工作室普外科張東坤

　　一、概述

　　急性闌尾炎是小兒最常見的急腹癥。以5～12歲最為多見，5歲以下發病率逐漸減少，但也有新生兒闌尾炎的報告。男性發病率高于女性。細菌感染及闌尾管腔梗阻等為可能的致病因素。本癥分型為單純性（卡他性）闌尾炎、化膿性闌尾炎及壞疽性闌尾炎，后兩型可造成闌尾穿孔。也有人將闌尾腔內存有異物、闌尾管腔狹窄或闌尾痙攣等稱為梗阻性闌尾炎。小兒闌尾炎臨床表現常不如成人典型，不同年齡組各有其特點，且變異較多。小兒闌尾炎易發生穿孔，使病情惡化。病程稍長，發炎的闌尾還可能被大網膜包裹并與周圍腸管粘連形成闌尾膿腫。小兒闌尾炎以手術治療為主，并應力爭作到早期診斷、及時治療，可使手術操作簡單、并發癥減到最低限度。一旦形成闌尾膿腫則需要先行保守治療，感染控制后再擇期行闌尾切除術。

　　二、臨床表現

　　1 腹痛是小兒闌尾炎最常見的臨床表現。典型表現為轉移性右下腹痛，但也有的腹痛始終位于右下腹。腹痛多為持續性，有時陣發性加劇，提示闌尾腔發生梗阻。

　　2 惡心、嘔吐也是小兒闌尾炎常見臨床表現,多出現在發病初期。惡心可伴有或不伴有嘔吐。嘔吐次數不等，多為胃內容物，有時混有膽汁。如發病數天后出現嘔吐，伴腹脹、腸型與腸鳴音亢進，要注意是否發生了粘連性腸梗阻。

　　3 發病早期常有中等程度發熱，當病情進展或闌尾穿孔時可出現高熱。小年齡組患兒常有高熱，偶有患兒無發熱。小兒闌尾炎的典型表現是先腹痛后發熱。

　　4 腹瀉在小兒闌尾炎較為常見。早期多為消化道機能紊亂所致，晚期則由于感染控制不滿意，形成對盆腔臟器的直接炎癥刺激。偶有發生便秘。 2．5 腹部固定壓痛為闌尾炎的最重要體征。壓痛大多局限在右下腹，如病情進展，也可以為整個下腹或全腹，但總是以右下腹部壓痛最為明顯。如闌尾炎癥波及腹膜則出現肌緊張，重者伴有反跳痛。寄生蟲引起的闌尾炎常有皮膚的知覺過敏。

　　6 急性闌尾炎患兒，突然自覺腹痛減輕而腹部壓痛與肌緊張加重并出現腹脹，要警惕闌尾穿孔的可能性。嬰幼兒闌尾炎癥狀不典型，常難以確定發病時間，且因機體防御機能差，更易發生穿孔。病程在3天以上，炎癥仍未得到控制，可形成闌尾膿腫。膿腫所致的腹部腫塊，最多也在右下腹，但也有不少位于盆腔。早期腫塊為實性，液化后可有囊性感，均有壓痛。晚期還可因粘連性腸梗阻出現腹脹，伴有腸型與腸鳴音亢進。

　　7 不典型病例，有時可通過扣診確定疼痛的部位與范圍。聽診主要用來確定有否腸梗阻。腰大肌試驗及閉孔內肌試驗等不如成人應用廣泛，偶用于大齡兒的鑒別診斷。

　　8 肛門指診也為常用檢查手段，盆位闌尾炎常有直腸右側壁觸痛伴灼熱感，通過雙合診可觸及位于盆腔的闌尾膿腫，具有重要診斷意義。

　　9 有時通過腹腔穿刺確定早期闌尾炎或對不典型病例進行鑒別診斷。穿刺點常選在麥氏點部位，穿刺液有大量膿球或涂片找到革蘭氏陰性菌可提示診斷。

　　10 血白細胞一般增高，增高的程度常與疾病的嚴重程度相關，中性比率增高的意義更大。偶見闌尾炎患兒的血白細胞在正常范圍。

　　11 近年，通過超聲檢查診斷闌尾炎在臨床應用越來越廣泛，如探及腫脹闌尾，粘連腸管及大網膜或局限性積液常可提示診斷。超聲檢查對于闌尾膿腫的診斷價值很大，優于其它影象學檢查。

　　三、診斷要點

　　1 轉移性或持續右下腹疼痛。

　　2 發病初期常有惡心、嘔吐。部分患兒出現腹瀉，偶有便秘。

　　3 早期多有中等程度發熱，病情進展或闌尾穿孔時可出現高熱。

　　4 右下腹固定壓痛，可伴有肌緊張及反跳痛。病程超過3天，右下腹觸及腫塊，可能為闌尾膿腫。

　　5 盆位闌尾炎肛門指診有直腸右側壁觸痛伴灼熱感。

　　6 血白細胞增高，中性比率上升。 3．7 經麥氏點的腹腔穿刺液有大量膿球或涂片找到革蘭氏陰性菌。

　　8 超聲檢查探及腫脹闌尾或闌尾膿腫。

　　9 本癥需要與腸痙攣、腸系膜淋巴結炎、原發性腹膜炎、其它繼發性腹膜炎、美克爾憩室炎及各種引起嘔吐、發熱及腹瀉的內科疾病相鑒別。

　　四、治療原則與手術指征

　　1 除闌尾膿腫以外的各種類型闌尾炎原則上均應考慮手術治療。如能作到早期診斷、及時手術切除病變闌尾，不僅手術操作容易、并發癥少，且能避免很多后遺問題。手術適應范圍包括反復發作的慢性闌尾炎及擬診為寄生蟲引起的闌尾炎。

　　2 闌尾穿孔患兒更應積極手術治療，以去除原發病灶。部分患兒需要做腹腔引流。

　　3 已經形成闌尾膿腫的患兒應首先考慮保守治療。患兒臥床，防止膿腫受壓破裂。靜脈應用足量、有效的廣譜抗生素。當闌尾膿腫大量液化，應根據膿腫部位，經腹壁或直腸穿刺或切開引流。在保守治療過程中膿腫一旦破裂應立即手術引流。闌尾膿腫經保守治療，可在感染控制后6個月擇期行闌尾切除術。 4．4 除特殊情況不宜宣傳保守治療。

　　5 闌尾切除也應做好術前準備。包括:靜脈點滴抗生素，糾正可能存在的水、電解質及酸堿平衡紊亂。手術時直腸溫度應在38.5°C以下。在患兒生命體征平穩狀態下手術，可增加安全性、減少合并癥。

　　五、手術步驟與操作要點

　　（一） 硬膜外麻醉或靜脈復合麻醉。

　　（二） 診斷明確者均選擇右下腹麥氏切口。個別診斷有疑問、可能需要術中探查者可選用臍下偏右的橫切口。

　　（三） 吸凈腹腔滲液，將小腸拉向腹中線側，沿右腹壁找到盲腸與闌尾，將闌尾及部分盲腸提出腹腔。

　　（四） 分離并結扎闌尾系膜，止血鉗壓榨闌尾根部后，用絲線或可吸收線結扎。距結扎線0.5cm切除闌尾，用石炭酸燒灼殘端后再用酒精中和（近年常有人用電刀燒灼闌尾殘端）。作盲腸的荷包縫合，包埋闌尾殘端。單純性闌尾炎及擇期手術切除闌尾時可先縫荷包，再切除闌尾。

　　（五） 盲腸后位闌尾炎、漿膜下闌尾炎或闌尾前端嚴重粘連難以提出腹腔時，可逆行切除闌尾。此時，先暴露闌尾根部，結扎切斷闌尾，做荷包包埋闌尾殘端后再處理闌尾系膜。

　　（六） 闌尾內翻結扎法常用于其他腹部手術時順便切除闌尾。按常規處理闌尾系膜后，用探針自頂端將闌尾內翻入盲、結腸，再用絲線結扎闌尾根部。已失去血運的闌尾多在手術后5～7天壞死、自行脫落，經肛門排出。

　　（七） 膿液多時應用加入抗生素的生理鹽水沖洗腹腔后逐層關腹，膿液較少則不必沖洗。由于抗生素的迅速發展和廣泛應用，近年已很少留置腹腔引流。如需要，引流管最好另做切口引出。

　　六、 診治經驗介紹

　　（一） 臨床表現

　　1 腹痛 是小兒闌尾炎最常見臨床表現。學齡兒童可表現出典型的轉移性右下腹痛，但也有腹痛始終位于右下腹。腹痛多為持續性，有時陣發性加劇，提示為闌尾腔發生梗阻。5歲以下患兒常不能確切表述腹痛的性質與部位，嬰幼兒甚至根本不能表示有腹痛，而代之以哭鬧。病程在2、3天以上，腹痛突然減輕，而患兒腹部體征與全身情況加重，要警惕闌尾穿孔。

　　2 惡心、嘔吐 亦為小兒闌尾炎常見臨床表現，多于成人。

　　3 發熱 較成人多見，早期為中等熱度，但病情進展或闌尾穿孔時可出現高熱。小年齡組患兒常較早出現高熱。也有的患兒無發熱。

　　4 腹瀉與便秘 以腹瀉更為多見。

　　5 患兒年齡越小，臨床表現越不典型。除腹痛以外，小年齡組闌尾炎經常出現高熱、較頻繁嘔吐及腹瀉。以上也是一些內科疾病常見癥狀，因此小年齡組到內科首診患兒占相當比率，稍不注意就有可能誤診。

　　（二） 體格檢查

　　右下腹固定壓痛與肌緊張是闌尾炎診斷的最重要體征。檢查必須取得患兒合作，難以配合的嬰幼兒懷疑到闌尾炎時，適當使用鎮靜藥物，可使體檢結果的可靠性增加。壓痛與肌緊張的有無及程度判斷，受很多因素影響，不能采用劃一的標準。影響因素至少包括:各年齡組間的差異、肥胖兒與瘦弱兒的差異、合作與不合作患兒的差異，以至性別、地域、受教育程度及家庭環境與社會環境的差異等。忽視上述影響因素有時可直接導致誤診。筆者對于壓痛的判斷有自己經驗:對學齡兒童可以直接聽取表述，學齡前兒童體檢時注意觀察患兒的面部表情，新生兒及小嬰兒最多出現的是全身躁動與哭鬧。檢查大齡兒與新生兒的肌緊張程度當然不同，需要臨床醫生去體驗。反跳痛也僅在大齡兒才能表述。 闌尾膿腫的早期可能僅表現為局部飽滿，以后才逐漸界限清楚。觸診的力度要適當，避免用力按壓，尤其是在膿腫的液化期，以防止破裂。膿腫偏下或位于盆腔時應做雙合診。

　　（三）特殊類型闌尾炎

　　6．3．1 新生兒闌尾炎 罕見，發病率在1 ‰以下，穿孔率卻高達80%。本癥可繼發于先天性巨結腸、壞死性小腸結腸炎及嵌頓疝等。新生兒闌尾炎更應積極手術治療，因其穿孔的危險性和危害更大。

　　6．3．2 寄生蟲引起的闌尾炎 ①蛔蟲有鉆空的特性，可部分鉆入闌尾，也常有鉆透闌尾而進入腹腔，使病情加重。由蛔蟲引起的闌尾炎曾經較多見。隨著我國經濟、文化水平的提高和衛生條件的改善，人群蛔蟲感染率下降，由此而引發的闌尾炎也較少見了，但未杜絕。本癥早期常表現為陣發性發作的腹痛，為蛔蟲鉆頂所致。一旦穿孔腹痛變為持續性，并出現固定壓痛與肌緊張，有時出現腹脹。另一特征是發病初期皮膚有知覺過敏。②多量蟯蟲聚集在闌尾腔亦可使引流不暢而致闌尾發炎。陣發性腹痛常不如蛔蟲性闌尾炎明顯但仍存在，皮膚亦可有知覺過敏。寄生蟲引起的闌尾炎早期不伴有發熱與白血球增高，卻可有嗜酸細胞的增高。寄生蟲引起的闌尾炎亦應手術治療，特別是蛔蟲性闌尾炎。

　　（四） 手術切口選擇

　　右下腹麥氏切口為經典的闌尾手術切口，目前仍在廣泛使用。可根據患兒情況適當修正位置。小年齡組患兒因盲腸位置較高，切口也應偏高(切口中點位于麥氏點)。大齡兒切口應偏下(切口上1/3位于麥氏點)。對診斷有疑問的患兒可能需要腹腔探查，以往經常用腹直肌切口，筆者推薦使用臍下偏右的橫切口，暴露滿意，且不易發生術后傷口裂開。