急性闌尾炎是一種急性化膿性炎癥，發(fā)病率約為1:1000，任何年齡段的人均可能發(fā)生，因此普通民眾貌似非常了解這種病，筆者在急診收治此類病人的時候，經(jīng)常聽到家屬或者患者本人輕松的說這是個小手術，既然是小手術，那當然不會也不應該出現(xiàn)任何問題。但事實上，急性闌尾炎的診斷和治療絕非想象的那么簡單和輕松。周口市中醫(yī)院外科張軍偉

　　之所以會有闌尾炎是小手術的說法，可能源于三方面的“理論基礎”。1.闌尾的外形小：闌尾呈蚯蚓狀附著于盲腸壁，大多數(shù)人的闌尾長度只有幾公分長，直徑也大概不會超過1cm。2.急性闌尾炎手術的切口小：切口長度也就幾公分，這自然是小手術的最好例證。而且不知什么時候，切口大小成為病人衡量手術質(zhì)量好壞的指標。而年輕醫(yī)生剛開始接觸的手術也一定是闌尾炎，在坊間也經(jīng)常流傳“某某小李一刀”切除闌尾僅用數(shù)分鐘的傳奇故事，因此無論在患者還是醫(yī)生心目中，闌尾切除術便成了不是手術的手術，技術含量被忽略后竟然成為時間的犧牲品。3.該病發(fā)病率高，大部分民眾都聽說或者經(jīng)歷過：急性闌尾炎可以發(fā)生在任何年齡，尤其是青年人較多，肚子痛也就在右下腹，別的地方?jīng)]事，手術后親朋好友探望交流曾經(jīng)的經(jīng)驗，順便安慰一下病人，手術自然又變小了。

　　但事實上，急性闌尾炎真的那么簡單嗎？答案是否定的。筆者叢專業(yè)的角度進行分析，希望能對民眾深入了解急性闌尾炎到底是怎么樣的一種疾病。

　　1.闌尾解剖的復雜性：闌尾一般在三條結腸帶的會合點處開口和盲腸相通，闌尾基底部與盲腸關系恒定，因此闌尾的位置也隨盲腸的位置而變化。除常見的位置以外，也可高至肝下，低至盆腔，甚至越過中線至左側。闌尾的位置可能在以其基底部為中心的360度范圍內(nèi)的任何位置。闌尾尖端指向至少有6種類型：①回腸前位；②盆位；③盲腸后位；④盲腸下位；⑤盲腸外側位；⑥回腸后位。其中最容易被切除的位置就是回腸前位，也是醫(yī)生們可能經(jīng)常提到的“切開肚子，闌尾就自己跳出來”那種情況。而盲腸后位闌尾就不那么容易尋找了，尤其是壁內(nèi)型的闌尾，切除就更為困難，此時需要將回盲部游離后放置于切口外側仔細探查，其手術方法在一定程度上已經(jīng)采用了右半結腸切除術的相關技術。

　　2.患者癥狀的不穩(wěn)定性：急性闌尾炎發(fā)病初期主要表現(xiàn)為上腹不適，惡性、嘔吐等癥狀，此時往往被診斷為急性胃炎等情況。在這點上普通民眾往往難以理解，明明是闌尾炎，為什么會被診斷為急性胃腸炎呢？這兩個臟器離的也太遠點了吧！其實出現(xiàn)這種情況是有其特定的解剖學基礎的，闌尾的神經(jīng)傳入脊髓節(jié)段在第10、11胸節(jié)，而第10脊神經(jīng)恰好分布在上腹和臍周圍，因此當病人出現(xiàn)闌尾炎時，往往引起其他部位的不適和疼痛，醫(yī)學上稱為牽涉痛。

　　急性闌尾炎的癥狀變化是和疾病的發(fā)展階段密切相關的，并非一成不變的表現(xiàn)為肚子痛。在病變早期，病人往往僅有上腹不適、惡心、嘔吐等癥狀，其病理類型為急性單純性闌尾炎，4－8小時后，疼痛逐漸固定于右下腹，如果炎癥進一步加重或者有糞石導致闌尾腔梗阻，病情將逐漸進展至急性化膿性闌尾炎，闌尾腫脹明顯，腔內(nèi)甚至于闌尾壁各層亦有積膿。闌尾周圍的腹腔內(nèi)有稀薄膿液出現(xiàn)，形成局限腹膜炎。此時疼痛癥狀往往逐漸加重，細菌擴散導致炎癥反應出現(xiàn)發(fā)熱，并開始出現(xiàn)局部肌緊張，右下腹有較明顯的壓痛和反跳痛。急性闌尾炎可能出現(xiàn)闌尾穿孔，但是否穿孔和發(fā)病時間有時并無必然聯(lián)系，部分病人來醫(yī)院急診時，闌尾往往已經(jīng)穿孔，在機體自身的保護機制作用下，周圍腸管和大網(wǎng)膜等組織會設法包裹穿孔的闌尾從而形成闌尾周圍膿腫，此時的治療措施非常難以選擇，如果癥狀不重，最好采取保守治療，膿腫可以逐漸吸收。如果膿腫壁形成的不牢靠，或者膿腫形成前少量腸內(nèi)容物已流入腹腔，病人就可能有比較嚴重的腹痛，還可能出現(xiàn)腸梗阻等癥狀。

　　3.手術的不確定性：闌尾炎的手術是小手術，這種觀念可謂根深蒂固，因此出現(xiàn)并發(fā)癥時，民眾往往難以理解。但事實上急性闌尾炎的手術并非只是闌尾切除術。闌尾切除術確實不算是大手術，但即使認為這是小手術，也應該叫做小型開腹手術。任何手術都有并發(fā)癥發(fā)生的可能，這是和手術本身直接相關的。用另外一句話說解釋，選擇手術就意味著也同時選擇了手術可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

　　對于闌尾這種小型手術，究竟會有哪些令人煩惱的并發(fā)癥呢？

　　A）腸粘連和腸梗阻：闌尾切除術需要進入腹腔操作，一方面闌尾炎癥刺激可能使腸管粘連，另一方面無論是手術器械還是外科醫(yī)生的手進入腹腔進行手術的過程也可能導致局部滲出，因此部分患者術后可能出現(xiàn)腸粘連和腸梗阻，雖然并發(fā)癥出現(xiàn)的幾率在百分之十以下，但腸梗阻的癥狀將可能反復發(fā)作，雖然可以通過保守治療方法好轉，但將在一定程度上影響患者的生活質(zhì)量。

　　B）殘端瘺：就是闌尾切除后根部因為組織水腫、長期服用激素類藥物等原因?qū)е玛@尾根部愈合不良。這時結腸內(nèi)容物可能流入腹腔造成嚴重的腹膜刺激征，此時往往需要二次手術，而即使積極手術也難以重新縫合闌尾根部，僅能行腹腔沖洗和引流，直接的后果就是住院時間大大延長，醫(yī)療費用也可能大幅提高。

　　C）切口疝：這種情況在闌尾周圍膿腫等疾病中較常發(fā)生，其原因就是切口被腸內(nèi)容物或者腹腔滲液污染，切口愈合速度也受到一定影響。由于切口被細菌污染，切口牢固性大大降低，形成切口疝的幾率猛增到50%以上，因此民眾應該對手術方式和各種并發(fā)癥有一個非常深刻的了解。

　　特殊人員的急性闌尾炎應如何處理：急性闌尾炎可能發(fā)生在任何年齡，孕婦也可能罹患該病。在妊娠最初3個月，臨床表現(xiàn)與一般急性闌尾炎相似。妊娠中期的子宮增大較快，盲腸和闌尾被增大的子宮推擠向右上腹移位，壓痛的位置也隨之上移，妊娠8月時壓痛點已經(jīng)上移至髂嵴上兩橫指；由于增大的子宮使腹壁抬高，炎性闌尾刺激不到壁層腹膜，故壓痛、肌緊張、反跳痛不明顯，且臨床表現(xiàn)與病理改變不符；因為大網(wǎng)膜和小腸也被子宮推向上腹部，因此晚期妊娠出現(xiàn)穿孔時，大網(wǎng)膜難以包裹闌尾，可能造成彌散性腹膜炎。

　　妊娠早期闌尾炎主張手術治療，此時由于正處于胚胎發(fā)育的關鍵時間段，因此僅能使用青霉素進行保守治療，其效果王瓦格納，但嚴重妊娠期中期闌尾炎一經(jīng)診斷，即應考慮手術。妊娠闌尾炎手術對妊娠的干擾不會大于腹腔炎性滲出物對妊娠的干擾，任何孕期闌尾炎一旦穿孔，引起彌漫性腹膜炎，其后果只會比非妊期闌尾炎更加嚴重。