1.3 NE能和特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSAs)

　　NaSSAs是近年開發(fā)的具有NE和5-HT雙重作用機(jī)制的新型抗抑郁藥。河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科楊喜山

　　米氮平（Mirtazapine）是代表藥，其主要作用機(jī)制為增強(qiáng)NE、5-HT能的傳遞及特異阻滯5-HT2、5-HTs受體，拮抗中樞去甲腎上腺素能神經(jīng)元突觸az自身受體及異質(zhì)受體。

　　適應(yīng)證：各種抑郁障礙和焦慮障礙，尤其適用于重度抑郁和明顯焦慮，激越及失眠的抑郁患者。

　　禁忌證：嚴(yán)重心、肝、腎病及白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低的患者慎用。不宜與乙醇、安定和其他抗抑郁藥聯(lián)用。禁與MAOIs和其他5-HT激活藥聯(lián)用，避免出現(xiàn)中樞5-羥色胺綜合征。

　　用法和劑量：開始30mg/d，必要時可增至45mg/d，日服l次，晚上服用。

　　不良反應(yīng)：本藥耐受性好，不良反應(yīng)較少，無明顯抗膽堿能作用和胃腸道癥狀，對性功能幾乎沒有影響。常見不良反應(yīng)為鎮(zhèn)靜、倦睡、頭暈、疲乏、食欲和體重增加。

　　最近的研究顯示，應(yīng)用SSRIs和米氮平對心肌梗死患者是安全的，甚至可以減少死亡率。

　　1.4 三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)

　　TCAs又可再分為叔胺類如咪帕明（Imipramine）、阿米替林（Amitriptyline）、多塞平（Doxepin）和仲胺類，后者多為叔胺類去甲基代謝物，如去甲丙米嗪（Desipramine，地昔帕明）、去甲替林（Nortriptyline）。馬普替林（Maprotiline）屬四環(huán)類，但其藥理性質(zhì)與TCAs相似。

　　適應(yīng)證：各種類型及不同嚴(yán)重程度的抑郁障礙和焦慮障礙。氯米帕明可用于治療強(qiáng)迫癥。

　　禁忌證：①嚴(yán)重心、肝、腎病；②癲癇；③急性閉角型青光眼；④12歲以下兒童，孕婦，前列腺肥大慎用；⑤TCAs過敏者；⑥禁與MAOIs聯(lián)用。

　　用法和劑量：TCAs治療指數(shù)低，劑量受鎮(zhèn)靜、抗膽堿能和心血管不良反應(yīng)限制。一般為50～250mg/d，劑量緩慢遞增，分次服。減藥宜慢，突然停藥可能出現(xiàn)膽堿能活動過度，引起失眠、焦慮、易激惹、胃腸道癥狀、抽動等癥狀。

　　不良反應(yīng)：主要有：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)：過度鎮(zhèn)靜，記憶力減退，轉(zhuǎn)為躁狂發(fā)作；②心血管：體位性低血壓，心動過速，傳導(dǎo)阻滯；③抗膽堿能：口干，視物模糊，便秘，排尿困難；④過量反應(yīng)：TCAs服用超過一天劑量的10倍時就有致命性危險，心律失常是最常見的致死原因。

　　由于TCAs減少心率變異，增加QT離散度，有可能增加器質(zhì)性心臟病的死亡率，因此，對器質(zhì)性性心臟病患者不推薦使用。

　　有些研究結(jié)果顯示，TCAs有可能增加心肌梗死的風(fēng)險，而SSRIs可能減少心肌梗死的風(fēng)險。

　　對于有發(fā)展為冠心病的高危患者（糖尿病、高血壓、高血脂、抽煙和超重）應(yīng)該避免應(yīng)用TCAs，而SSRIs是一個選擇。

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