隨著生殖科學(xué)的發(fā)展，人類對(duì)自己生育過程的主動(dòng)干預(yù)越來越頻繁。而越來越豐富的檢查手段，不但讓病人暈頭轉(zhuǎn)向，醫(yī)生也越來越不知道該如何著手。于是，口水戰(zhàn)開始了。作為婦產(chǎn)科大夫的一員，這么熱鬧的環(huán)境，怎么少得了我！

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院婦產(chǎn)科郭銘川

查孕酮的意義，并不見得用于指導(dǎo)保胎，更有價(jià)值的是鑒別這個(gè)妊娠是否正常！

孕酮和HCG的關(guān)系

孕酮和HCG是相輔相成的關(guān)系。孕酮促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生，受精卵才有機(jī)會(huì)做床，然后滋養(yǎng)細(xì)胞分泌HCG。而HCG是造成月經(jīng)黃體發(fā)育成妊娠黃體的直接原因。對(duì)于正常妊娠，我們很容易理解這個(gè)道理。但是對(duì)于一些偶然檢查出來孕酮水平低，懷疑先兆流產(chǎn)的案例，就不那么說得清楚了。到底是妊娠質(zhì)量本身不好，導(dǎo)致HCG不好，而使得妊娠黃體發(fā)育不良，造成的孕酮低，還是先是孕酮低，然后是胚胎發(fā)育不良，先兆流產(chǎn)呢？感覺是繞進(jìn)了到底是雞生蛋，還是蛋生雞的死胡同了。

從正常妊娠的生理過程說起

當(dāng)受精卵形成，開始卵裂的時(shí)候，卵巢上的黃體還是月經(jīng)黃體，不叫妊娠黃體。這個(gè)時(shí)候，是月經(jīng)黃體的功能，決定妊娠能否成功著床。接下來，受精卵發(fā)育出滋養(yǎng)細(xì)胞，在子宮內(nèi)膜開始著床了，非常低劑量的HCG通過子宮內(nèi)膜的血管，進(jìn)入血循環(huán)。低劑量的HCG刺激月經(jīng)黃體發(fā)育，分泌更大數(shù)量的孕酮，子宮內(nèi)膜迅速出現(xiàn)蛻膜樣變。

接下來，HCG持續(xù)翻倍，仍然持續(xù)刺激黃體發(fā)育。

到8~10周的時(shí)候，早期胎盤日趨完善，開始執(zhí)行功能，胎兒胎盤單位的功能開始建立，HCG大勢(shì)已去，開始持續(xù)下降，但是卻并不完全消失，因?yàn)槿焉稂S體的維持仍然需要它的存在。

妊娠期HCG變化趨勢(shì)

8周以前，1~2天翻倍增長；8~10周達(dá)到頂峰，之后逐漸下降，到足月妊娠，已經(jīng)非常低，分娩后很快消失。

妊娠期孕酮變化趨勢(shì)

從排卵后，就開始呈現(xiàn)逐漸升高趨勢(shì)，一直升高，直到妊娠末期。

HCG和孕酮各自在妊娠中的角色和意義

綜合來看，HCG最重要的貢獻(xiàn)就是刺激了黃體發(fā)育，在孕早期，讓月經(jīng)黃體快速成熟為妊娠黃體，并在之后繼續(xù)維持黃體的功能。而HCG是滋養(yǎng)細(xì)胞分泌產(chǎn)生的，因此，可以通過HCG翻倍情況，反應(yīng)滋養(yǎng)細(xì)胞的功能狀況。而滋養(yǎng)細(xì)胞功能狀況直接反應(yīng)的是妊娠的質(zhì)量。滋養(yǎng)細(xì)胞不能優(yōu)質(zhì)發(fā)育，妊娠自然不保。

孕酮和HCG之間，只存在被刺激關(guān)系。孕酮不會(huì)對(duì)HCG貢獻(xiàn)什么，更不會(huì)對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞貢獻(xiàn)什么。但是孕酮有一個(gè)重要的生理作用，就是抑制宮縮，降低子宮對(duì)縮宮素的敏感性。妊娠對(duì)于子宮來說是個(gè)異物，子宮平滑肌有通過收縮本能地?cái)D壓排除宮腔內(nèi)異物的能力。孕酮在這里承擔(dān)著重要的角色就是保住這個(gè)異物不被擠出來。因此，隨著妊娠時(shí)間延長，這個(gè)“異物”越來越大，就需要更多數(shù)量的孕酮，所以孕酮在妊娠期是持續(xù)上升趨勢(shì)。

自然流產(chǎn)分兩種情況：

第一， 胚胎自身原因?qū)е铝鳟a(chǎn)；

第二， 母體原因?qū)е铝鳟a(chǎn)。

胚胎原因的流產(chǎn)

如果胚胎質(zhì)量是有問題的，那么勢(shì)必會(huì)有滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)育不良，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致黃體發(fā)育過程中的HCG支持不夠，從而出現(xiàn)孕酮水平低。這個(gè)時(shí)候，我們補(bǔ)充黃體酮，并沒有什么卵用。

母體原因?qū)е铝鳟a(chǎn)

母體原因的流產(chǎn)，我們可干預(yù)的無非兩種情況，一個(gè)是黃體功能不全；二一個(gè)是宮頸機(jī)能不全。對(duì)于宮頸機(jī)能不全，一般都是晚期流產(chǎn)的多，和孕酮水平無關(guān)，也不會(huì)在孕早期出現(xiàn)癥狀或者干預(yù)。

主要糾結(jié)的是黃體功能不全。黃體功能不全還應(yīng)該分為原發(fā)性和繼發(fā)性。所謂原發(fā)性黃體功能不全，就是在形成妊娠之前，著床之前，月經(jīng)黃體發(fā)育就有問題。繼發(fā)性黃體功能不全，是由于HCG刺激不夠，妊娠黃體階段出現(xiàn)的問題。

胚胎正常，自然就正常，胚胎不好，回天乏術(shù)。

原發(fā)性黃體功能不全，如果受精卵能勉強(qiáng)著床，一旦HCG產(chǎn)生，發(fā)育不良的黃體，受到HCG的刺激，迅速成熟，只要胚胎染色體沒有問題，或者合并其他免疫、內(nèi)分泌因素，一般來說是不會(huì)發(fā)生流產(chǎn)的。如果有原發(fā)的其他疾病合并存在，我想這個(gè)就不是這次妊娠用點(diǎn)黃體酮就容易解決的問題了。如果孕酮數(shù)量不夠，妊娠不能順利著床，要么就成了生化妊娠，要么就是滋養(yǎng)細(xì)胞粘附不牢固，HCG數(shù)量不夠，并發(fā)出現(xiàn)繼發(fā)性妊娠黃體功能不全。而這時(shí)候，胚胎發(fā)育質(zhì)量已近不好了，著床質(zhì)量不好，再補(bǔ)充孕酮，我認(rèn)識(shí)已經(jīng)是亡羊補(bǔ)牢，為時(shí)已晚了。

而對(duì)于繼發(fā)性黃體功能不全，月經(jīng)黃體功能是好的，為何妊娠黃體會(huì)發(fā)育不好。原因肯定出在妊娠本身，這種情況本來就應(yīng)該被列為劣質(zhì)胚胎，也沒有什么保胎的必要。

綜上所述，普通妊娠，查孕酮其實(shí)沒有任何意義，常規(guī)查孕酮保胎更多的是增加患者焦慮，和醫(yī)生解釋報(bào)告的壓力。

孕酮檢查的真正價(jià)值，應(yīng)該在于鑒別正常妊娠和非正常妊娠。

當(dāng)孕酮低于5ng/ml，非常正常妊娠，如宮外孕、流產(chǎn)的可能性極大。這一點(diǎn)是大家公認(rèn)了的。正常宮內(nèi)妊娠的孕酮水平在孕早期一般是大于25ng/ml。對(duì)于孕酮低于25ng/ml是否需要保胎，我認(rèn)為是沒有多大必要的。但是在現(xiàn)在這個(gè)普遍生育焦慮，患者至上，醫(yī)生挨刀的年代，反正黃體酮用了也不會(huì)有大礙，循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，也沒有完全推翻黃體酮的使用，大家可以選擇寧左勿右，不用可以接受，只要患者能接受，用了更保險(xiǎn)，醫(yī)生更安全。

孕酮檢查結(jié)果的實(shí)驗(yàn)室誤差

張寧大夫（河北省人民醫(yī)院）在一篇科普文章中特別提到孕酮檢查誤差的問題。我認(rèn)為這個(gè)事情應(yīng)該是真實(shí)存在的，這不能怪檢驗(yàn)科，咱天國技術(shù)、設(shè)備實(shí)力都有限，有誤差在所難免。換個(gè)角度說，既然腦垂體的激素都是脈沖式釋放，周期性變化，就不能允許孕酮水平在一定范圍波動(dòng)波動(dòng)嗎？所以有波動(dòng)本身也是正常的。

對(duì)黃體酮功能的認(rèn)識(shí)還在不斷探索中

我前面只提到了黃體酮能夠抑制子宮收縮，維持妊娠的作用。然而，妊娠是個(gè)涉及半同種異體移植的復(fù)雜免疫過程。既然妊娠期會(huì)出現(xiàn)這些激素的顯著變化，雖然我沒有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，但是從理論上倒推，也能想象到，妊娠期這些顯著增加的激素，在抑制免疫排斥方面，一定是其到了作用的。（所以我會(huì)在前文中特別提到，排除其他合并的免疫、內(nèi)分泌因素。）對(duì)于一些反復(fù)流產(chǎn)，考慮存在復(fù)雜因素導(dǎo)致流產(chǎn)的女性，我們還需要重新審視黃體酮的功能和查孕酮的意義。

以上為小號(hào)郭大夫在臨床工作中，個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，唯恐誤人子弟，謬誤之處，望自行甄別！

原創(chuàng)作者郭銘川，首發(fā)于郭大夫科普時(shí)間，未經(jīng)作者許可，禁止任何形式的轉(zhuǎn)載，如有需要，請(qǐng)聯(lián)系作者本人。