資料顯示，約10％－15％的夫婦存在不孕。隨著社會(huì)的變更，多次人流、晚婚晚育現(xiàn)象增多，使得不孕的發(fā)生率有增多的趨勢(shì)。導(dǎo)致不孕的因素很多，不孕造成的痛苦不亞于親人的喪失，然而查找不孕原因如大海撈針，很多家庭面對(duì)不孕缺乏理智的思路，偏聽(tīng)、濫治，付出了很多的精力和金錢(qián)，甚至錯(cuò)失了良好的治療時(shí)機(jī)。復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦科李昕

       在開(kāi)始不孕檢查前，首先要對(duì)是否存在不孕作一個(gè)正確地評(píng)估。不孕癥指夫婦有正常性生活，未避孕一年而未妊娠者。一般不孕的相關(guān)檢查要在至少試孕一年失敗后才施行，35歲以上的婦女可適當(dāng)提早不孕咨詢，并且從簡(jiǎn)便且非侵入性的檢查開(kāi)始評(píng)估。初次就診最好夫婦同往，要詳細(xì)詢問(wèn)病史，如家族史、既往全身健康情況（結(jié)核及腮腺炎等病史）、職業(yè)、服藥情況、流產(chǎn)史、月經(jīng)情況、性生活情況等，從而發(fā)現(xiàn)重要線索。

       各種不孕的因素中，男方占25％－40％。就男方而言，體格檢查及外生殖器檢查后，可作精液分析（禁欲2－5天），若精液無(wú)精子，要查精液中是否有果糖，判斷是否存在射精道狹窄或先天性輸精管缺損。排除此種情況后可重復(fù)檢測(cè)一次，如仍顯示無(wú)精或少精，可作進(jìn)一步的激素測(cè)定。部分男性精液不液化，可能存在炎癥、不良生活方式或壓力等影響因素，有些則存在器質(zhì)性疾病需相應(yīng)治療。有時(shí)無(wú)法確認(rèn)不孕的真正原因時(shí)，可作睪丸活檢。對(duì)于非阻塞性無(wú)精子或嚴(yán)重少精的男性，尤其擬行輔助生殖技術(shù)（如ICSI）前，應(yīng)建議染色體核型分析。

       女方是生育事件的主體，生育的很多環(huán)節(jié)都與女性相關(guān)，女方因素占各種不孕原因的40％－55％。詳盡的病史詢問(wèn)后，必須仔細(xì)的專科檢查，如溢乳癥、性毛分布、生殖器檢查等。若有異常發(fā)現(xiàn)，如溢乳、生殖道炎癥、生殖道構(gòu)造異常或腫瘤等，則需針對(duì)這些異常進(jìn)行下一步診治。例如，嚴(yán)重的宮頸炎癥會(huì)改變宮頸黏液性狀從而影響精子穿透并滅活精子，治療效果不佳的可考慮人工受精。部分嚴(yán)重的生殖道炎癥患者應(yīng)行病源微生物檢查，尤其針對(duì)衣原體、支原體和淋菌的檢查，因?yàn)檫@些感染因素很容易影響生殖能力。

       如無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)，可考慮排卵功能及輸卵管通暢程度的問(wèn)題，這是女方不孕的主要原因。基礎(chǔ)體溫測(cè)定經(jīng)濟(jì)又無(wú)創(chuàng)，囑患者每天清晨起床前口表測(cè)體溫并記錄，了解是單相還是雙相型，且是否存在黃體期過(guò)短的情況。如果月經(jīng)失調(diào)或基礎(chǔ)體溫單相，則必須測(cè)定激素水平，應(yīng)在月經(jīng)來(lái)潮的3－5天測(cè)定性激素（至少測(cè)定FSH、LH、PRL三大垂體激素），以鑒別排卵異常的原因是在下丘腦－垂體－卵巢軸的哪一水平。如果基礎(chǔ)FSH水平偏高，可考慮卵巢儲(chǔ)備功能下降。但如果兼有原發(fā)閉經(jīng)或月經(jīng)稀少及畸形特征，則需進(jìn)行染色體核型分析，以排除Turner’S綜合征或超雌綜合征等導(dǎo)致的卵巢不發(fā)育或發(fā)育不全。另外，甲狀腺功能及腎上腺皮質(zhì)功能也和女性生育密切相關(guān)，必要時(shí)需要補(bǔ)充測(cè)定TSH、17－OHP及DHEAS等激素。

       超聲檢查既能發(fā)現(xiàn)盆腔器質(zhì)性問(wèn)題，又能監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育和排卵。超聲檢查若為條索狀性腺，應(yīng)查染色體，染色體核型為XY的，為防性腺惡變應(yīng)予切除。有的婦女基礎(chǔ)體溫測(cè)定雙相，黃體中期血孕酮測(cè)定也顯示排卵，但其實(shí)并未排卵，只有超聲才能發(fā)現(xiàn)卵子未排出（未破裂卵泡黃素化綜合征）。一般從月經(jīng)周期第10天開(kāi)始連續(xù)超聲監(jiān)測(cè)卵泡生長(zhǎng)及有無(wú)排卵，在檢查的同時(shí)就可指導(dǎo)試孕。

       卵泡發(fā)育及排卵正常而指導(dǎo)試孕失敗的，尤其既往有宮腔操作史或盆腔術(shù)史者，考慮輸卵管通暢程度異常。輸卵管通液術(shù)雖價(jià)廉簡(jiǎn)便，但準(zhǔn)確性差，所以常用子宮輸卵管碘油造影檢查（HSG），可于月經(jīng)干凈后排卵前行HSG，以了解宮腔輪廓及輸卵管通常程度。HSG僅為篩檢試驗(yàn)，如懷疑有異常（如子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜結(jié)核、宮腔粘連及宮腔縱隔等），需進(jìn)行腹腔鏡或?qū)m腔鏡檢查來(lái)確診，并進(jìn)行相應(yīng)的矯治手術(shù)。

       以上檢查均不能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，可做免疫因素檢查，尤其既往有自然流產(chǎn)的不育夫婦。免疫因素檢查分為精子免疫異常和女方體液免疫異常。例如抗精子抗體男女雙方都可產(chǎn)生，可引起精子凝集，影響精子活動(dòng)力和存活率、抑制受精功能。女方的抗透明帶抗體可改變透明帶性狀影響受精過(guò)程，抗心磷脂抗體則可引起胚胎種植部位小血管內(nèi)血栓形成導(dǎo)致種植失敗。以上部分異常保守治療無(wú)效可考慮輔助生殖技術(shù)。

       另外，子宮內(nèi)膜異位癥在不孕患者中很常見(jiàn)，約占80％，內(nèi)異癥患者引起不孕的原因復(fù)雜，盆腹腔微環(huán)境及免疫異常的影響為主要因素，兼輸卵管輸送卵子及卵巢功能異常。然而不少患者卻沒(méi)有痛經(jīng)或性交痛等癥狀。對(duì)于不明原因不孕患者，若懷疑此癥，可作腹腔鏡檢查，確定有病變存在可行腹腔鏡下手術(shù)治療。部分無(wú)癥狀性子宮腺肌癥可行陰道超聲和MRI作為非侵入性的診斷手段，一旦確診，予GnRH類似劑治療3－6個(gè)月，再積極試孕可提高受孕機(jī)會(huì)。

        應(yīng)當(dāng)說(shuō)明的是，經(jīng)過(guò)系列檢查，90％以上不孕夫婦可查找出原因，但仍有少數(shù)患者找不到明確因素，即不明原因不孕夫婦；或不孕因素經(jīng)治療后仍然無(wú)法受孕的情況。此時(shí)，應(yīng)充分說(shuō)明后，讓患者放松休息，也有發(fā)生意外自然受孕的情形。

       總之，不孕癥關(guān)系的環(huán)節(jié)非常多、病因復(fù)雜多樣，相應(yīng)的檢查方法和手段眾多。應(yīng)遵循簡(jiǎn)便而非侵入性檢查在先，侵入性及價(jià)昂檢查在后的步驟。有些基本的檢查對(duì)每對(duì)不孕夫婦都是必要的，有些檢查則要針對(duì)初篩的異常發(fā)現(xiàn)特別地施行。不孕癥常涉及兩個(gè)以上因素，因此必須通過(guò)男女雙方情況綜合評(píng)估。