急性闌尾炎（acute appendicitis，AA）是最常見的胃腸外科急腹癥。雖然大多數(shù)AA較容易做出診斷，但也有一些病人的癥狀和體征變化多異，往往難以及時(shí)得出明確的臨床診斷。近二十年來，AA的發(fā)病率從每年256人/10萬降至182人/10萬，而發(fā)生壞疽、穿孔的病例并未隨之減少。這說明AA病人被延誤診治的問題仍然存在。另一方面，因?yàn)锳A常見，其臨床診斷有時(shí)不夠嚴(yán)謹(jǐn)；所以，在一些被診斷為AA的病人中，被切除的實(shí)際上是正常的闌尾。因此，AA的治療仍然是一個(gè)值得關(guān)注的問題。

　　一、陰性闌尾切除率（the negative appendectomy rate，NAR）

　　臨床疑診為AA的病人，術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾正常而行闌尾切除術(shù)，稱為陰性闌尾切除術(shù)（the negative appendectomy）。陰性闌尾切除術(shù)占所有闌尾切除術(shù)的比例，即為NAR。國外文獻(xiàn)報(bào)告，成人NAR可高達(dá)10％-30％。陰性闌尾切除術(shù)不僅會增加不必要的醫(yī)療開支，還可使外科醫(yī)生面臨許多麻煩，諸如醫(yī)療爭議和法律問題等。因此，論及AA的治療，首要任務(wù)是要努力NAR。

　　降低NAR的關(guān)鍵，是及時(shí)、準(zhǔn)確得出AA的診斷，而AA的診斷主要依賴于臨床病史和體檢。對于急腹癥病人，需要外科醫(yī)生耐心地花費(fèi)一定時(shí)間來詳細(xì)詢問病史和體格檢查，以確定正確的診斷。實(shí)踐證明，沒有一種檢查方法能代替詳盡地、有條理地了解病史，病史比任何輔助檢查的價(jià)值都大得多。

　　在AA的診斷過程中，除了臨床病史和體檢，輔助檢查可能對診斷和降低NAR有一定幫助。John等[4]的前瞻性對比研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單純根據(jù)病史和體檢診斷AA，NAR是18.9％；如果加上血清C-反應(yīng)蛋白水平升高，可使NAR降至3％。有經(jīng)驗(yàn)的B超醫(yī)生可以發(fā)現(xiàn)腫脹的闌尾或膿腫形成的征象，或者發(fā)現(xiàn)右下腹或右側(cè)結(jié)腸旁溝局限性積液；但是，B超檢查診斷AA的敏感性為64.9％，特異性為72％，其降低NAR的價(jià)值有限。腹部螺旋CT掃描優(yōu)于B超檢查，尤其是在病人腹脹和腸氣干擾時(shí)，有可能降低NAR。Pickhardt等報(bào)告，多層螺旋CT（multidetector computed tomography，MDCT）診斷AA的敏感性為98.5％（95％ CI97.3％-99.2％），特異性為98.0％（95％CI97.4％-98.6％），陰性預(yù)測值為99.5％（95％CI 99.2％-99.8％），陽性預(yù)測值為93.9％（95％CI91.9％-95.5％）；MDCT可使NAR由7.5％降至4.1％。當(dāng)然，影像學(xué)檢查在AA的診斷中并非必需，僅僅只是在診斷難以確定或需要鑒別診斷時(shí)選擇應(yīng)用；過多地依賴影像學(xué)檢查，有時(shí)可能延誤外科治療時(shí)機(jī)。

　　此外，一些評分方法也有助于AA的診斷和降低NAR。Limpawattanasiri報(bào)告，Alvarado評分診斷AA的敏感性為87.41％，特異性為74.39％，陽性預(yù)測值為83.7％，認(rèn)為Alvarado評分有助于降低NAR。Chong等的前瞻性對比研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，RIPASA評分診斷AA的敏感性為98.0％，特異性為81.3％，陽性預(yù)測值為85.3％，陰性預(yù)測值為97.4 ％，診斷準(zhǔn)確性為91.8％；而Alvarado評分診斷AA的敏感性為68.3％，特異性為87.9％，陽性預(yù)測值為86.3％，陰性預(yù)測值為71.4％，診斷準(zhǔn)確性為86.5％；認(rèn)為RIPASA評分優(yōu)于Alvarado評分。但無論如何，AA的診斷主要還是依靠臨床評估，各種評分系統(tǒng)只能作為輔助手段。

　　二、開腹闌尾切除術(shù)（open appendicectomy，OA）

　　開腹闌尾切除術(shù)治療急性闌尾炎已有125年的歷史。隨著麻醉和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，OA被公認(rèn)為簡單的小手術(shù)。在大多數(shù)教學(xué)醫(yī)院或綜合性醫(yī)院，OA作為培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生和低年資住院醫(yī)生的手術(shù)。實(shí)際上，無論是AA行闌尾切除術(shù)，還是陰性闌尾切除術(shù)，都有一定的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，OA并非完全安全的手術(shù)。國外文獻(xiàn)報(bào)告，急性穿孔性闌尾炎OA并發(fā)癥發(fā)生率12％-30％，死亡率0.5％-2.4％；急性非穿孔性闌尾炎OA并發(fā)癥發(fā)生率10％-19％，死亡率0.07％-0.7％。

　　此外，OA手術(shù)后長期隨訪仍然存在諸多風(fēng)險(xiǎn)。OA最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥是小腸梗阻，總體發(fā)生率為1.0％-2.8％。Andersson的大宗病例回顧性研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，小腸梗阻發(fā)生率在OA手術(shù)后逐年增加，手術(shù)1年后發(fā)生率為0.63％，手術(shù)10年后上升到0.97％，手術(shù)30年后為1.30％；其中1.3％的小腸梗阻需要手術(shù)治療，術(shù)后30天死亡率0.24％。

　　OA手術(shù)后，部分病人因?yàn)榍锌谔弁葱枰褂弥雇此幬铮矣幸欢ǖ慕诤瓦h(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率，以及手術(shù)死亡率。尤其是陰性闌尾切除術(shù)，死亡率可能是AA行OA的3倍。近年，Ingraham等對32782例AA病人進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究，其中24647例（75.2％）在入院后6h內(nèi)手術(shù)，4934例（15.1％）在6-12h手術(shù)，3201例（9.8％）在12h后手術(shù)；結(jié)果發(fā)現(xiàn)三組病人的總體并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異（P=0.33），嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率也無明顯差異（P=0.17）。AA延遲手術(shù)并未導(dǎo)致明顯不良后果。

　　因此，對臨床疑診為AA的病人，如果診斷不明確或癥狀、體征輕微，短時(shí)間內(nèi)嚴(yán)密觀察或予非手術(shù)治療，看起來是可行的、也是安全的。

　　三、腹腔鏡闌尾切除術(shù)（laparoscopic appendectomy，LA）

　　㈠三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)

　　因?yàn)閮H有三個(gè)小穿刺戳孔，術(shù)后疼痛輕微，恢復(fù)快，LA易于被病人接受。近年來，雖然LA逐漸增多，但仍未成為AA的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，因?yàn)長A治療AA存在許多爭議。

　　爭論的焦點(diǎn)是LA相對于OA的優(yōu)點(diǎn)。Masoomi等[15]的大宗病例對比研究結(jié)果顯示，與OA相比，無論是急性非穿孔性闌尾炎還是急性穿孔性闌尾炎病例，LA總體并發(fā)癥發(fā)生率和住院死亡率較低，住院時(shí)間較短。Khiria等回顧性分析497例AA，其中83.19％病例行LA，9.24％病例行OA；比較發(fā)現(xiàn)LA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，尤其是腹腔內(nèi)膿腫和切口感染發(fā)生率較低，而兩者的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間無明顯差異。Swank等回顧性研究755例AA，其中545例行OA，210 例行LA；術(shù)后30天內(nèi)，LA腹腔內(nèi)膿腫發(fā)生率較高（P=0.001），但其他并發(fā)癥和死亡率無明顯差異；OA和LA術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥均少，且無明顯差異。Markar等報(bào)告2309例肥胖病人闌尾切除術(shù)，其中1122例行LA，1187例行OA；發(fā)現(xiàn)LA的惟一優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后住院時(shí)間縮短，兩組病人的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。實(shí)際上，雖然國內(nèi)外許多文獻(xiàn)報(bào)告LA的優(yōu)點(diǎn)，但與腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比較，LA的優(yōu)點(diǎn)顯得十分微小和有限。相反，與腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比較，LA的高額住院費(fèi)顯得更為突出和驚人。

　　不僅優(yōu)勢不明顯，LA還有可能中轉(zhuǎn)為OA。國外文獻(xiàn)報(bào)告，LA中轉(zhuǎn)率為4.1％-7％。Swank等的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，LA中轉(zhuǎn)OA多數(shù)為女性病人，往往有腹部手術(shù)史。Wagner等的單因素分析結(jié)果表明，LA中轉(zhuǎn)OA的相關(guān)因素主要有老年、男性、發(fā)病時(shí)間長、腹肌緊張、手術(shù)醫(yī)生缺乏LA經(jīng)驗(yàn)、盲后位闌尾和闌尾壞疽/穿孔等；多因素分析結(jié)果表明，老年、AA病情輕重和手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)是LA中轉(zhuǎn)OA的獨(dú)立相關(guān)因素。

　　病人和外科醫(yī)生對LA的看法和認(rèn)知不同，對AA手術(shù)方式的選擇也有重要影響。McCartan等的多因素分析結(jié)果表明，選擇LA的病人多數(shù)是年齡＜50歲、女性病人以及經(jīng)濟(jì)條件較好的病人；大學(xué)教學(xué)醫(yī)院外科醫(yī)生更有可能選擇LA，而地區(qū)醫(yī)院或小型綜合性醫(yī)院外科醫(yī)生選擇LA較少。

　　此外，LA可能使NAR明顯增加（9.01％ vs 21.2％，P<0.01），也應(yīng)該引起臨床外科醫(yī)生的足夠重視。

　　因此，對于AA病人應(yīng)該是選擇性地施行LA。選擇LA時(shí)，除了考慮手術(shù)醫(yī)生的LA經(jīng)驗(yàn)，還要考慮病人的經(jīng)濟(jì)條件及其對LA的認(rèn)知。對于有中轉(zhuǎn)危險(xiǎn)因素的病人，最好是直接行OA，可縮短手術(shù)時(shí)間、減少醫(yī)療費(fèi)用和手術(shù)并發(fā)癥。

　　㈡單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)（single port laparoscopic appendectomy，SPLA）

　　經(jīng)臍SPLA是傳統(tǒng)三孔LA的進(jìn)步，已經(jīng)開始引起外科醫(yī)生的關(guān)注和興趣。迄今全球共施行SPLA589例，但目前還沒有前瞻性隨機(jī)對比研究比較SPLA和三孔LA。雖然有文獻(xiàn)報(bào)告，SPLA適合于大多數(shù)AA病人，但僅有的循證醫(yī)學(xué)A級證據(jù)推薦，SPLA僅限于育齡婦女，老年、男性、肥胖和孕婦不適合SPLA，急性壞疽/穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫和彌漫性腹膜炎病例也不適合SPLA。

　　因?yàn)槭中g(shù)醫(yī)生減少，需要專用設(shè)備和工具以保證手術(shù)安全、縮短手術(shù)時(shí)間，SPLA手術(shù)費(fèi)用較高。SPLA與三孔LA相比較，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、美容效果和穿刺點(diǎn)疝發(fā)生率相同。SPLA總體手術(shù)并發(fā)癥（包括腹腔膿腫、臍炎和麻痹性腸梗阻）發(fā)生率為4.8％，高于三孔LA。

　　㈢經(jīng)陰道闌尾切除術(shù)

　　2004年，Kalloo等首先在豬模型上完成經(jīng)口經(jīng)胃手術(shù)。此后，經(jīng)自然孔道內(nèi)窺鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）開始備受關(guān)注。2010年，Shin等報(bào)告1例經(jīng)陰道內(nèi)窺鏡闌尾切除術(shù)（transvaginal endoscopic appendectomy）。2011年，Castro Pérez等報(bào)告8例微型腹腔鏡輔助經(jīng)陰道闌尾切除術(shù)（minilaparoscopic-assisted transvaginal appendectomy）。

　　可以肯定，經(jīng)陰道闌尾切除術(shù)只適合女性AA病人，但必須排除處女、孕婦和存在婦科感染的病人。經(jīng)陰道闌尾切除術(shù)需要精細(xì)手術(shù)器械，美學(xué)效果優(yōu)于LA；但手術(shù)安全性還需進(jìn)一步研究。

　　四、抗生素非手術(shù)治療

　　早在1953年，Harrison報(bào)告47例AA使用抗生素非手術(shù)治療，其中42例成功；隨后，抗生素治療AA逐漸開始受到關(guān)注。近年，關(guān)于抗生素有效治療AA的研究報(bào)告越來越多。即使是急性穿孔性闌尾炎，甚至是膿腫形成的AA，也可通過抗生素非手術(shù)治療得以治愈。

　　無論是開放手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，闌尾切除術(shù)有一定的并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)死亡率。因此，抗生素非手術(shù)治療對于AA是一個(gè)非常有吸引力的、安全的選擇。不僅如此，非手術(shù)治療還明顯減少了AA的治療費(fèi)用，如果同時(shí)考慮手術(shù)治療相關(guān)的并發(fā)癥和死亡率，非手術(shù)治療節(jié)省費(fèi)用的優(yōu)勢更為顯著。

　　盡管如此，抗生素非手術(shù)治療仍未作為AA的標(biāo)準(zhǔn)治療被廣泛接受。一方面，抗生素非手術(shù)治療AA并非象手術(shù)治療那樣完全有效，有5％-47.5％的病人因?yàn)榘Y狀、體征加重改行手術(shù)治療。另一方面，抗生素非手術(shù)治療有5％-36.8％的復(fù)發(fā)率。Lien等[26]報(bào)告，急性穿孔性闌尾炎與急性非穿孔性闌尾炎非手術(shù)治療復(fù)發(fā)率無明顯差異，復(fù)發(fā)與性別（男性）明顯相關(guān)（HR 3.45，95％ CI 1.15-10.39）。

　　總的來說，AA病人選擇抗生素非手術(shù)治療安全、可行。但是，因?yàn)橛幸欢ǖ膹?fù)發(fā)率以及中轉(zhuǎn)手術(shù)可能，抗生素非手術(shù)治療仍有局限，不能完全替代闌尾切除術(shù)；手術(shù)仍然是AA治療的金標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)槟壳斑€不能對單純抗生素治療作出最終評價(jià)，抗生素非手術(shù)治療可以作為特殊原因延遲闌尾切除術(shù)之前的過渡治療。