老年嚴(yán)重頭暈的診斷
頭暈（Dizziness）與眩暈（Vortigo）：
頭暈和眩暈不是一種疾病，而是一種臨床癥狀，頭暈與眩暈不同.。1938年Brain認(rèn)為眩暈是患者本身的一種運(yùn)動(dòng)幻覺，患者感覺周圍環(huán)境或自身在運(yùn)動(dòng)或旋轉(zhuǎn)。系空間定位覺障礙產(chǎn)生的一種運(yùn)動(dòng)幻覺或錯(cuò)覺稱為眩暈（Vertigo），（Vertigo）一詞來源于拉丁文“Vertere”有旋轉(zhuǎn)的意思，眩暈也可認(rèn)為人與周圍環(huán)境之間關(guān)系在大腦皮層反映的失真。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為眩暈具有環(huán)境或自身的運(yùn)動(dòng)幻覺，包括：旋轉(zhuǎn)、滾翻、傾倒、搖擺、浮沉等感覺，與頭昏，頭暈（Dizziness）不同，嚴(yán)格的說頭暈包括眩暈，但不能反過來將眩暈說成頭暈，目前國內(nèi)外對“Dizziness”與“Vertigo”應(yīng)用仍比較混亂。臨沭縣中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科王維化
① 頭昏表現(xiàn)為頭腦昏沉沉和不清醒感，多由全身性疾病或神經(jīng)功能的原因引起；
②頭暈表現(xiàn)為頭重腳輕和行立不穩(wěn)，多由迷路、耳石系統(tǒng)病變、視覺和深感覺障礙引起；
③眩暈為自身或外環(huán)境在運(yùn)動(dòng)：睜眼時(shí)外物旋轉(zhuǎn)或左、右、上、下運(yùn)動(dòng)，閉眼則感自身運(yùn)動(dòng)。王新德教授統(tǒng)計(jì)顯示65歲以上眩暈的發(fā)病率：女性占57%，男性占39%，國外統(tǒng)計(jì)生活在家中的老年人有50%~60%患眩暈癥，老年門診中占81%~91%，人體維持平衡主要依賴于前庭系統(tǒng)、視覺、本體感覺組成。前庭在大腦的代表區(qū)位于顳上回聽區(qū)的后上半部，顳頂交界島葉的上部。
關(guān)于眩暈分類：
Ⅰ真性眩暈：系前庭系統(tǒng)、眼及本體感覺障礙，假性眩暈：為全身性疾病所致；
Ⅱ前庭性眩暈和非前庭性眩暈；
Ⅲ比較實(shí)用的分類是定位、定性將眩暈分為前庭周圍性與前庭中樞性眩暈；還有眼性眩暈及姿勢感覺性眩暈。
[病因]：
一周圍性前庭病變：
（一）周圍性前庭病變；（二）其它原因（最常見心血管病變），
二中樞神經(jīng)病變：
[診斷]
一周圍性病因
（一） 前庭功能不全涉及前庭終末器官和前庭神經(jīng)包括；良性陣發(fā)性位置性眩暈（Benign paroxysmal positional vertigo,BPPV）前庭神經(jīng)炎（迷路炎）和耳性眩暈病；
1、 BPPV；劇烈而短暫的眩暈發(fā)作可通過躺下、坐起、蜷曲于床或翻身而發(fā)生，即：頭部位置快速改變促發(fā)眩暈的短暫發(fā)作，其病理生理認(rèn)為是繼發(fā)于是來自橢園囊的松散的耳石碎片，在頭某些位置時(shí)沿著后半規(guī)管移動(dòng)，導(dǎo)致內(nèi)淋巴的移動(dòng)影響了前庭神經(jīng)系統(tǒng)而引起眩暈。
Halpike其試驗(yàn)方法：
讓患者仰臥使頭伸展低于水平位30度，頭旋轉(zhuǎn)約45度，使一側(cè)耳朵處于是最低位，觀察有無眼震。
Halpike試驗(yàn)的顯著特征：
①向地性眼震（旋轉(zhuǎn)性眼震向地面跳動(dòng)）
②潛伏期：所取頭部的依靠集團(tuán)和眼震發(fā)生之間的時(shí)間延長
③易疲勞性：當(dāng)反復(fù)用激發(fā)性頭部位置改變時(shí)眼震嚴(yán)重程度減弱
④眼震的特續(xù)時(shí)間少于20秒
⑤當(dāng)垂直坐位時(shí)眼震逆轉(zhuǎn)，眼震為水平或水平加旋轉(zhuǎn)，絕對無垂直性眼震。
請注意：腦部病變也可引起位置性眩暈，如四腦室腫瘤，囊腫，囊蟲，頸性眩暈；關(guān)于頭位置改變時(shí)頸椎病是否引起椎動(dòng)脈供血不足，目前有爭論，除非有證據(jù)證明頸椎病壓迫椎動(dòng)脈。所以只有患環(huán)枕畸形，鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合正征，可引起頸性眩暈。
2、 前庭神經(jīng)炎：長時(shí)間嚴(yán)重眩暈急性發(fā)作，由頭部活動(dòng)而加劇，可伴眼球震顛，位置失衡和惡心嘔吐，通常不發(fā)生聽力喪失。急性前庭神經(jīng)病變系指一個(gè)平衡器官功能的突然喪失。可由于是病毒性炎癥或血管閉塞。（急性迷路炎、病毒性迷路炎和前庭神經(jīng)之炎是用另外的一些術(shù)語來覆蓋這種臨床表現(xiàn)的）
（1） 急性發(fā)作的特續(xù)性眩暈，一般為數(shù)小時(shí)或數(shù)日；
（2） 惡心和嘔吐。
一般這些癥狀在幾天或幾個(gè)月后逐漸改善
（3）無聽力喪失和耳鳴，在急性期患者取病側(cè)臥使耳處于是最低位時(shí)
較舒服，減輕眩暈的感覺。
（4）急性期可見水平性眼震。
（5）自然病程：前庭功能喪失不會(huì)復(fù)原，但會(huì)發(fā)生中樞性代償過程，
所以急性眩暈也可緩解。
（6）閉目行進(jìn)易轉(zhuǎn)向病例，冷熱試驗(yàn)顯示受累耳迷路的功能持續(xù)低下。
急性期后有一易變期，此時(shí)仍可有急性眩暈的短暫發(fā)作，這可能
并不反映由于是迷路的最初損害的再發(fā)，而是前庭缺陷代償功能
的短暫性缺失。
3、 耳性眩暈：初期耳朵感覺發(fā)賬，聽力減退，耳鳴，進(jìn)而出現(xiàn)眩暈，位置失衡和眼球震顫，惡心嘔吐，癥狀持續(xù)三十分鐘至1天不等。
（1） 淋巴積水：內(nèi)淋巴的液體量通過內(nèi)淋巴液囊吸收液體以及滲透梯度效應(yīng)來維持于是生理范圍內(nèi)。當(dāng)內(nèi)淋巴液體體的積聚超過生理范圍時(shí)即稱：“內(nèi)淋巴積水”。分為：▲特發(fā)性內(nèi)淋巴積水：（MEMIERE病，梅尼爾病）▲繼發(fā)性內(nèi)淋巴積水：（風(fēng)疹，流行性腮腺炎）臨床特征：
① 發(fā)作性眩暈：伴惡心嘔吐，一般持續(xù)數(shù)小時(shí)，也可為數(shù)分鐘至數(shù)天。但患者不能行走，只能臥床。
② 波動(dòng)性感覺神經(jīng)性耳聾，且反復(fù)發(fā)作，急性期時(shí)耳聾明顯，眩暈輕時(shí)聽力改善；
③ 漸強(qiáng)性耳鳴：發(fā)作前或發(fā)作時(shí)明顯，急性眩暈緩解后耳鳴常常減輕
④ 耳受壓或充渴（堵塞）感：于是發(fā)作前或發(fā)作時(shí)明顯。當(dāng)考慮內(nèi)
淋巴積水診斷時(shí)，前庭和聽覺癥狀特點(diǎn)都應(yīng)存在，從而可看出梅
尼爾病（Meniere病）是種臨床診斷。
自然病程：
隨反復(fù)發(fā)作次數(shù)的增加，發(fā)生一定程度的永久性感覺神經(jīng)
性耳聾。其受累耳前庭功能也進(jìn)行性喪失，其發(fā)作性眩暈的強(qiáng)
度傾向于減輕。
(2)淋巴周圍瘺
頭部外傷可能引起內(nèi)有鐙骨板的卵園窗（前庭窗），圓窗或半規(guī)管的破裂（可能系先天的覆蓋較薄）。
誘發(fā)原因：
① 頭部外傷
② 所壓傷（起臥、潛水）
③ 爆炸
④ 既位有鐙骨足板印除術(shù)史
⑤ 鼻部充氣、嘔吐、扭傷舉重物及分娩等，甚至持續(xù)劇咳也可引起前庭系統(tǒng)完整的破壞。
診斷：
主要靠病史，尚無絕對可靠的試驗(yàn)，可做；
①耳蝸電圖②中耳內(nèi)窺鏡檢查③前庭肌源性誘發(fā)電位協(xié)助診斷。
臨床特征：患者自感行走不穩(wěn)如步行于是海綿上或剛從船上下來樣，耳鳴及聽力喪失一般很輕微或無。
(3)慢性化膿性中耳炎（CSOM）
繼發(fā)于是化膿性中耳炎癥損害可能是前庭癥狀的原因,鼓膜可有瘢痕，穿孔或有分泌物。
臨床上若為漿液性迷路炎的發(fā)作通常引起一定程度的不平衡而不是旋轉(zhuǎn)性眩暈，若用充氣窺鏡加正壓于是外耳道而誘發(fā)眩暈，則可懷疑在半規(guī)管內(nèi)有一瘺管。
（二） 其它原因：
1、直立性低血壓（BLOOD PRESSURE）：平臥20分鐘后與直立的最初2分鐘
比較，收縮壓下降20MMHG，伴隨癥狀產(chǎn)生。
2、 心律失常：與產(chǎn)生癥狀有關(guān)的如：竇性停搏超過2秒鐘，長時(shí)間的竇性心動(dòng)過緩，緩慢型心房纖顫，室上性心動(dòng)過速，頻發(fā)性室早，或室性心動(dòng)過速。
3、 頸動(dòng)脈竇過度敏感：單側(cè)頸動(dòng)脈竇按摩（CAROTID SINUSMASSAGE，CSM）5秒鐘后，心臟無收縮（心臟抑制）超過3妙鐘以上，或收縮壓降低（血管減壓）50MMHG，無論平臥位或垂直位均產(chǎn)生癥狀。若同時(shí)出現(xiàn)心臟抑制和血管減壓反應(yīng)為“混和”反應(yīng)。
4、 血管迷走神經(jīng)性暈厥：由于是長時(shí)間頭高傾斜位產(chǎn)生低血壓和/或心動(dòng)過緩，或頭高傾斜位和舌下含硝酸甘油使癥狀再出現(xiàn)。
5、 聽神經(jīng)瘤：聽神經(jīng)瘤是神經(jīng)鞘瘤，起自于是內(nèi)耳道內(nèi)的上部前庭神經(jīng).
臨床特點(diǎn)：
一側(cè)（不對稱的）感覺神經(jīng)性耳聾，隨腫瘤的生長，患者漸出現(xiàn)平衡不好的感覺，并步行時(shí)傾向于是轉(zhuǎn)向病變側(cè)，眩暈罕見。
病程：聽神經(jīng)瘤是良性的，增長緩慢，隨腫瘤增大，耳蝸神經(jīng)受壓，繼之聽力喪失，進(jìn)一步可導(dǎo)致小腦和腦干受壓。
二中樞神經(jīng)病變：
這些病變包括一組完全不同的病理學(xué)原因：病史有神經(jīng)病學(xué)的癥狀如吞咽困難，神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征，或眼震有垂直或分等要考慮中樞神經(jīng)病變。
從臨床實(shí)踐中可見低血壓性心血管病變系老年頭暈的一種常見重要的致病原因，特別是那些有暈厥和不可解釋的摔倒患者，另外如：嚴(yán)重的的頸椎骨關(guān)節(jié)病，腦血管病，明顯的雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄（＞70%）和椎基底動(dòng)脈性偏頭痛等均為頭暈癥狀的原因，有時(shí)患者說不清頭痛，還是頭暈，但是要明確一個(gè)可致病的診斷并不容易，因?yàn)檫@些疾病并不是經(jīng)常與特異性癥狀有關(guān)。
（1）國外報(bào)道（觀察50例60歲以上長期有頭暈癥狀的患者（平均1年）28%患者的癥狀由心血管病所致。
（2）周圍前庭病變包括：前庭神經(jīng)炎，良性位置性眩暈，和耳性眩暈占癥狀
的18%。
（3）由中樞神經(jīng)病變引發(fā)的頭暈癥狀者（包括影像學(xué)證實(shí)的腦血管病，頸椎
病，顯著的雙頸動(dòng)狹窄，基底動(dòng)脈性偏頭痛，和猝倒發(fā)作）占14%。
（4）有一種以上診斷者占18%。
（5）病因不明者占22%，需要注意：與年輕患者相比老年患者心理學(xué)病變并
不是頭暈的常見原因。
耳鼻喉科疾病引起的頭暈呈發(fā)作性，在發(fā)作間期前庭功能試驗(yàn)常常正常，作發(fā)熱試驗(yàn)的目的是為了評估雙側(cè)前庭迷路的平衡功能，執(zhí)試驗(yàn)對周圍前庭病變呈高度特異性，但敏感性僅35%，Romberg’s不能確定前庭病變。
若仔細(xì)詢問病史，幾呼50%主訴頭暈的老年患者承認(rèn)也有暈厥和/或摔倒（與以前報(bào)道相一致）。對其特征應(yīng)了解頭暈時(shí)是否有頭重腳輕，面色蒼白，癥狀發(fā)作時(shí)是否必須坐下或躺下，是否為長時(shí)間站立時(shí)發(fā)生，有無心血管疾病。描述眩暈的頭暈是一種周圍前庭病變的指征，但眩暈癥狀僅是周圍前庭病變診斷標(biāo)準(zhǔn)的一部分。
頸動(dòng)脈竇過度敏感是最常見的心血管病的表現(xiàn)，做為老年患者暈厥和不
可解釋的摔倒的一種易被忽略的原因，近期報(bào)道證實(shí)；頸動(dòng)脈竇過度敏感是45%老年暈厥患者產(chǎn)生癥狀的一個(gè)致病原因，而血管迷走神經(jīng)綜合征僅與11%的癥狀發(fā)生有關(guān)，該報(bào)道同時(shí)發(fā)現(xiàn)：60%患者發(fā)生一種或一種以上低血壓病變（頸動(dòng)脈竇過敏，血管迷走神經(jīng)性綜合征，直立性低血壓），本報(bào)道的50例有6例表現(xiàn)一種以上可致病的心血管診斷。
前庭周圍性暈系指前庭器官和前庭神經(jīng)內(nèi)聽道部分病變所致。除內(nèi)耳中毒性眩暈與聽神經(jīng)瘤的頭暈外均為發(fā)作性且持續(xù)時(shí)間短，癥狀重。
前庭中樞性眩暈系指前庭神經(jīng)的顱內(nèi)部分，腦干，前庭神經(jīng)核及其傳導(dǎo)路徑上的病變。依病因又分：血管性，非血管性―腦干、小腦的炎癥，腫瘤，變性病，外傷，多發(fā)性硬化，眩暈性癲癇。
從臨床看有以下幾方面考慮：
1椎―基底動(dòng)脈缺血性疾病：眩暈常為首發(fā)或?yàn)槲ㄒ坏陌Y狀，但伴有惡心、嘔吐，部分有耳鳴或聽力障礙，半數(shù)以上有眼震（多為水平性），少數(shù)病人還可以出現(xiàn)腦干或小腦體征。發(fā)作時(shí)多數(shù)都有超過平時(shí)血壓水平的血壓升高，這是反射性或代償性的血壓升高，隨著供血不足的緩解，升高的血壓也隨之下降。若椎―基底動(dòng)脈引起的梗死發(fā)生在大血管可表現(xiàn)：
① 小腦后下動(dòng)脈綜合征，②小前下動(dòng)脈綜合征，
② 內(nèi)聽動(dòng)脈綜合征，④鎖骨下動(dòng)脈綜合征，還可引起嚴(yán)重的腦干梗死，即使是腔隙性梗死，其眩暈仍為主要癥狀。
2出血性腦血管病：小腦出血、腦干出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血，都可以以眩暈為首發(fā)癥狀或做為主要癥狀發(fā)病，且持續(xù)時(shí)間較長。
3后顱凹占位性病變：
①橋小腦角病變；
②第四腦室占位性病變：當(dāng)腦脊液循環(huán)突然受阻可出現(xiàn)Brun綜合征-腫瘤、囊腫、囊蟲；
③腦干及小腦腫瘤：多為持續(xù)性，但眩暈癥狀多輕微；
④多發(fā)硬化：病變累及腦干或小腦可出現(xiàn)眩暈；
⑤突發(fā)性耳聾及眩暈：迷路窗膜破裂或炎癥，內(nèi)聽動(dòng)脈閉塞可出現(xiàn)突發(fā)的耳聾、耳鳴，若內(nèi)聽動(dòng)脈的前庭枝閉塞可有單純的眩暈，多為老年人動(dòng)脈硬化所致；
⑥眩暈性癲癇：在額顳、顳頂枕交界區(qū)、島回等部位刺激性病變，可出現(xiàn)以眩暈為表現(xiàn)的癲癇發(fā)作，可伴有幻覺、自動(dòng)癥、體像倒置等精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作的表現(xiàn)，加蝶骨脊電極的多可發(fā)現(xiàn)癲癇波；⑦顱腦外傷后眩暈：中顱凹顱骨或顳骨骨折時(shí)可出現(xiàn)眩暈，多有聽力障礙，也可因外傷使耳石脫落而出現(xiàn)位置性眩暈。
⑧抑郁癥的軀體化表現(xiàn)

三關(guān)于頭暈的治療：
面對急性眩暈的患者，首先應(yīng)減少眩暈所伴發(fā)的惡心、嘔吐癥狀（對癥治療）
其次要據(jù)診斷而行治療
急性前庭病變：急性期可用迷路鎮(zhèn)靜劑，一旦急性眩暈緩解或減輕，要盡早停用鎮(zhèn)靜劑，若鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用時(shí)間越長越不利于是中樞對迷路缺陷的適應(yīng)，導(dǎo)致中樞代償不良，因鎮(zhèn)靜劑同對中樞有同樣的作用。同時(shí)癥狀緩解或減輕應(yīng)盡早活動(dòng)且勿臥床不活動(dòng)“靜養(yǎng)”否則恢復(fù)的可能性就會(huì)越小。
前庭功能康復(fù)系通過視覺，木體覺和運(yùn)動(dòng)的再訓(xùn)練，才有利于是增進(jìn)平衡。老年患者前庭損害后很少完全恢復(fù)，主因其協(xié)調(diào)差，視覺和本體覺受損所致。
Meniere（梅尼爾病）
急性期鎮(zhèn)靜且適用加利尿劑呋噻（Furosemide速尿)20-40mg/日或用滲透性利尿劑，待癥狀緩解后，可間隔療法。同時(shí)應(yīng)限鹽（少于3-5G/D）
噻嗪類利尿劑
有些患者自己感內(nèi)耳有越來越強(qiáng)的充渴感，聽力下降或耳鳴加重，予知要發(fā)病的情況下：應(yīng)立即應(yīng)用滲透性利尿劑治療為宜。也可同時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，癥狀不緩解還可加用桂利嗪或氟桂利嗪，最好請耳科醫(yī)師據(jù)尚存的聽力水平選擇：教室內(nèi)大霉素，內(nèi)淋巴囊手術(shù)，前庭神經(jīng)切斷術(shù)，耳蝸切手術(shù)等。
良性待發(fā)性位置性眩暈：因其特點(diǎn)眩暈強(qiáng)烈而短暫，所以鎮(zhèn)靜劑不適用。請耳科處理（有可能應(yīng)用“粒子復(fù)位操作法”）
淋巴周圍瘺
聽神經(jīng)瘤
慢性化膿性中耳炎，由相關(guān)科診治。
總結(jié)要點(diǎn)：
“眩暈”為患者本身或其周圍環(huán)境的運(yùn)動(dòng)的感覺或知覺，即運(yùn)動(dòng)幻覺。
“頭暈”系指從輕度頭昏或暈厥到旋轉(zhuǎn)或不平衡感的持續(xù)性感覺。
病史應(yīng)明確發(fā)作的持續(xù)時(shí)間，促發(fā)（誘發(fā)）因素和伴隨的特征性癥狀十分重要。
急性眩暈患者早期對癥治療，及早活動(dòng)有利于前庭損害的恢復(fù)。

表Ⅰ 前庭周圍性眩暈與前庭中樞性眩暈的鑒別：
前庭周圍性眩暈 前庭中樞性眩暈
眩暈性質(zhì) 多為旋轉(zhuǎn)性呈上下左右搖晃感 旋轉(zhuǎn)性呈為固定物體向一側(cè)運(yùn)動(dòng)感
起病特點(diǎn) 突然，呈陣發(fā)性 逐漸起病，呈持續(xù)性
持續(xù)時(shí)間 短，數(shù)小時(shí)，數(shù)日，最多數(shù)周 較長，可數(shù)月以上
眼震與眩暈程度 一致 可不一致
聽覺障礙 常有 不明顯
傾倒 常倒向眼震的慢相側(cè)，與頭位有一定的關(guān)系 傾倒方向不一定，與頭位無一定的關(guān)系
植物神經(jīng)癥狀 有惡心嘔吐，面色蒼白，血壓改變等 不明顯
中樞神經(jīng)系統(tǒng)體征 一般無 常有陽性體征
前庭功能實(shí)驗(yàn) 無反應(yīng)或反應(yīng)減弱 常呈正常反應(yīng)

表Ⅱ：眩暈的病因
周圍性 中樞性
（1） 急性前庭病變
（2） 內(nèi)淋巴積水
① 特發(fā)性（MENIERE，梅尼爾病）
② 繼發(fā)性（風(fēng)疹，流行性腮腺炎）
（3） 淋巴周圍瘺
（4） 良性陳發(fā)性位置性眩暈
（5） 聽神瘤
（6） 慢性化膿性中耳炎 （1） 多發(fā)性硬化
（2） 腦干病變（血管病，腫瘤）
（3） 偏頭痛
（4） 癲癇
（5） 小腦病變（血管病腫瘤）

表Ⅲ：眩暈的癥狀分類
旋轉(zhuǎn)性癥狀 不平衡癥狀
（1） 內(nèi)淋巴積水
（2） 急性前庭病變（急性期）
（3） 偏頭痛
（4） 良性陳發(fā)性位置性眩暈（BPPV） （1） 急性前庭病變（晚期）
（2） 聽神經(jīng)瘤
（3） 淋巴周圍瘺管
（4） 慢性化膿性中耳炎（CSOM）

表Ⅳ：眩暈的臨床癥狀和檢查
臨床特征 梅尼爾病 迷路炎或急性前庭病 淋巴周圍瘺 BPPV 聽神經(jīng)瘤 CSOM
眩暈 ++ ++ - ++ - -
強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間 數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí) 數(shù)小時(shí)至數(shù)日 數(shù)秒
不平衡 - +晚期繼發(fā)不能代償 + - + +
惡心、嘔吐 ++ ++ - + + +
聽力喪失 +早期
++晚期 - 輕度感覺神經(jīng)性 - + +
耳鳴 ++ - ± - ± ±
伴有癥狀 波動(dòng)性
聽力喪失 - 氣壓傷病史 位置性誘發(fā) - 耳漏
檢查的選擇 ECOG ENG ECOG Halpike MRI CT
注：①BPPV=良性陳發(fā)性位置性眩暈
②CSOM=慢性化膿性中耳炎
③ECOG=耳蝸電描記法
④ENG=眼震電描記法。在黑暗中存在自發(fā)眼震，表示未代償?shù)那巴ゲ∽儯?br/>若注視時(shí)，減少自發(fā)眼震的程度，病變可能為外周性的。