急性腹痛急性腹痛是常見的臨床癥狀之一，其病因復(fù)雜多樣，但其共同特點(diǎn)是發(fā)病急、變化快和病情重，需迅速準(zhǔn)確的作出診斷和鑒別診斷。
　　（1）腹腔臟器的急性炎癥
　　①急性腸胃炎：可發(fā)生于任何年齡組，多以進(jìn)食不潔食物或飲用污染水或暴飲暴食后出現(xiàn)持續(xù)性和陣發(fā)性腹痛，伴惡心、嘔吐、腹瀉，便后腹痛可減輕或緩解，可伴有畏寒、發(fā)熱等。上腹部及臍周壓痛明顯，無(wú)反跳痛，聽診腸鳴音亢進(jìn)。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞可增高。
　　②膽囊炎、膽石癥：多見于女性，發(fā)病年齡以20～40歲最多。感染細(xì)菌以大腸埃希桿菌為主。多因進(jìn)食多脂食物或受涼而誘發(fā)，臨床表現(xiàn)為持續(xù)性右上腹劇痛，間歇性加重，向右肩及右背部放射，伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心嘔吐等，有40％～50％的患者出現(xiàn)皮膚黏膜黃染。大多數(shù)患者有右上腹壓痛與局部肌緊張，有1/3的患者可在右肋緣下觸及腫大的膽囊，Murphy征陽(yáng)性。白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高，B超及CT檢查可發(fā)現(xiàn)腫大和充滿積液的膽囊及結(jié)石征象即可明確診斷。
　　③急性胰腺炎：起病急，多有飲酒、暴飲暴食、高脂餐及精神激動(dòng)等誘因，其主要的臨床表現(xiàn)為持續(xù)性中上腹或左上腹劇痛，并向左后腰部放射；疼痛在彎腰或起坐前傾時(shí)減輕，伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐，嘔吐于腹痛發(fā)作不久出現(xiàn)，較劇烈，但不持久；少數(shù)出現(xiàn)黃疸；重癥者出現(xiàn)呼吸及循環(huán)衰竭。上腹部壓痛、反跳痛及局限性肌緊張，以左上腹部為明顯，有時(shí)可有移動(dòng)性濁音；血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高，血清、尿淀粉酶升高。另外，血糖增高，血鈣下降，B超CT檢查可見胰腺腫大，有時(shí)腹腔穿刺可抽出黃色或血性腹水，腹水淀粉酶增高等均可有助于診斷；胃及十二指腸潰瘍穿孔、腸梗阻、膽囊炎、膽石癥等，也可有輕度的血、尿淀粉酶增高，而血鈣及血糖多無(wú)改變。反復(fù)多次檢測(cè)尿淀粉酶后可與上述疾病相鑒別。
　　④急性闌尾炎：可見于任何年齡，但以20～50歲多見，臨床表現(xiàn)為臍周或中上腹部隱痛，逐漸加重，并轉(zhuǎn)移至右下腹，呈持續(xù)性或陣發(fā)性加劇或突然導(dǎo)致全腹劇痛，伴有惡心嘔吐、腹瀉或便秘，嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)熱。體檢：麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛及局部腹肌緊張，結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽(yáng)性；若為盲腸后闌尾可出現(xiàn)腰大肌試驗(yàn)陽(yáng)性，血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高。急性闌尾炎需與急性非特異性盲腸炎鑒別，因其臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎大致相同；女性急性闌尾炎還需與急性右側(cè)輸卵管炎、右側(cè)異位妊娠破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、卵巢黃體或?yàn)V泡破裂等鑒別。
　　⑤急性出血性壞死性小腸炎：以兒童及少年居多，起病急，其病因尚不清楚，可能與產(chǎn)生B毒素的C型產(chǎn)氣莢膜芽孢桿菌感染有關(guān)。臨床表現(xiàn)突然發(fā)生急性腹痛、疼痛多位于臍周及上腹部，可漫延到全腹，多為持續(xù)性呈陣發(fā)性加劇，伴發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉及血便；重癥可出現(xiàn)中毒性休克、腸麻痹、腸穿孔等；腹部膨隆、腹肌緊張、臍周及上腹壓痛明顯，無(wú)反跳痛，早期腸鳴音亢進(jìn)，后期腸鳴音減少；血白細(xì)胞總數(shù)明顯升高，達(dá)（2～30）×109/L，糞隱血強(qiáng)陽(yáng)性或血性便；腹部X線可見小腸脹氣、大小不等的液平面或小腸壁增厚、黏膜不規(guī)則等。
　　⑥急性腸系膜淋巴結(jié)炎：可發(fā)生在任何年齡組，但以8～12歲的少年兒童多見，有人認(rèn)為是病毒感染所致。臨床表現(xiàn)：腹痛常隨上呼吸道感染而出現(xiàn)，多呈持續(xù)性右下腹或臍周疼痛，短時(shí)間腹痛可減輕或消失，伴有發(fā)熱、惡心嘔吐，有部分患者出現(xiàn)腹瀉或便秘；下腹部有壓痛、反跳痛及輕度肌緊張，壓痛點(diǎn)較廣泛，不固定；白細(xì)胞總數(shù)輕度增多。此病需與急性闌尾炎鑒別。
　　（2）腹腔臟器破裂、穿孔
　　①胃十二指腸潰瘍急性穿孔：常有胃十二指腸潰瘍病史或多年反復(fù)發(fā)作的胃痛史。疼痛絕大多數(shù)突然發(fā)生，疼痛性質(zhì)不一致，通常表現(xiàn)為突發(fā)劇烈的上腹痛，繼而為持續(xù)性或陣發(fā)加劇的全腹痛，伴有惡心嘔吐、面色蒼白、四肢發(fā)冷、心慌、脈弱、血壓下降或呈休克狀態(tài)等。體檢全腹壓痛、反跳痛及板狀腹，以中上腹或右上腹為重，腹部可有移動(dòng)性濁音。血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞升高，腹部X線攝片及透視見膈下游離氣體。對(duì)疑有本病且診斷不清者可行腹腔穿刺檢查。
　　②急性腸穿孔：急性腸穿孔可發(fā)生于腸潰瘍、腸壞死、外傷、腸傷寒、炎癥性腸病、急性出血性壞死性腸炎及阿米巴腸病等。急性腸穿孔常突然發(fā)生，腹痛呈持續(xù)性刀割樣劇痛，多位于中下腹或波及全腹，其疼痛常常不能忍受，并在深呼吸及咳嗽時(shí)加劇，常伴有發(fā)熱、腹脹及中毒性休克；體檢腹部呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失，全腹壓痛及反跳痛，腹肌緊張，可有移動(dòng)性濁音，腸鳴音減弱或消失；血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞升高，腹部X線攝片或透視可見膈下游離氣體。
　　③肝破裂：多在腹壓增高或外傷等誘因下發(fā)生，表現(xiàn)為突然發(fā)生劇烈腹痛，由右上腹漫延至全腹，呈持續(xù)性脹痛。若為外傷性肝破裂或肝臟血管瘤破裂者，多伴有失血性休克癥狀，如面色蒼白、脈搏迅速、血壓下降等；肝癌破裂也有失血性休克表現(xiàn)。體檢腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛，腹式呼吸受限，腹部有移動(dòng)性濁音；血紅細(xì)胞總數(shù)和血紅蛋白降低，白細(xì)胞總數(shù)升高；腹部X線檢查左膈抬高，運(yùn)動(dòng)受限，腹腔穿刺抽出不凝固血液及膽汁。腹腔穿刺發(fā)現(xiàn)血性腹水有利于與胃腸道穿孔相鑒別。有時(shí)須經(jīng)手術(shù)探查才能確定有無(wú)肝破裂。
　　④脾破裂：脾破裂多發(fā)生于脾臟腫大的基礎(chǔ)之上，外傷是其直接原因。表現(xiàn)為劇烈腹痛，從左上腹擴(kuò)散至全腹，有時(shí)向左肩部放射，伴有惡心嘔吐、腹脹、心慌、出汗、面色蒼白等失血性休克的癥狀。體檢全腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張，叩診有移動(dòng)性濁音；血紅細(xì)胞總數(shù)和血紅蛋白降低；腹部X線檢查左側(cè)膈肌抬高，運(yùn)動(dòng)受限。腹腔穿刺抽出不凝固血液有助于診斷。
　　⑤異位妊娠破裂：發(fā)病年齡多在26～35歲，異位妊娠破裂約80％發(fā)生在妊娠2個(gè)月內(nèi)，其主要癥狀為腹痛、陰道流血及停經(jīng)，多為一側(cè)下腹部突發(fā)的劇烈疼痛，然后擴(kuò)散至全腹，呈持續(xù)樣脹痛，有時(shí)為撕裂樣痛。約有80％的患者陰道不規(guī)則流血，大多數(shù)量少，暗褐色，呈點(diǎn)滴狀，持續(xù)很久，伴有心慌、出汗、面色蒼白等休克征象。有的患者可出現(xiàn)肛門處脹感。腹部檢查下腹或全腹有壓痛、反跳痛，腹肌緊張，出血量大時(shí)腹肌緊張可不存在，叩診有移動(dòng)性濁音；陰道檢查發(fā)現(xiàn)宮頸后穹隆飽滿膨出，觸痛明顯；妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，腹腔或后穹隆穿刺可抽出不凝固的血液。腹部B超、子宮內(nèi)膜病檢及腹腔鏡檢查等均有助于診斷。
　　⑥卵巢破裂：多發(fā)生于14～30歲女性，多因擠壓、性交、穿刺等因素誘發(fā)。表現(xiàn)為突然發(fā)生的一側(cè)下腹部劇烈疼痛，并波及全腹，伴有惡心嘔吐、煩躁不安，重癥者可出現(xiàn)休克，但較少見；腹部檢查下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，部分患者可無(wú)腹肌緊張表現(xiàn)，一側(cè)附件壓痛明顯，可有移動(dòng)性濁音；陰道檢查發(fā)現(xiàn)子宮頸堅(jiān)實(shí)，無(wú)觸痛，妊娠試驗(yàn)陰性。本病須與急性闌尾炎、異位妊娠破裂等疾病鑒別。
　　（3）腹腔臟器阻塞、扭轉(zhuǎn)及血管病變
　　①急性腸梗阻：急性腸梗阻從病因角度分為機(jī)械性、麻痹性和自發(fā)性3種；從局部病理改變方面又分為單純性和絞窄性兩種。僅有腸腔不通暢而無(wú)血液供應(yīng)障礙者屬單純性，如兼有血液供應(yīng)障礙則為絞窄性，臨床上以急性機(jī)械性腸梗阻最常見。其主要原因?yàn)椋号まD(zhuǎn)、套疊、蛔蟲、腫瘤、結(jié)核、疝嵌頓等，其中以腸粘連最為多見。急性機(jī)械性腸梗阻的主要臨床表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛和陣發(fā)性絞痛，伴有腹脹、惡心嘔吐、便秘或排氣停止；腹部檢查常為膨脹的腸輪廓，甚至可見腸型，有時(shí)全腹壓痛，腸鳴音亢進(jìn)，腸脹氣時(shí)腸蠕動(dòng)音呈高調(diào)的金屬音；腹部X線檢查有助于診斷。機(jī)械性腸梗阻的患者出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮狹窄性腸梗阻：
　　A.腹痛發(fā)作急而劇烈，呈持續(xù)性陣發(fā)性加劇，并伴持續(xù)性嘔吐。
　　B.病程進(jìn)展較快，早期出現(xiàn)休克癥狀，治療效果欠佳。
　　C.有明顯腹膜刺激征，腹部?jī)蓚?cè)不對(duì)稱，腹部觸診或肛門指檢觸到有觸痛的腫塊，體溫、脈搏、白細(xì)胞有增高的趨勢(shì)；X線檢查發(fā)現(xiàn)有持續(xù)不變、單獨(dú)突出脹大的腸襻。
　　D.嘔出或自肛門排出血性液體，腹腔診斷性穿刺吸出血性液體，經(jīng)胃腸減壓等治療，雖腹脹減輕，但腹痛無(wú)明顯改善。
　　②卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：以20～50歲最為多見，多發(fā)生于體積小、活動(dòng)度大、蒂長(zhǎng)的囊腫，體位改變?yōu)槠湔T因。臨床表現(xiàn)為突然發(fā)作的一側(cè)下腹部劇烈疼痛，呈持續(xù)狀，伴有惡心嘔吐，有時(shí)自覺(jué)腹部包塊腫大；腹部檢查患側(cè)腹部壓痛、腹肌緊張；陰道檢查可觸及一圓形、光滑、活動(dòng)的有明顯觸痛的腫塊，有時(shí)可捫及有觸痛的扭轉(zhuǎn)蒂部對(duì)診斷有確定意義；B超可見子宮一側(cè)圓形液性暗區(qū)，邊界光滑。CT檢查、腹腔鏡檢查等均有助于診斷。
　　③膽道蛔蟲：多見兒童及青少年，蛔蟲鉆入膽道是本病的原因。臨床表現(xiàn)為突然發(fā)生的上腹部或劍突下陣發(fā)性絞痛，伴有惡心嘔吐、發(fā)熱、黃疸等癥狀，間歇期疼痛完全緩解，部分患者有大便排出蛔蟲的病史。腹部檢查：腹軟，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛；B超、X線靜脈膽管造影、ERCP檢查等均有助于診斷。十二指腸膽汁引流檢查發(fā)現(xiàn)蛔蟲卵、糞便中發(fā)現(xiàn)蛔蟲體黃染或有環(huán)形壓痕，均是蛔蟲曾鉆入膽道的佐證。
　　④腎、輸尿管結(jié)石：多見于20～40歲青壯年，其發(fā)生與尿路感染、梗阻、異物、飲食、菌物、高鈣尿、高草酸尿有關(guān)。臨床表現(xiàn)為患側(cè)腹部、上腹部或下腹部持續(xù)性鈍痛或陣發(fā)性絞痛發(fā)作，常向下腹或外陰部放射，伴有惡心嘔吐、尿頻、尿急、尿痛、血尿、膿尿及發(fā)熱等。體檢患側(cè)腎區(qū)、輸尿管區(qū)有壓痛及叩擊痛；X線檢查可發(fā)現(xiàn)腎區(qū)或輸尿管結(jié)石陰影，B超可發(fā)現(xiàn)X線不能顯示的陽(yáng)性結(jié)石，尿路造影可發(fā)現(xiàn)結(jié)石部位和腎積水程度。凡腎區(qū)或輸尿管區(qū)發(fā)現(xiàn)有結(jié)石陰影均可確定診斷。
　　（4）胸部疾病
　　①急性心肌梗死：少數(shù)急性心肌梗死患者僅表現(xiàn)為上腹部疼痛，伴惡心、嘔吐，甚至可有腹肌緊張、上腹壓痛等。這類患者容易誤診，因此對(duì)老年人，尤其有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化或過(guò)去有心絞痛發(fā)作史者應(yīng)高度重視，發(fā)作時(shí)心電圖、超聲心動(dòng)圖、血清酶學(xué)檢查有確診價(jià)值。
　　②急性心包炎：急性心包炎以青壯年多見，其原因?yàn)榉翘禺愋浴L(fēng)濕性、化膿性、結(jié)核性及惡性腫瘤、心肌梗死后遺癥等。臨床上可出現(xiàn)上腹部疼痛，腹肌緊張、壓痛，出汗、面色蒼白等表現(xiàn)；腹痛呈持續(xù)性或陣發(fā)性，多位于中上腹部，有時(shí)位于右下腹或全腹。體檢：頸靜脈怒張、肝大、奇脈、心包摩擦音及心音遙遠(yuǎn)等；實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞總數(shù)升高，血沉增快；X線檢查心臟呈三角形態(tài)或梯形；超聲心動(dòng)圖提示心包積液。心包穿刺抽出液體及心包鏡檢查等均有助于診斷。
　　③肺炎球菌性肺炎：青壯年多見，以上呼吸道感染、勞累、雨淋等為誘因。臨床表現(xiàn)為上腹部持續(xù)性疼痛，向患側(cè)肩部放射，伴有高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛、呼吸困難及咳鐵銹色痰等。體檢：患側(cè)胸部呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語(yǔ)顫增強(qiáng)，可聞及病理性呼吸音；腹部可有壓痛及腹肌緊張；血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞升高，痰和血痰涂片、培養(yǎng)可確定致病菌；X線檢查病變?cè)缙跒榉味畏植嫉年幱埃院蟪蚀笃瑺罹鶆蛑旅荜幱暗瓤纱_定診斷。