浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤放療科  王連聰 主任醫(yī)師

　　鼻咽癌是中國(guó)南方（長(zhǎng)江以南）地區(qū)常見(jiàn)的惡性腫瘤，放療是鼻咽癌的主要治療手段，目前，鼻咽癌總5年總生存（OS）率約為80%左右。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院放療科王連聰

　　多項(xiàng)臨床研究顯示放化療聯(lián)合能提高中晚期鼻咽癌療效，但早期（Ⅰ、Ⅱ期）鼻咽癌發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的幾率較低，治療主要以單純放療為主，預(yù)后相對(duì)較好，5年總生存（OS）率約為80%~95%，目前尚未有有關(guān)鼻咽癌綜合治療、尤其隨機(jī)臨床研究證實(shí)早期鼻咽癌患者是否需要化療。2009年NCCN 指南推薦早期鼻咽癌患者，除T1~2aN0M0期外，均采用同期放化療（CCRT），但該推薦缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。有關(guān) 輔助性化療治療Ⅱ期鼻咽癌以療效視為主要觀察終點(diǎn)的Ⅲ期臨床試驗(yàn)，僅有少數(shù)研究推薦Ⅱ期患者CCRT或誘導(dǎo)化療。 Cheng 等 研究顯示，CCRT可使Ⅱ期鼻咽癌治療失敗風(fēng)險(xiǎn)降低。 Chua等研究認(rèn)為：Ⅱ期鼻咽癌，尤其T1~2N1期患者預(yù)后相對(duì)較差，建議Ⅱ期患者接受更積極的治療。 Xiao等指出 T2N1期 患者在早期鼻咽癌患者中預(yù)后最差，且遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是其失敗的主要模式。因此，探討CCRT治療Ⅱ期鼻咽癌的療效有非常重要的臨床意義。

　　近期，麥海強(qiáng)等[J Natl Cancer Inst 2011，103（23）: 1761]的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照Ⅲ期臨床研究旨在比較CCRT與單純放療對(duì)Ⅱ期鼻咽癌療效的研究，探討順鉑30 mg/m2 每周同期化療方案能否改善Ⅱ期鼻咽癌患者生存。研究從2003年10月到2007年9月共入組230例患者，隨機(jī)分為CCRT組（116例）或單純放療組（RT組，114例），兩組患者臨床基本特征分布均衡一致。 入選標(biāo)準(zhǔn) 初治患者；經(jīng)病理確診為世界衛(wèi)生組織（WHO）Ⅱ~Ⅲ型鼻咽癌；福州92分期為Ⅱ期（包括T1~2N1M0或T2N0M0伴咽旁間隙侵犯）；年齡18~70歲；血常規(guī)、肝、腎功能正常；美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）全身狀態(tài)評(píng)分為0~1分。 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往有過(guò)治療；初治遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；伴其他原發(fā)性惡性腫瘤（除宮頸原位癌、皮膚基底細(xì)胞癌或鱗癌外）。 研究結(jié)果：與單純放療相比，CCRT可通過(guò)減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生顯著提高Ⅱ期鼻咽癌患者的OS率和PFS率，但未提高LRRFS率。盡管CCRT的急性毒副反應(yīng)較單純放療顯著增加，但患者尚可耐受。

　　該研究表明同期化療主要通過(guò)減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移使Ⅱ期鼻咽癌患者生存獲益，這可能是因?yàn)樵缙诒茄拾撛谶h(yuǎn)處微轉(zhuǎn)移灶相對(duì)較小，腫瘤負(fù)荷也相對(duì)較小，更容易被同期化療控制或殺滅，同期化療對(duì)早期患者的遠(yuǎn)處微轉(zhuǎn)移灶的殺滅作用可能更有效。因此，研究中CCRT組的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率相對(duì)較低（4.3%），CCRT組患者5年DMFS絕對(duì)獲益10.9%。該研究是CCRT與單純放療治療早期鼻咽癌療效的前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)，肯定 CCRT在Ⅱ期鼻咽癌治療中的重要地位，作者認(rèn)為2010年美國(guó)NCCN指南推薦Ⅱ期鼻咽癌患者CCRT治療是合理的。已有來(lái)自中國(guó)臺(tái)灣和香港的兩項(xiàng)研究也證實(shí)了上述觀點(diǎn)。

　　中國(guó)臺(tái)灣 Lin 等將鼻咽癌患者分成高危和低危組，其中高危組須具備下述條件：①淋巴結(jié)直徑＞6 cm；②鎖骨上窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③AJCC 92版分期T4N2期；④多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且至少有1個(gè)淋巴結(jié)直徑＞4 cm。Lin 等結(jié)果顯示，低危組患者 接受CCRT后的5年OS率（83.2% 對(duì)59.7%，P=0.004）和DMFS率（90.5%對(duì)78.1%, P=0.028）均顯著優(yōu)于接受單純放療者，而高危組患者接受CCRT 未顯示生存獲益。香港Chua等在T1~2N0~1M0期患者中觀察到誘導(dǎo)化療聯(lián)合放療后5年OS率（79%對(duì)67%，P=0.048）、DMFS率（86%對(duì)74%，P=0.005）優(yōu)于單純放療，而在晚期鼻咽癌患者中則不然。

　　遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是T1~2N1期患者治療失敗的主要原因，同期化療亦可能彌補(bǔ)二維常規(guī)放療的不足，提高鼻咽癌的局控率，從而改善生存。調(diào)強(qiáng)適形放療（IMRT）技術(shù)作為一種局部治療手段，既能給予腫瘤靶區(qū)大劑量以提高局控率，又能降低正常組織或器官受照射劑量以減少正常組織并發(fā)癥，從而提高治療增益比，但在控制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶方面作用較小，目前研究結(jié)果均表明化療可減少低危鼻咽癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，若將IMRT和同期化療相結(jié)合，不僅可提高T2N1期患者的局控率且可減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，在IMRT時(shí)代，CCRT方案可能是Ⅱ期尤其T2N1期鼻咽癌患者的合理選擇方案。