鼻咽癌對放射線較敏感，故放療成為其首選及主要的治療方法，約60%～70%的患者就診時已是局部區域晚期，局部復發和遠處轉移是這類患者治療失敗的主要原因。目前常用放化療聯合方案提高療效。

　　鼻咽癌病變位于頭顱中央，常侵犯至臨近的咽旁間隙、顱底骨質及顱神經等，外科手術困難。鼻咽癌對放射線較敏感，故放療成為其首選及主要的治療方法，早期患者放療效果較好，5 年生存率約75%～85%，中晚期患者單純放療療效差，5年生存率僅37%～55%。由于鼻咽腔位置隱蔽，腫瘤外侵方式不一，臨床癥狀與體征復雜多樣，早期病變易被忽視、漏診或誤診，約60%～70%的患者就診時已是局部區域晚期，局部復發和遠處轉移是這類患者治療失敗的主要原因，目前常用放化療聯合方案來提高療效。江漢大學附屬第三醫院腫瘤科曾輝

　　中晚期標準：同期放化療+輔助化療

　　美國0099試驗是首項顯示同步放化療聯合輔助化療較單純放療可改善局部區域晚期鼻咽癌患者總生存（OS）的Ⅲ期臨床研究。該研究入組185例局部晚期鼻咽癌患者，隨機將其分為單純放療（對照組）和順鉑（DDP）同步放化療聯合DDP+氟尿嘧啶（FU）方案輔助化療組（試驗組），兩組5年無進展生存（PFS）率分別為29%和58%，5年OS率分別為37%和67%，均有顯著性差異，但試驗組＞3級毒性反應的發生率是對照組的2 倍，37%的患者無法耐受輔助化療。之后新加坡、中國香港、中國內地等多家中心的Ⅲ期臨床研究均驗證了該結果，同期放化療聯合輔助化療的方案被廣泛接受，成為中晚期鼻咽癌的標準治療方案。

　　在臨床實踐中，鑒于Ⅱ期患者也存在一定比例的遠處轉移，因此，在美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南中，除了T1N0M0的Ⅰ期患者外，均建議行放化療綜合治療。

　　迄今為止，有10余項Ⅲ期臨床試驗探索了化療在中晚期鼻咽癌中的作用，這些研究均證實同步放化療或同步放化療聯合輔助化療可改善患者OS，而單純誘導化療或輔助化療對OS無幫助，僅誘導化療可提高局部控制率及無瘤生存。Baujat等2006年報告的薈萃分析顯示，以鉑類為主的同步放化療可將中晚期鼻咽癌患者5年OS率提高6%，但誘導化療或輔助化療無改善OS的作用。

　　綜上所述，一個爭議性問題因此提出：既然單純輔助化療無效，那么同步放化療聯合輔助化療的有效性是否僅由同步放化療所貢獻？目前已有單位開展了對比同步放化療聯合輔助化療與同步放化療療效的研究，以明確輔助化療在鼻咽癌綜合治療中的療效和地位，避免過度治療

　　研究熱點：誘導化療聯合同步放化療

　　鼻咽癌放療后腫瘤瘤床部位血管閉塞可能導致輔助化療療效下降。此外，由于放療中出現的黏膜炎、體重下降等可導致患者體質變差，放療結束后口腔黏膜反應仍可持續2~3周，使得患者對輔助化療的耐受性、依從性變差。另外，在鼻咽癌輔助化療尚未有肯定的結論前，專科醫生對輔助化療的不同解釋亦造成患者不能順利完成輔助化療。以上原因造成輔助化療的順應性較差，在既往的臨床試驗中，輔助化療的順應性僅為55%~65%。

　　如果放棄輔助化療僅采用同步放化療，則可能無法降低鼻咽癌治療后的遠處轉移率，因為同步放化療的理論依據在于通過化療藥物使腫瘤細胞增殖周期同步化、干擾腫瘤細胞亞致死性損傷后的DNA修復，化療藥物與放療同時使用可發揮協同增效作用，同步化療的作用理論上多表現為提高局控率，因為3個周期的單藥化療對亞臨床轉移灶的殺滅作用非常有限。

　　鑒于上述結果，研究者考慮以誘導化療聯合同步放化療替代目前同步放化療聯合輔助化療的方案。

　　誘導化療的優點在于：①沒有放療造成的血管閉塞和纖維化，腫瘤血供良好，有利于化療藥物在局部病灶的分布及發揮作用；②放療前患者的營養狀況良好，對化療敏感且有良好的耐受性；③可在短期內減輕腫瘤負荷并緩解由于腫瘤引起的各種臨床癥狀，一方面增加了腫瘤對隨后放療的敏感性，同時也增強了患者對疾病治愈的信心；④盡早殺滅全身的亞臨床轉移病灶；⑤腫瘤退縮可使隨后的放療計劃設計和劑量計算簡單化。

　　目前有4 項Ⅱ期臨床試驗和1 項回顧性研究探討了誘導化療聯合同步放化療在鼻咽癌中的可行性（見表1）。結果表示，與輔助化療相比，誘導化療的順應性非常好（接近100％），同期化療的完成情況也明顯優于既往研究。目前，中國香港已開展了一項多中心Ⅲ期臨床試驗，對比誘導化療聯合同步放化療與同步放化療聯合輔助化療治療鼻咽癌的遠期療效和可行性。

　　上述研究均是使用常規放療技術結合化療得到的結果，同步放化療的作用已獲肯定，誘導化療結合同步放化療的研究正在開展，期望獲得陽性結果。輔助化療由于順應性差且作用不明顯，該治療模式可能逐漸被舍棄。在目前鼻咽癌的放療中，調強適形放射治療（IMRT）技術廣泛應用并取得理想的效果，下面討論在使用IMRT技術下化療的作用。

　　　IMRT 時代放化療策略的制定

　　IMRT 在頭頸部腫瘤的治療中發揮了重要作用，鼻咽周圍鄰近多種重要的正常組織，鼻咽癌腫瘤形狀十分不規則，IMRT在靶區和正常組織間形成3D 適形的等劑量分布，腫瘤靶區得到足量照射，周圍正常組織得到有效的保護，該技術十分適合鼻咽癌的放射治療。

　　多項臨床研究顯示，IMRT治療鼻咽癌不但提高了患者局控率（可達90％以上）和OS率，還改善了治療相關毒副反應。目前美國，新加坡，中國香港、中國臺灣與內地的許多腫瘤中心已將IMRT作為鼻咽癌的標準放療技術。然而，研究顯示，采用IMRT聯合化療綜合治療后，患者的遠處轉移率仍高達21%～34%。本中心的研究也證實，鼻咽癌患者使用IMRT，遠處轉移是治療失敗的主要原因。

　　既往化療模式的探討均是基于常規放療為主的情況，化療如何與IMRT結合尚不明確。由于存在較高的遠處轉移率，采用IMRT技術并不能顯著改善患者OS。因此，IMRT 與化療結合的重點應在于降低轉移率，計劃性放療與化療相結合的綜合治療是目前解決問題的可行途徑。Zhao等對60例Ⅲ期~Ⅳa期鼻咽癌患者進行單純IMRT，3年局控率達96%。在局控率如此滿意的情況下，是否還需要進行同期化療？畢竟，從理論上說，同期化療的主要作用就是提高局控率。

　　我們回顧性研究了370例接受IMRT治療的ⅡB~ⅣB 期初診鼻咽癌患者，3年OS率為89%，其中90%的患者接受了誘導化療，僅13%的患者接受了同步化療。分析發現，同步化療不但未改善OS，急性治療反應的發生率反而增加了30%~50%。研究認為，采用IMRT后，誘導化療可能比同步化療更有效、合理且副反應小。

　　福建腫瘤醫院與新加坡國立大學癌癥學院合作的研究則顯示，對ⅡB 期鼻咽癌采用單純IMRT即可獲得很好的療效，誘導化療及同步化療均未見提高療效。

　　綜上所述，IMRT時代放化療綜合治療策略的制定不應照搬以往常規放療的研究結果，還須進行相關Ⅲ期臨床試驗探討。

　　鼻咽癌放化療面臨的新挑戰

　　隨著人們對鼻咽癌生物學行為的進一步認識，放療技術的不斷發展及放化療的聯合應用，鼻咽癌的療效已得到明顯提高，根據國內幾家放療中心的報告，患者單純放療后5 年生存率約70%（見表2）。使用IMRT后的小樣本研究也顯示5年生存率達83.3%。

　　在鼻咽癌生存率如此高的情況下，進一步降低遠處轉移率以提高OS 率是我們面臨的新挑戰。雖然靶向藥物在鼻咽癌治療中日漸活躍，但其對遠期生存的影響還需要臨床研究的數據，化療仍是研究的重點方向。

　　一方面，在基礎生存率較高的情況下設計Ⅲ期臨床試驗，需要較大的樣本量，必須進行多中心的合作才能實現。雖然國外及中國香港等地進行Ⅲ期臨床試驗的經驗豐富，但總病例數過少，中國內地雖然鼻咽癌病例數多，但進行多中心前瞻性Ⅲ期臨床試驗的條件仍有待改善。

　　另一方面，如果單純IMRT可以取得較好的療效，在此基礎上進行化療則需權衡化療的真正獲益，應盡可能減少化療帶來的急性或慢性副反應。

　　雖然DDP 聯合5-FU 是鼻咽癌經典的一線化療方案，但新藥如吉西他濱、多西他賽、紫杉醇、奧沙利鉑等相關的臨床試驗逐漸增多，這些新藥使用方便，副反應相對小，但目前還未見到有關鼻咽癌新藥化療的Ⅲ期臨床研究。

　　某些單位已參照相關研究結果，將頭頸部鱗癌化療新藥用于鼻咽癌患者，但鼻咽癌在生物學行為、放化療的敏感性及療效等方面均有別于其他頭頸部鱗癌，化療方案的真正療效還應根據鼻咽癌相關的臨床試驗結果來判斷。