程遠植 熊崗 

　　【摘要】目的 探討運動試驗QT離散度（QTd）變化與心肌缺血和T波變化的相關性及評價QTd的臨床應用價值。  方法242例經冠脈造影證實冠心病而靜息心電圖正常，平板運動試驗陽性（冠心病組）和168例靜息心電圖有T波低平、雙向、倒置或有u波，平板運動試驗心電圖正常，并經冠脈造影及其他檢查除排除器質性心臟病（非器質性心臟病組）。觀察兩組平板運動試驗QTd 的變化與心肌缺血和T波變化的相關性。結果（假定QTd＞50ms為異常) 冠心病組運動前QTd  異常率為18%，運動后為80%。非器質性心臟病組運動前QTd 異常率為84%，運動后為12%。QTd的變化與T波改變相關，r=0.86 , P＜0.01；與冠心病運動后單純缺血性ST段下移無相關性。結論 運動試驗QTd變化與心肌缺血無相關性，QTd 異常不能判斷心肌復極不均一性進而預測惡性心律失常或心臟猝死，而只是反映T波非特異性異常的一個粗淺的量化指標，對QTd的臨床應用宜慎重。武漢亞洲心臟病醫院心內科程遠植

　　【關鍵詞】QT離散度 ; 心電圖 ; 運動試驗

　　Study relationship between  the

　　myocardial ischemia or T wave changed and QT dispersion during the exercise test 

　　Wuhan Asia Heart Disease Hospital , Cardiovascular Institute . Wuhan 430022 , China

　　【Abstract】Objective： TO Study relationship between  the

　　myocardial ischemia or T wave changed and QT dispersion during the exercise test   and evaluate its clinical significance in patients .Methods  All subjects underwent a modified Bruce protocol exercise test and QT intervals were measured manually at rest and  exercise. The value of QTd was calculated as a difference between the longest and the shtest measured value in each of the 12 ECG leads.  Of 410 patients studied , 242 patients with coronary heart disease  and 168 patients with non-heart disease underwent coronary angiography and other examine, ECG was normal before exercise test and was abnormal after exercise  in  patients with coronary heart disease . ECG was abnormal of  T wave inversion  low and discovered u wave before exercise test and was normal after exercise in patients with non-heart disease .Results  QTd   were abnormal  before exercise in patients with coronary heart disease group that  was  18% and 80% after  exercise.  QTd   were abnormal  before exercise in patients with non-heart disease group that was 84% and  12 % after exercise .Conclusion Increased  QT dispersion is not associated with myocardial ischemia and an increased risk for ventricular arrhythmias and sudden death. Abnormal  QTd    could not forecast  the patients’ prognosis . Nevertheless, according to all mentioned acts the only serious interpretation of increased QT dispersion is that it reflects unspecific T wave changes. At present , the QTd should  be  read with caution.

　　【Key wds】QT dispersion ; Electrocardiogram ; exercise test

　　    自80年代Day 和Campbell等[1，2]提出應用體表心電圖（ECG）測定QT離散度（QT dispersion,QTd），以來，由于方法簡便，很快被臨床采用，有關QTd的論文大量涌現。大多作者在首先肯定這一指標能預測心臟猝死的前提下，應用這一指標來解釋臨床現象和評價某些治療效果，而探討QTd本身的可靠性和其發生機制的臨床研究論著較少。為此，對我院2000例平板運動試驗中選擇410例測定運動試驗前后QTd的變化，來探討QTd異常與心肌缺血和T波改變的相關性及運動試驗QTd變化的發生機制。

　　1.資料和方法

　　1.1對象：對我院近兩年來做平板運動試驗的2000例病人中，選擇靜息心電圖正常，平板運動陽性并經冠脈造影確診冠心病的242例，其中男196例，女46例，平均年齡52±4.6歲（冠心病組）。和靜息心電圖有T波異常并經冠脈造影和其他檢查排除器質性心臟病，平板運動試驗時心電圖T波恢復正常的168例，其中男26例，女142例，平均年齡46±5.2 歲（非器質性心臟病組）。對比兩組病例運動前后QTd 的變化。

　　1.2方法：美國GE公司Marquette Case 8000型平板運動試驗系統，在靜息狀態和次極量Bruce方案運動時及運動后6分鐘內，用體表6導同步心電圖每2分鐘描記1次標準12導聯心電圖，測量T波改變及缺血性ST段下移最大的2次12導聯心電圖的QT間期，紙速25mm/s 。每個導聯連續測量3個心動周期，取其均值，單人手工測量，分別得到最大QT間期（QTmax）、最小QT間期（QTmin）, 計算QTd= QTmax- QTmin 。本研究根據文獻[3]QTd ＞50ms 為異常。

　　1.3統計學方法：資料輸入電腦建立數據庫，采用SPSS統計軟件進行統計學處理。計數用均數±標準差表示，兩組運動前后QTd變化與缺血性ST段下移和T波改變的相關性，用多因素相關回歸分析，相關系數r的顯著性用t檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

　　2結果

　　2.1冠心病組運動前QTd異常率為18%，運動時及運動后QTd 異常為80%。非器質性心臟病組運動前QTd 異常為84%，運動時及運動后QTd 異常率為12%。兩組病例運動前后QTd變化有顯著性差異（P＜0.01）。

　　2.2冠心病組運動時及運動后QTd 異常者均有T波的改變，特別是T波出現低平、雙向、倒置或出現u 波，非器質性心臟病組平板運動試驗后QTd 由異常變為正常者均有運動后T波由低平、雙向、倒置變為T波直立。冠心病組運動后QTd異常增多主要是運動后心肌復極T環發生變化所致。冠心病組運動試驗QTd 變化見圖1、2，非器質性心臟病組運動試驗QTd 變化見圖3、4。

　　
圖1-2：冠心病病例運動試驗QTd 的變化

　　圖1： 靜息狀態時ECG QTd正常       圖2：運動后2分鐘時ECG 有ST下 

　　                                          移及T波變化，QTd不正常                                 

　　
圖3-4：非器質性心臟病病例運動試驗QTd 的變化

　　圖3： 靜息狀態ECG T波低平    圖4：運動后2分鐘時ECG的T波

　　       QTd異常                        恢復正常，QTd正常

　　2.3 兩組運動試驗QTd 變化與T波變化或出現u 波相關，相關系數r=0.86,相關顯著檢驗P＜0.01。QTd變化與單純缺血性ST段下移無明顯相關性。

　　3討論

　　3.1本組資料表明在冠心病組和非器質性心臟病組凡是體表常規心電圖有T波變化即出現QTd.的變化，與基礎疾病無關。同步導聯心電圖QT間期是同一心動周期QRS向量環和T向量環在不同導聯軸線上的投影，額面向量環在肢體導聯軸線上的投影即為常規心電圖的肢體導聯心電圖，橫面向量環在胸導聯軸線上的投影即是常規心電圖的胸導聯心電圖。因此，在一個心動周期中只有一個QT間期。在任何情況下，當T向量環的形態、大小、方向發生變化時，T向量環在不同導聯軸線上的投影也發生變化，特別是T環終末向量與心電圖導聯軸所成的角度變化起重要作用。當T向量環與某些導聯平行時（θ=0。，cosθ=1），則投影充分，振幅較高，QT間期長；T向量環與某些導聯垂直時（θ=90。，cosθ=0），部分投影重疊在等電位線上，T波終點就落在整個復極其活動結束之前，測量的QT間期短，而出現異常QTd。因此，QTd變化并非反映心肌復極不一致，而是心肌復極向量T環發生變化，在不同導聯軸線上的投影也發生相應變化所致[4]。見圖5。

　　
圖5：T向量環不同形狀和導聯軸不同夾角與相應心電圖T波及QT間期關系示意圖（此圖參考Kors JA[4] ）

　　3.2本組資料表明，經冠脈造影證實的冠心病患者，在運動后由于心肌缺血同時伴有心肌復極變化可出現QTd 異常，單純缺血性ST段下移而無T波變化的病例則QTd無改變。因此，冠心病運動后QTd異常率增多并非直接系心肌缺血所致，而是出現繼發性T波改變所引起。非器質性心臟病在靜息ECG因其他原因引起的復極異常也能導致QTd 異常，運動后T波恢復正常而QTd 亦恢復正常。通過運動試驗而出現的QTd 變化表明，當T波的極向、振幅和形態發生變化時QTd 也會出現相應的變化。因此，QTd異常僅提示T向量環（常規心電圖的T波）的極向、振幅和形態變化的一個非特異性量化指標。

　　3.3在靜息心電圖異常而冠脈造影正常并排除其他器質性心臟病的病例QTd 異常顯然不能提示患者會發生室顫或心源性猝死。在冠心病組靜息狀態QTd 正常也不能提示患者預后良好。Voon WC等報道[5]健康人在不同的季節有不同的QTd，在冬季也會出現異常QTd。Tomkiewicz報道冠心病和x綜合征患者運動試驗都出現相同的QTd變化[6]。Shimizu M觀察到肥厚性心肌病在靜息狀態時有異常QTd，而運動時QTd反而變為正常，然而運動是肥厚性心肌病猝死的一個重要誘因[7]，因此，在臨床上不看基礎疾病而僅依靠QTd并無預測惡性心律失常和猝死的價值[8]。

　　3.4 本研究中作者在T波低平、雙向的導聯，發現T波終點實在難以確認，人為因素影響大。目前在測量方法上迄今尚無統一標準，有文獻提出心電圖走紙速度50mm/s~100mm/s為佳，認為可以減少誤差[9]，也有文獻指出走紙速度50mm/s 使T波判斷不清[10]。 QTcd的意義已受到質疑和否定[11]。QTd 重復性文獻報道結果也不一致，兩次測量相關系數r值大小不等[12、13]。T波終點判斷方法各異。因此，QTd 目前尚不能作為一項可信賴的應用指標[14]。

　　綜上所述，通過運動試驗而出現的QTd 變化表明，QTd 變化與心肌缺血無直接相關性，QTd 異常不能反映心肌復極不一致[15]，而僅是一個十分粗淺地反映“非特異性T波變化”或提示“非特異性心肌復極變化”的一個量化指標[16]，不能反映預后。Cole等[17]已注意到，運動試驗后心率恢復情況與預后密切相關，在ST段改變相同的情況下，心率恢復不正常者以后的死亡率明顯增高。今后人們應尋找新的、能有效反映預后的無創性指標[18]。

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