急性闌尾炎是一種急性化膿性炎癥，發(fā)病率約為1:1000，任何年齡段的人均可能發(fā)生，因此普通民眾貌似非常了解這種病，筆者在急診收治此類病人的時(shí)候，經(jīng)常聽(tīng)到家屬或者患者本人輕松的說(shuō)這是個(gè)小手術(shù)，既然是小手術(shù)，那當(dāng)然不會(huì)也不應(yīng)該出現(xiàn)任何問(wèn)題。但事實(shí)上，急性闌尾炎的診斷和治療絕非想象的那么簡(jiǎn)單和輕松。周口市中醫(yī)院外科張軍偉

　　之所以會(huì)有闌尾炎是小手術(shù)的說(shuō)法，可能源于三方面的“理論基礎(chǔ)”。1.闌尾的外形?。宏@尾呈蚯蚓狀附著于盲腸壁，大多數(shù)人的闌尾長(zhǎng)度只有幾公分長(zhǎng)，直徑也大概不會(huì)超過(guò)1cm。2.急性闌尾炎手術(shù)的切口?。呵锌陂L(zhǎng)度也就幾公分，這自然是小手術(shù)的最好例證。而且不知什么時(shí)候，切口大小成為病人衡量手術(shù)質(zhì)量好壞的指標(biāo)。而年輕醫(yī)生剛開始接觸的手術(shù)也一定是闌尾炎，在坊間也經(jīng)常流傳“某某小李一刀”切除闌尾僅用數(shù)分鐘的傳奇故事，因此無(wú)論在患者還是醫(yī)生心目中，闌尾切除術(shù)便成了不是手術(shù)的手術(shù)，技術(shù)含量被忽略后竟然成為時(shí)間的犧牲品。3.該病發(fā)病率高，大部分民眾都聽(tīng)說(shuō)或者經(jīng)歷過(guò)：急性闌尾炎可以發(fā)生在任何年齡，尤其是青年人較多，肚子痛也就在右下腹，別的地方?jīng)]事，手術(shù)后親朋好友探望交流曾經(jīng)的經(jīng)驗(yàn)，順便安慰一下病人，手術(shù)自然又變小了。

　　但事實(shí)上，急性闌尾炎真的那么簡(jiǎn)單嗎？答案是否定的。筆者叢專業(yè)的角度進(jìn)行分析，希望能對(duì)民眾深入了解急性闌尾炎到底是怎么樣的一種疾病。

　　1.闌尾解剖的復(fù)雜性：闌尾一般在三條結(jié)腸帶的會(huì)合點(diǎn)處開口和盲腸相通，闌尾基底部與盲腸關(guān)系恒定，因此闌尾的位置也隨盲腸的位置而變化。除常見(jiàn)的位置以外，也可高至肝下，低至盆腔，甚至越過(guò)中線至左側(cè)。闌尾的位置可能在以其基底部為中心的360度范圍內(nèi)的任何位置。闌尾尖端指向至少有6種類型：①回腸前位；②盆位；③盲腸后位；④盲腸下位；⑤盲腸外側(cè)位；⑥回腸后位。其中最容易被切除的位置就是回腸前位，也是醫(yī)生們可能經(jīng)常提到的“切開肚子，闌尾就自己跳出來(lái)”那種情況。而盲腸后位闌尾就不那么容易尋找了，尤其是壁內(nèi)型的闌尾，切除就更為困難，此時(shí)需要將回盲部游離后放置于切口外側(cè)仔細(xì)探查，其手術(shù)方法在一定程度上已經(jīng)采用了右半結(jié)腸切除術(shù)的相關(guān)技術(shù)。

　　2.患者癥狀的不穩(wěn)定性：急性闌尾炎發(fā)病初期主要表現(xiàn)為上腹不適，惡性、嘔吐等癥狀，此時(shí)往往被診斷為急性胃炎等情況。在這點(diǎn)上普通民眾往往難以理解，明明是闌尾炎，為什么會(huì)被診斷為急性胃腸炎呢？這兩個(gè)臟器離的也太遠(yuǎn)點(diǎn)了吧！其實(shí)出現(xiàn)這種情況是有其特定的解剖學(xué)基礎(chǔ)的，闌尾的神經(jīng)傳入脊髓節(jié)段在第10、11胸節(jié)，而第10脊神經(jīng)恰好分布在上腹和臍周圍，因此當(dāng)病人出現(xiàn)闌尾炎時(shí)，往往引起其他部位的不適和疼痛，醫(yī)學(xué)上稱為牽涉痛。

　　急性闌尾炎的癥狀變化是和疾病的發(fā)展階段密切相關(guān)的，并非一成不變的表現(xiàn)為肚子痛。在病變?cè)缙?，病人往往僅有上腹不適、惡心、嘔吐等癥狀，其病理類型為急性單純性闌尾炎，4－8小時(shí)后，疼痛逐漸固定于右下腹，如果炎癥進(jìn)一步加重或者有糞石導(dǎo)致闌尾腔梗阻，病情將逐漸進(jìn)展至急性化膿性闌尾炎，闌尾腫脹明顯，腔內(nèi)甚至于闌尾壁各層亦有積膿。闌尾周圍的腹腔內(nèi)有稀薄膿液出現(xiàn)，形成局限腹膜炎。此時(shí)疼痛癥狀往往逐漸加重，細(xì)菌擴(kuò)散導(dǎo)致炎癥反應(yīng)出現(xiàn)發(fā)熱，并開始出現(xiàn)局部肌緊張，右下腹有較明顯的壓痛和反跳痛。急性闌尾炎可能出現(xiàn)闌尾穿孔，但是否穿孔和發(fā)病時(shí)間有時(shí)并無(wú)必然聯(lián)系，部分病人來(lái)醫(yī)院急診時(shí)，闌尾往往已經(jīng)穿孔，在機(jī)體自身的保護(hù)機(jī)制作用下，周圍腸管和大網(wǎng)膜等組織會(huì)設(shè)法包裹穿孔的闌尾從而形成闌尾周圍膿腫，此時(shí)的治療措施非常難以選擇，如果癥狀不重，最好采取保守治療，膿腫可以逐漸吸收。如果膿腫壁形成的不牢靠，或者膿腫形成前少量腸內(nèi)容物已流入腹腔，病人就可能有比較嚴(yán)重的腹痛，還可能出現(xiàn)腸梗阻等癥狀。

　　3.手術(shù)的不確定性：闌尾炎的手術(shù)是小手術(shù)，這種觀念可謂根深蒂固，因此出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，民眾往往難以理解。但事實(shí)上急性闌尾炎的手術(shù)并非只是闌尾切除術(shù)。闌尾切除術(shù)確實(shí)不算是大手術(shù)，但即使認(rèn)為這是小手術(shù)，也應(yīng)該叫做小型開腹手術(shù)。任何手術(shù)都有并發(fā)癥發(fā)生的可能，這是和手術(shù)本身直接相關(guān)的。用另外一句話說(shuō)解釋，選擇手術(shù)就意味著也同時(shí)選擇了手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

　　對(duì)于闌尾這種小型手術(shù)，究竟會(huì)有哪些令人煩惱的并發(fā)癥呢？

　　A）腸粘連和腸梗阻：闌尾切除術(shù)需要進(jìn)入腹腔操作，一方面闌尾炎癥刺激可能使腸管粘連，另一方面無(wú)論是手術(shù)器械還是外科醫(yī)生的手進(jìn)入腹腔進(jìn)行手術(shù)的過(guò)程也可能導(dǎo)致局部滲出，因此部分患者術(shù)后可能出現(xiàn)腸粘連和腸梗阻，雖然并發(fā)癥出現(xiàn)的幾率在百分之十以下，但腸梗阻的癥狀將可能反復(fù)發(fā)作，雖然可以通過(guò)保守治療方法好轉(zhuǎn)，但將在一定程度上影響患者的生活質(zhì)量。

　　B）殘端瘺：就是闌尾切除后根部因?yàn)榻M織水腫、長(zhǎng)期服用激素類藥物等原因?qū)е玛@尾根部愈合不良。這時(shí)結(jié)腸內(nèi)容物可能流入腹腔造成嚴(yán)重的腹膜刺激征，此時(shí)往往需要二次手術(shù)，而即使積極手術(shù)也難以重新縫合闌尾根部，僅能行腹腔沖洗和引流，直接的后果就是住院時(shí)間大大延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用也可能大幅提高。

　　C）切口疝：這種情況在闌尾周圍膿腫等疾病中較常發(fā)生，其原因就是切口被腸內(nèi)容物或者腹腔滲液污染，切口愈合速度也受到一定影響。由于切口被細(xì)菌污染，切口牢固性大大降低，形成切口疝的幾率猛增到50%以上，因此民眾應(yīng)該對(duì)手術(shù)方式和各種并發(fā)癥有一個(gè)非常深刻的了解。

　　特殊人員的急性闌尾炎應(yīng)如何處理：急性闌尾炎可能發(fā)生在任何年齡，孕婦也可能罹患該病。在妊娠最初3個(gè)月，臨床表現(xiàn)與一般急性闌尾炎相似。妊娠中期的子宮增大較快，盲腸和闌尾被增大的子宮推擠向右上腹移位，壓痛的位置也隨之上移，妊娠8月時(shí)壓痛點(diǎn)已經(jīng)上移至髂嵴上兩橫指；由于增大的子宮使腹壁抬高，炎性闌尾刺激不到壁層腹膜，故壓痛、肌緊張、反跳痛不明顯，且臨床表現(xiàn)與病理改變不符；因?yàn)榇缶W(wǎng)膜和小腸也被子宮推向上腹部，因此晚期妊娠出現(xiàn)穿孔時(shí)，大網(wǎng)膜難以包裹闌尾，可能造成彌散性腹膜炎。

　　妊娠早期闌尾炎主張手術(shù)治療，此時(shí)由于正處于胚胎發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)間段，因此僅能使用青霉素進(jìn)行保守治療，其效果王瓦格納，但嚴(yán)重妊娠期中期闌尾炎一經(jīng)診斷，即應(yīng)考慮手術(shù)。妊娠闌尾炎手術(shù)對(duì)妊娠的干擾不會(huì)大于腹腔炎性滲出物對(duì)妊娠的干擾，任何孕期闌尾炎一旦穿孔，引起彌漫性腹膜炎，其后果只會(huì)比非妊期闌尾炎更加嚴(yán)重。