早孕（早期妊娠）是指懷孕12周末之前，胚胎在此期間會迅速發育。早孕期間除了各種早孕反應，如惡心、嘔吐、乳房脹痛、尿頻、陣發性輕微小腹疼痛以外，還有時出現陰道出血，少則僅在內褲上見到、 或者擦出褐色血跡、粉色分泌物或紅色的血，多則血似月經量。陰道出血可以伴有，或者不伴有小腹疼痛。通常早孕期間出血，是胚胎受損的征象。早孕期間出血的患者約有一半會出現流產或宮外孕，一半會繼續懷孕至分娩。北京協和醫院婦科孫曉光

早孕出血原因

早孕期間出血有可能是有胚胎種植過程中傷及到子宮蛻膜的小血管，這種情況是可以挽救的；可能是宮外孕的早期表象，這種情況應該早日得到診斷和處理； 亦可能是先兆流產、難免流產、或胚胎停育，難免流產可以通過窺陰器檢查迅速診斷，而先兆流產和宮外孕可能需要觀察一陣才能定奪。為了盡可能地保護孕婦和胎兒，臨床醫生應盡早鑒別患者出血的原因并及時處理，該如何判斷早孕期間出血原因呢？

鑒別早孕期出血原因

早孕期間出血如果出現在受孕后不久，如受精2周內，是不容易鑒別的。這個時期血人絨毛膜促性腺激素（HCG）和孕酮都不高，血HCG低于1500～2000 IU時，B超也不會看得見胚胎，此時只能先觀察。如果是種植性出血，往往是自限性的，過一段時間會自行停止。

受精3周后，是胚胎種植后迅速發育的時期。這個時期的出血，可以通過下列方法予以診斷：

1.打開窺陰器檢查，可以發現宮頸原因引起的出血，可以診斷難免流產。

2.可以通過檢測血HCG、血孕酮值、B超這三種指標來找出血的原因：

當血HCG升高至1500 IU以上，可用陰道B超找到胎囊。 當血HCG升高至2000IU以上，可經腹部B超找到胎囊。 如果在宮外或者宮內找到胎囊，就可以確定有無宮外孕了。可以說，B超見到宮外胎囊是診斷宮外孕的金標準。假如胎囊位于宮內，B超還能夠判斷胚胎種植的位置，比如是否宮角妊娠（多提示有宮腔粘連或者子宮畸形）？是否剖宮產瘢痕妊娠？是否有孕囊外的子宮腔內出血？胚胎發育與停經日期是否符合？等，這些狀況均有助于明確早孕期出血的原因。

受精3-4周后的出血，除了用B超找原因以外，還須動態觀察血HCG和孕酮的變化。通常受精3周后（也即末次月經第一天算起5周以上），血HCG翻倍明顯，孕酮會在25ng/ml以上。這時觀察血指標的動態變化有助于了解早孕出血的原因。所謂的動態變化應該2-3天左右就要復查一次。正常情況下血HCG每48小時應該增長至少1.66倍，每72小時應該翻倍，如果達不到這個速度，說明胚胎宮內發育緩慢或者宮外孕。如果陰道出血后HCG以指數形式迅速下降，多表明胚胎已經流出或者已經死亡。孕酮也是監測胚胎發育的良好指標：早孕5-6周后（從末次月經第一天算起），孕酮應當達到25ng/ml（25X3.18=79nmol/L）以上。20ng/ml是略微低的水平， 如果此時糾正了不良因素，這個水平是可以逆轉的。孕酮低于15ng/ml是危險的指標，此時胚胎發育不良的趨勢多不能夠逆轉。而孕酮在10ng/ml以下， 胚胎幾乎是不能夠挽救了。還需要指出的是：孕酮低有的時候是胚胎發育不良的原因，而更多的時候，它是胚胎發育不良的結果。

在B超檢測到胚胎的位置之前，如果有HCG的下降或消失，通常俗話講是生化妊娠。生化妊娠者無法再鑒別宮外孕或者是宮內孕。

早孕期除了種植出血、先兆流產和難免流產、宮外孕之外，還有更深層的原因, 如血壓高、糖代謝異常、甲狀腺功能異常、凝血機制異常、感染、免疫性因素等。在可能的情況下，應該檢測這些指標，或許能發現胚胎發育異常的原因，比如高血糖、高血壓、甲減等。也有益于下次孕前有目的的調整

小心應對

對于早孕期間出血的患者，要叮囑其：1.要減少活動（不代表一定要總臥床不起來）；2.掉出的東西仔細觀看，有肉樣組織保留給醫生看。3.出現明顯腹痛、或出血多似月經量、眩暈時，要及時去看急診，避免宮外孕內出血延誤搶救時機。4.如沒有上述癥狀（腹痛、出血多、眩暈等）。須定期抽血查孕酮、血HCG和做B超檢查，一般至少每3天查一次。

HCG下降 在定期抽血查孕酮和血HCG的過程中，如果血HCG迅速下降，可能胚胎已經流出，要每周查血HCG直至追蹤到正常水平。

HCG上升 如果血HCG上升緩慢，要密切觀察，每3天左右查孕酮、血HCG或B超。如果此期間發現宮外孕，要迅速處理。如已確認宮內孕，要觀察胚胎在宮內的發育情況。如果有胎囊外子宮腔內出血，出血的體積不大，可以觀察，有吸收的可能。如血孕酮低于15ng/ml，則胚胎較危險。如血HCG持續緩慢上升，3天間隔上升不足20%，也說明胚胎發育不良。當綜合各種指標確定胚胎已停止發育，胚胎停育應盡早清宮。

用藥

1.黃體酮：如果孕酮上升緩慢，可以應用孕酮保胎，孕酮可以使內膜更加適合胚胎發育，可抑制子宮收縮起安胎作用。孕酮可以經口服，肌注，或陰道內給藥。常用的方法：1.地屈孕酮片，早晚各2片口服，每片10mg； 2.黃體酮膠丸，早晚各2粒口服，每粒100mg；3.黃體酮注射液，每天肌注一次，每次40mg。4黃體酮緩釋凝膠（雪諾酮），每日陰道用一支。 用藥期間要間斷查孕酮調節孕酮劑量。、

有人擔心孕酮引起胚胎畸形，這是沒有事實根據的。目前所應用的黃體酮，都是天然的成分，與內源性孕酮沒有不同。 黃體酮是保胎的經典方法，長期和廣泛的應用已經證明了其安全有效性。有人問要是宮外孕用了孕酮不就麻煩了嗎？其實也沒有什么麻煩的，宮外孕用了黃體酮并不延誤宮外孕的診斷，也不增加處理上的麻煩。

2.中藥：有成藥和湯藥，應當由中醫辨證后開具。

3.其它：對于高血壓、高血糖、甲功異常引起的胚胎發育異常所致出血，應當盡可能糾正，亡羊補牢也比不補強些。

 最后重復地告訴大家，早孕期出血有５０％的情況是可以轉危為安的，所以不要太緊張。最好的態度是隨遇而安，隨其自然。

孫曉光 2014-10-2  本文2015-3-18做了大幅度修改，病發表在<《基層醫院-醫師在線》上。

2015年的出診信息請參考：http://blog.sina.com.cn/s/blog_58f74e6a0102v2u0.html