾等癥狀，則應首先考慮為前庭周圍性病變。對非眩暈的頭暈，除需了解神經系統及耳科癥狀外，更應注意詢問患者的系統疾病、服用藥物及精神狀態等情況。

　　3．對頭暈患者的檢查：基本的系統檢查、神經系統及耳 科檢查很重要，要注意對生命體征、心臟、腦神經、聽力及共濟運動的檢查。對眩暈患者應常規行Dix-Hallpike檢查，以便迅速地識別最常見的眩暈病因。對前庭周圍性病變患者，應注意針對性開展前庭功能等檢查，而對前庭中樞性病變患者則應注意開展有關的影像學檢查。

　　許多研究已證明不加區分的頭暈患者與正常人群間，MRI、純音測定及前庭功能等檢查的結果無顯著區別[5h]，檢查的陽性率不到1%，因此不推薦對未加選擇的頭暈患者進行各種輔助檢查‘”。許多錯誤的診斷恰恰就來源于醫生沒有很好地了解病史和做必要的臨床體格檢查，對各種需要鑒別診斷的疾病掌握太少，過度依賴輔助檢查[如頭或頸椎的CT/MRI、經顱多普勒超聲(TCD)等]，而對這些檢查的臨床局限性缺乏認識‘引。如未做Dix-Hallpike檢查，錯將良性陣發性位置性眩暈( BPPV)誤診為頭顱CT/MRI所見的多發腔隙性梗死或頸椎檢查所見的頸椎退行性病變。

　　4．頭暈診斷與鑒別診斷的要點：頭暈診斷應該是全面地分析患者臨床表現，再結合患者的各種特點進行綜合評估的過程，絕非僅僅依賴于對臨床主訴或癥狀的了解。其實，頭暈的鑒別并非易事，有研究證明患者并不能很好地對頭暈癥狀進行區分，可靠性很低‘鲴。另有研究提示完全依賴對癥狀區分可能并不能引導正確的診斷，如卒中患者中非眩暈性

　　頭暈與眩暈的比例相當、心肌梗死患者中眩暈與暈厥前表現的比例亦相當。因此，必須對患者的臨床表現予以全面的分析，特別是要重視對癥狀持續時間、誘發因素及伴隨其他癥

　　狀的分析[10]。

　　臨床觀察發現有相當部分頭暈的病因難以確定，甚至經過詳細的輔助檢查也無法明確。因此，醫生應本著科學嚴謹的態度，予以癥狀性而非病因性診斷，尤其應注意將患者及時轉診到神經科、耳科等有關專科予以明確診斷和隨訪，不能隨意地予以病因性診斷，導致患者軀體和心理疾病負擔增加和醫療資源浪費。

　　三、頭暈的主要病因

　　了解頭暈的常見病因，才能掌握這些疾病的主要臨床特征、才能在日常醫療工作中保持正確的診斷思路、才不會因不能區分常見病與罕見病而導致診斷延誤或過度的診斷性檢查。眩暈約占所有頭暈的半數，其中前庭周圍性者明顯多于前庭中樞性者，是后者的4~5倍。在前庭周圍性病因中，BPPV、前庭神經元炎和梅尼埃病是最主要病因[4-51，可能占了前庭周圍性眩暈的絕大部分n¨。前庭中樞性眩暈的病因則多樣但均少見，包括血管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經退行性疾病等。要注意除偏頭痛性眩暈外，前庭中樞性眩暈幾乎都伴隨有其他神經系統癥狀和體征，很少僅以眩暈或頭暈為惟一表現非眩暈性頭暈的病因眾多，絕非只限于神經科或耳科疾病。大量流行病學研究提示大多數慢性、持續性頭暈的病因主要與精神心理障礙（如抑郁、焦慮、驚恐、強迫或軀體化障礙）有關，而短暫或發作性頭暈則多與系統疾病（如貧血、感染、發熱、低血容量、體位性低血壓、糖尿病、藥物副作用等）有關‘“1。一些隊列研究專門觀察了不同頭暈病因的構成比，對臨床診斷思路很有幫助。對神經科與耳科的聯合門診的812例患者的病因分析，發現前庭周圍性病因占64. 7%（BPPV 36. 5%，復發性前庭病19. 7%，前庭神經元炎10. 5%，梅尼埃病4.4%，病因不明14. 8%），精神心理性占9. 0%，前庭中樞性僅占8.1qo，診斷不明達13. 3% [14]。對12項來自于全科醫生門診、急診或專科門診的研究進行系統評估‘15 3，共有連續的頭暈患者4536例，發現前庭周圍性病因占44%（BPPV16%，前庭神經元炎9%，梅尼埃病5%．其他14%），前庭中樞性病因占11%，精神心理性疾患占16%，其他病因占26010，病因不明占13%。對比在全科醫生

　　或頭暈專科門診處就診患者的病因，前庭周圍性最常見（43%比46%），非前庭非精神性病因次之（34%比20%），精神心理性病因不少見（21%比20%），前庭中樞性病因最少（9%比7%）。

　　四、頭暈病因和診斷的演變

　　隨著對頭暈病因研究的深入，不同疾病的識別率有了明顯的變化，不同疾病占頭暈病因構成比亦發生了顯著變化。一些疾病隨著認識的提高而變得越來越多。(1)隨著對BPPV的認識提高，其診斷率明顯提高，已成為首位的眩暈病因，而10年前許多醫生還很少診斷該病。(2)近年來的研究發現不少發作性眩暈與偏頭痛有關，使得偏頭痛成為發作性眩暈的重要病因。以往所稱的良性復發性眩暈（不伴隨聽力或神經系統癥狀）被認為可能就是偏頭痛的等位癥[16]。

　　另一些傳統的認識和診斷概念則因病因研究的進展而被認為是錯誤或含糊不清的，已被淘汰。(1)我國長期以來將大量中老年人的慢性頭暈診斷為椎基底動脈供血不足( VBI)，并認為其為即非正常但又未達到缺血標準的一種狀態。而大量前瞻性和回顧性臨床研究則證明不伴隨其他神經系統表現的單純頭暈或眩暈極少是由VBI引起[13,”]。國際的缺血性腦血管疾病分類和國際疾病分類均無VBI，認為它就是后循環系統的TIA而絕非單獨且特異的疾病。相信隨著“后循環缺血”概念和診斷在我國的推廣‘181，VBI這種已漸被淘汰的診斷將越來越少。(2)“頸性眩暈”也為許多醫生所使用，但對該診斷定義的準確性、診斷標準的可靠性都缺乏認真的臨床研究，許多是用假設來代替臨床證據甚至為證據所反對。迄今為止的相關研究均存在診斷無法核實、沒有特異診斷方法、無法解釋大量的臨床不一致性等弱點，故國際上不推薦使用這種含糊不清的定義和診斷‘19]。

　　五、頭暈與眩暈診斷流程

　　出于不同的目的，可以有不同的頭暈診斷流程。傳統上，習慣于按照病因將眩暈分為前庭周圍性和前庭中樞性，再按類別予以描述‘20。這種流程的好處是按照病因分類、邏輯性強，但患者和普通醫師并不知道所患疾病是前庭周圍性或中樞性，而分類流程本身又不能指導如何來區別或診斷，故臨床上并不實用。

　　若診斷流程是依據臨床表現的不同而逐步診斷，則更適合于大多醫生。如：(1)根據眩暈持續時間診斷：持續數秒者考慮為BPPV;持續數分．數小時者考慮為梅尼埃病、TIA或偏頭痛相關眩暈；持續數小時至數天者考慮為前庭神經元炎或中樞性病變；持續數周到數月者考慮為精神心理性。使用該流程的醫生必須對各種疾病有比較好的認識，因為不同疾病導致的眩暈持續時間絕非固定亦非診斷的重要依據，其他的表現甚至更為重要。(2)根據眩暈發作頻度診斷：單次嚴重眩暈應考慮前庭神經元炎或血管病；反復發作性眩暈應考慮梅尼埃病或偏頭痛；伴有其他神經系統表現的反復發作眩暈應考慮為后循環缺血；反復發作性位置性眩暈應考慮BPPV。(3)根據伴隨癥狀診斷：不同疾病會伴隨不同癥狀，包括耳悶、耳痛、頭痛、耳鳴、耳聾、面癱、失衡、明顯畏光和畏聲或其他局灶性神經系統體征。(4)根據誘發因素診斷：有些眩暈為自發性或位置性，有些則是在感染后、應激、耳壓、外傷或持續用力后發病。

　　本建議推薦的診斷流程（圖1）主要依據患者的主訴和重要（聽覺和神經系統）癥狀的有無來進行分流檢查和診斷，特點是可行性強，非專科醫生亦可參考使用。當然，頭暈的病因復雜，不可能有一種既簡便又能包羅萬象的診斷流程，我們認為能對絕大多數頭暈癥狀給予一種方便的診斷思路、具有臨床實用性才是最重要的。

　　六、頭暈的治療

　　引起頭暈的疾病眾多，相關的治療內容亦多，但不屬于本診斷流程建議所涵蓋內容，故不予介紹。總體上應包括病因治療、對癥治療和前庭康復三個基本部分，建議讀者參考

　　其他相關文獻和指南[21]。