急性闌尾炎是最常見的急腹癥之一，終生發病風險約 7%-8%；闌尾切除術是最常施行的手術，迅速準確的術前診斷仍是臨床一大挑戰。來自瑞典的 Bhangu 教授等對急性闌尾炎發病機制、診斷和治療方面的臨床研究進展和存在的爭議進行更新。該綜述發表在 The Lancet 雜志上。濟南市中心醫院胃腸外科姜永勝

　　流行病學和病因學

　　發達國家急性闌尾炎的發生率約 90-100/10 萬人口，死亡率約 0.09-0.24%，低中收入國家的死亡率約 1-4%。20-30 歲為高發年齡，男性多見，存在地域差異。英美國家人口種族資料表明，白人闌尾炎發生率高；少數民族闌尾炎穿孔率高，可能由于醫療條件相對受限。1970-2004 年統計數據表明非穿孔性闌尾炎的發病率降低，尤以女性群體更為明顯，但穿孔性闌尾炎發病率保持穩定。此外，妊娠期婦女的發病率降低，尤以妊娠第三個月最明顯。

　　闌尾炎病因尚未完全明確。過去認為闌尾腔內阻塞（常見如闌尾結石，淋巴濾泡增生或糞便殘留；少數由闌尾或盲腸腫瘤引起）是主要原因。目前的研究提示基因、環境和感染也是重要的誘發因素。闌尾炎家族史陽性患者的發病風險比無家族史的患者高 3 倍。一項針對雙胞胎人群的研究表明，基因因素約占闌尾炎病因的 30%。有報道稱闌尾炎發生有季節性，尤其夏季高發，與地面臭氧水平（環境污染指標）提高相關。

　　闌尾炎呈現的時空聚集性提示發病與感染因素相關。對切除的炎癥性闌尾進行菌群檢測，發現有氧和厭氧微生物存在，多為大腸桿菌和糞桿菌屬；高通量測序報告多達 15 種不同菌屬，其中梭桿菌屬的存在與闌尾炎嚴重程度（如穿孔風險）相關。

　　目前對神經性闌尾炎認識較少，此病在兒童較為常見。支配闌尾的神經纖維過度增殖伴神經肽過度激活，被認為是誘發疼痛的一種機制。29 例患者的病例報告結果示正常闌尾和炎癥性闌尾標本中存在神經原性（指組織和器官的自動性來源于神經細胞或神經性因素，為肌原性的對應用語），在理論上提供了正常闌尾切除術后癥狀得到改善的解釋，但缺乏相關證據。

　　流行病學研究顯示闌尾切除術后，潰瘍性結腸炎發病風險降低，克羅恩病的發病風險輕度提高；重度艱難梭菌腸炎的發病風險提高，此類患者需行結腸切除術。闌尾切除術與炎癥性腸病相關的具體原因尚不明確，可能與免疫機制和腸道微生物有關。

　　急性闌尾炎的分類

　　目前廣泛采用根據患者病情嚴重程度，結合術前評估和術后病理學的分類方法，見表 1。

　　表 1. 急性闌尾炎分類 

　　圖 1 為各種類型闌尾炎的術中圖。

　　
圖 1. 闌尾炎大體外觀分類（A）正常闌尾（B）單純炎癥性闌尾炎（C）復雜闌尾炎伴穿孔和膿液滲出 

　　當前一種尚有爭議的分類方法：根據急性闌尾炎進展的不同結局，分為單純性（非穿孔性）和復雜性（壞疽或穿孔性）闌尾炎。單純炎癥性闌尾炎無壞疽或壞死，未進展成穿孔，表現為蜂窩織炎性（膿液生成）或炎癥進展性（無壞疽或穿孔），可自發緩解，或單用抗生素治療，或手術治療。復雜性闌尾炎則快速進展為壞疽、穿孔。據此分類方法，可將患者分層并制定相應治療方案，包括手術時機、試行保守治療、術后抗生素應用等。

　　急性闌尾炎的診斷

　　1. 生物標志物

　　炎癥標志物如 WBC、CRP 或 PCT（降鈣素原）等，有助于兒童、育齡期女性、老人等特殊群體的診斷。遺憾的是，目前尚無特異性和敏感性均高的標志物。近年新提出的膽紅素等標志物，敏感性較低，未能應用于臨床。

　　2. 診斷路線或危險評分

　　目前常用的危險評分是 Alvarado 評分和 AIR（appendicitis inflammatory response 闌尾炎炎癥）評分，將闌尾炎患者分別歸類為低、中、高危（圖 2），并據此進一步指導診治（圖 3）。臨床應用表明 Alvarado 評分敏感性高，但特異性較低；AIR 評分一定程度上比 Alvarado 評分準確性更高。

　　圖 2. 疑有急性闌尾炎的臨床危險評分 

圖 3 急性闌尾炎臨床診治流程圖 

3. 超聲、CT、MRI

　　超聲診斷闌尾炎的敏感性為 86%，特異性為 81%。一線應用多用于兒童，肌肉組織薄，腹部脂肪少，可避免接觸射線。對于青少年和成年闌尾炎患者，CT 是最廣泛應用的影像學方法。一項納入 891 例患者的 RCT 研究對比了低劑量 CT 和標準劑量 CT 檢查后的正常闌尾切除率，分別為 3.5% 和 3.1%。在美國，86% 的患者行 CT，敏感性為 92.3%，可使正常闌尾切除率降低到 6%。建議老年患者行術前 CT 以排除惡性腫瘤，降低誤診可能。MRI 診斷急性闌尾炎的準確性尚無相關數據。相比超聲，MRI 在診斷穿孔性闌尾炎的準確性并未明顯提高。

　　4. 育齡期女性患者的診斷

　　對于育齡期女性患者，需通過尿液妊娠試驗排除可能的異位妊娠，經陰道超聲排除卵巢病變。若診斷困難，請婦產科醫生行全面婦科檢查。單中心的 RCT 研究表明，對疑有闌尾炎的育齡期女性患者早期行腹腔鏡探查能夠提高診斷率，早日離院。

　　5. 單純性、復雜性闌尾炎的鑒別診斷

　　CT 和 MRI 不能區分穿孔、非穿孔性闌尾炎。若影像學檢查發現闌尾結石，需警惕抗生素治療失敗和闌尾炎復發的風險提高。常采用年齡＜60 歲，WBC＜12×109/L，CRP＜60 g/L 作為抗生素治療成功的三項指標。

　　治療方案

　　1. 保守治療

　　單純性闌尾炎患者可能自發緩解，但尚不建議將單純積極觀測作為臨床治療方案。單用抗生素治療單純性闌尾炎尚存在爭議。一篇基于 36 個 RCT 研究的 meta 分析比較了抗生素和闌尾切除術治療單純性闌尾炎的結局，表明單用抗生素可治療單純性闌尾炎，但失敗率約 25-30%，此類患者 1 年后仍需再入院接受手術。另一個 RCT 研究提示單用抗生素治療兒童單純性闌尾炎有效。

　　Bhangu 教授等認為目前的 RCT 研究中存在諸多方法學問題，包括診斷標準不同、患者納入標準不嚴格、結局指標選擇不當、隨訪時間不長等，且研究中未能結合影像學方法。最新的來自北歐（芬蘭）的一個 RCT 研究（未納入當前 meta 分析）結合 CT 以確診闌尾炎，其結果示單用抗生素治療的 1 年失敗率約 27%，與先前研究結果接近。

　　抗生素選擇需蓋腸道需氧和厭氧菌群，并結合當地的耐藥情況。在臨床研究中，通常采用靜脈內注射抗生素 1-3 天，完全口服抗生素試驗尚未開展。目前推薦靜脈內抗生素治療至少 1 天，同時積極監測，因為約 5-23% 的患者可能需緊急行闌尾切除術。隨后繼續口服抗生素 7-10 天。

　　2. 闌尾周圍膿腫

　　對于闌尾炎患者，若觸及腫塊應高度懷疑腹腔或盆腔膿腫形成，發生率約 3.8%。入院延遲是闌尾穿孔和膿腫形成的危險因素，但由于嚴重程度不同，少數患者盡管及時入院接受治療仍有膿腫形成。一篇 meta 分析結果推薦對于病情較輕的闌尾周圍膿腫患者，采用抗生素及必要時經皮膿腫引流的保守治療方案，復發率約 7.4%，立即手術可能提高回盲部切除的風險。

　　對保守治療的闌尾膿腫患者采用結腸鏡、CT 進行隨訪，約 1.2% 隨后發現結腸惡性腫瘤。因此對于 40 歲以上保守治療的闌尾膿腫患者，存在可疑癥狀或相關實驗室檢查、影像學表現異常時，應懷疑惡性腫瘤。單純性闌尾炎經首次抗生素成功治療后隱匿性闌尾惡性腫瘤的發病率未知。

　　2. 手術治療

　　（1）手術時機的選擇

　　急性闌尾炎手術時機與患者預后的相關性一直備受爭議。一篇基于 11 個非隨機研究共納入 8858 個患者的 meta 分析表明，病情穩定的患者在院內延長 12-24 h 并未增加穿孔風險（OR = 0.97）。因此，對于癥狀體征不典型的患者，適當延長觀察時間，反復評估，可提高診斷準確性，不增加穿孔風險，可改善急診手術的工作效率。此類患者也可早期行腹腔鏡探查，提高診斷率，早期離院。

　　（2）腹腔鏡闌尾切除術的應用

　　腹腔鏡下闌尾切除術可減輕手術疼痛，縮短住院日，短期效果良好，患者滿意度高，尤其適用于兒童和肥胖患者。研究表明腹腔鏡闌尾切除術和開放手術患者的長期預后并無顯著差異。但對于妊娠期闌尾炎，一篇共納入 3 415 例患者的 meta 分析結果表明，腹腔鏡手術比傳統開放手術的流產率高（127 例流產，RR = 1.91）。目前以開放性闌尾切除術作為妊娠期闌尾炎的標準治療方案。

　　（3）新手術技巧

　　經臍 Glove port 單孔腹腔鏡手術（如開篇視頻 1、2 所示）因成本低，術后效果滿意，切口美觀而應用于臨床。一篇基于單孔腹腔鏡和傳統腹腔鏡對比的 RCT 研究的 meta 分析結果示，兩者效果無明顯差異。經自然腔道內鏡手術（NOTES）的應用存在爭議，操作復雜，手術時間長且費用高，尚缺乏臨床結果改善的相關數據。

　　（4）術前、術后抗生素的應用

　　一旦安排手術即可立刻開始預防性應用抗生素，多選用抗革蘭陰性菌的廣譜抗生素，可靜脈滴注甲硝唑。若懷疑有穿孔或其他復雜情況，應足量應用哌拉西林或他唑巴坦。一篇納入 11 個 RCT 研究共 2 191 例患者的 meta 分析結果表明術前任一種抗生素的應用都能顯著降低切口感染率。

　　尚不推薦單純性闌尾炎術后常規用抗生素。對于穿孔性闌尾炎，推薦術后靜脈內應用抗生素 3-5 日。觀察性研究結果示術后抗生素應用持續 3 日和 5 日效果接近。根據床旁指標（24 h 核心體溫<38°c、連續兩餐進食均可耐受、能夠獨立移動、僅需口服鎮痛）決定抗生素使用的持續時間已證明在兒童患者中可行。此外，對于穿孔性闌尾炎的患者，應告知有術后膿腫形成的風險。< p="">

　　臨床結局

　　對切除闌尾標本行病理組織檢查發現 1% 的患者診斷為闌尾腫瘤，以闌尾神經內分泌瘤（闌尾類癌）、腺癌、粘液囊腺瘤最常見。CT 和診斷性腹腔鏡的應用降低了正常闌尾切除率，（美國 6%，瑞士 6.1%，英國 20.6%，中國 9-27.3%）。術后并發癥發生率約 8.2-31.4%，切口感染率約 3.3C10.3%，盆腔膿腫的發生率約 9.4%。

　　綜上所述，急性闌尾炎發病機制尚未完全闡明，缺乏有效甄別病情嚴重程度的生物標記物和影像學特點，因此快速準確的術前診斷仍是臨床工作的挑戰。CT 的普及、抗生素的應用及正常闌尾切除是影響臨床診治差異的因素。未來臨床研究方向是逐步標準化急性闌尾炎的治療，形成最佳診療決策。

　　                                                                                                                                    轉載于 丁香園