一、概述

　　    急性闌尾炎是小兒急腹癥中最常見的疾病，本病最初由哈佛大學病理學教授Fitz于1886年首先命名，貢獻最大的是美國紐約哥倫比亞外科學院的 Charles McBurney，他1889在《紐約醫學雜志》上報告了經手術治療的一組闌尾炎病例，并詳細描述了闌尾炎的轉移性腹痛的特點以及闌尾在腹部體表的投影（即后來以他的名字命名的著名的“麥氏點McBurney's point”），并首先提出了本病的外科治療方案。山東大學齊魯醫院小兒外科張蕾

　　二、病因

　　    小兒急性闌尾炎病因至今還不十分明確，多認為是闌尾本身因素、腸道神經系統一起的蠕動功能紊亂和血液循環受阻等共同作用形成的。因此需要重視一下幾點：1.小兒受涼、腹瀉、胃腸型感冒等可能引起胃腸道蠕動功能紊亂，并發腹痛時需警惕；2.小兒上呼吸道感染、扁桃腺炎等使病菌侵入血液循環，刺激闌尾壁反應性肥厚，并引起血流受阻，也可能會成為闌尾炎的誘因；3.最重要的一點，闌尾腔被糞石、異物或寄生蟲堵塞，闌尾腔內容物引流不暢，細菌繁殖，是引發急性闌尾炎的主要原因；而且闌尾腔如長時間被阻塞就會引起闌尾本身血液循環障礙，進一步可能導致組織缺血，從而引發闌尾壞死穿孔等嚴重情況。

　　三、診斷

　　    小兒闌尾炎的早期診斷并不是十分簡單的，因此需要重視孩子的每一個細節，特別是需要警惕可能的情況，能夠在意識中有這根弦！畢竟與孩子最親近，接觸最多的是家長，而不是期望僅僅憑借幾分鐘接觸就能做出診斷的醫生。

　　    腹痛是小兒闌尾炎最常見的癥狀，但也是最不確定的癥狀。對于年齡較小的孩子，無法確切的表達自己的疼痛，更多的可能是一種哭鬧，不悅，嚴重的可能會出現精神萎靡；而年齡大點的孩子也許能夠表達“腹痛”這一概念，但是并一定不能夠詳細的描述這種感覺。因此，對于家長而言，就需要重視“腹痛”的任何一個表現：首先，是腹痛發生的時間，是否伴發于其他疾病之后，比如存在感冒、發熱、腹瀉、嘔吐之后出現的腹痛，就應有足夠的重視；其次，是腹痛的變化，應該細致觀察腹痛的變化，不管如何，比較腹痛的加重或減輕是判斷你是否應該帶著孩子去看醫生的一個重要內容；還有，就是腹痛時孩子的表情，特別是精神狀態，一般而言，外科疾病的疼痛多數都起病較急、發展快、較劇烈的，孩子都可能會出現被動體位，如卷縮成一團，不敢直腰，無法行走等。

　　    其余的癥狀就是不典型的了，比如發熱，嘔吐，甚至腹瀉等等。

　　    至于小兒闌尾炎的診斷和治療，說點題外話，多數人認為這應該是醫生的事情，多數家長認為只要去了醫院，萬事大吉，把孩子交給醫生，一切都要聽醫生的。我在門診常常聽家長如此給我說：“大夫，我把孩子交給你了，請你多費心！”其實我是忐忑不安，治療是醫患雙方的事，盡管家長不是醫生，不可能什么都懂，但是不能說我把孩子交給你就OK了，你看著辦去吧。更多時候，我是這樣回復家長的：“不是我自己費心，而是我們共同努力！”

　　    闌尾炎的診斷需要有多個方面證據的支持：首先是病史，這就需要與孩子密切接觸的家長提供盡可能詳盡的信息，就是上述腹痛發生的時間，并發情況，變化等等；其次，就是查體，醫生注重的就是右下腹的壓痛，強調腹痛和壓痛的固定性，就是右下腹；最后就是相應的輔助檢查手段，比如血常規，尿常規，腹部超聲檢查，甚至腹部CT等等。當然，這些都是硬性的指標，最終的臨床診斷還是需要憑借醫生的臨床經驗來綜合分析。即使在科技迅速發展的今天，詳盡的病史的詢問和仔細的體格檢查在闌尾炎的診斷中仍占有重要地位，不能本末倒置而過分依賴其他的輔助檢查。

　　    在小兒病人尤要重視這一問題。早在20世紀60年代，不少作者統計了腹痛情況不足一周而住院病人的診斷情況，不少病孩的腹痛情況很象急性闌尾炎，有的甚至已經準備手術，但是在這期間有1/3病孩的癥狀和體征忽然消失。Aberdeen等曾統計約300例兒童有腹痛自然消失的現象，并稱之為“急性非特異性腹痛”，在325例出院后0.5-2年的隨訪資料提示僅18例需再次入院，6例系急性闌尾炎，3例系腸套疊等非闌尾炎疾病。Oxford等也曾做過網絡追擊研究（1970），證實了急性非特異性腹痛的存在。小兒病人還應與肺炎或胸膜炎、急性腸系膜淋巴結炎急性胃腸炎、腸蛔蟲癥、過敏性紫癜等鑒別，故闌尾炎的診斷還應重視其鑒別診斷。

　　    這里并不是提倡不積極迅速做出正確的診斷，而是對可疑的病例允許有一段短時間的積極觀察，就是不斷比較癥狀、體征和化驗室檢查數據。我們要求盡量降低陰性手術率和穿孔率。那種過分強調確診后才手術或過分強調早期手術而不顧診斷的正確性都是錯誤的。降低闌尾穿孔率和減少陰性手術率兩者難以兼顧，而且小兒盲腸位置較高，相對游離，活動度大，故壓痛部位變異大，因此在不少基層醫院仍立足于轉移性右下腹痛和固定性右下腹壓痛點為主要診斷手段的情況下，一方面要求能準確把握手術時機，另一方面也允許有一段時期的積極觀察階段。所謂積極觀察是指病史和體征不典型病例的情況下采取的措施，患兒暫時不吃不喝，給輸液，不用止痛劑，由同一醫師每隔1-2小時觀察癥狀和體征變化，并做血尿常規復查，甚至包括C反應蛋白測定。一般觀察有下列三種結局：（1）在不少患兒確診了腹痛系內科疾病所致，如上感、尿路感染、便秘以及糖尿病酮癥酸中毒。給予相應治療。（2）少數顯示腹腔內病變加重，需立即手術探查。（3）余下的病例仍不能做出確診，如征象逐步改善，可考慮急性非特異性腹痛的診斷，否則應積極準備手術。

　　四、治療

　　    關于闌尾炎的治療，如今在衛生部統一編寫的高等醫學院校的教材中，仍奉行“一旦確診，盡早手術”的金標準。回顧闌尾炎的認識治療過程就能夠明白這個金標準的來歷：在最初發現并命名闌尾炎時，并不是十分明確闌尾炎的真正病因，直到1889年Charles McBurney，詳細報告經手術治療的一組闌尾炎病例后，手術稱為治療這一類疾病的有效方法；1900年Riddell等曾聲稱穿孔性闌尾炎不經手術治療者幾乎無生還之希望，于是紛紛采用手術治療方案，當時倫敦醫院于1905年報道急性闌尾炎的總死亡率為26%，但一旦發生急性腹膜炎其死亡率可高達76%。鑒于這一原因，外科醫師對待診斷不明或可疑的闌尾炎病例均是搶著早期手術探查的態度，于是就產生了另一種偏差，即陰性探查率增加了。直至20世紀末，急性闌尾炎的診斷仍面臨著挑戰，切除正常闌尾，即所謂的陰性切除率占9%-40%，這一比率與早期的大致相同。闌尾穿孔率為11%-32%，盡管近期開展了B超和CT掃描以及腹腔鏡檢查，但延誤診斷和治療，闌尾炎穿孔率和陰性切除率仍無改變。Hale等分析4950例闌尾切除術的資料，發現男女病人的闌尾穿孔率分別為25%和22%，低于8歲闌尾穿孔率為48%，闌尾陰性切除率占13.2%，5歲以下為22%。通過多因素分析，盡管近年來醫療科技的迅速發展，闌尾穿孔和陰性切除率仍無明顯下降，這是由于缺乏有效的客觀診斷方法的緣故。

　　    闌尾炎最大的風險來自于穿孔的危機。經常聽很多醫生講，闌尾炎保守治療就三天，自腹痛開始，三天后就可能出現穿孔，壞死，可能引起死亡率的增加或無法手術等等。因此，醫生很重視“穿孔”這一不良的后果。因此積極預防穿孔的發生率就是另外一個新的課題。闌尾穿孔的主要原因有兩個，住院前病人的耽誤和住院后醫師的耽誤，而以前者為主要原因，這就要求家長必須有這根弦---密切注意腹痛的變化！住院后醫師的耽誤，如能積極觀察大多能避免。

　　    綜上所述，小兒急性闌尾炎雖是一簡單疾病，但其診治仍不容易，尤其是早期確診。在教學醫院，外科將此病列為啟蒙教學對象，以致在部分年輕醫師中通認為這是一簡單處理疾病，不仔細分析病史，只要遇到右下腹痛就判斷為急性闌尾炎， Biomqvst(11)統計近年117424例闌尾切除術的死亡率，≤9歲的為0.31‰，張金哲統計國內9506例闌尾切除術的死亡率，≤5歲的為0.65‰（7）。其中與未及時確診和闌尾穿孔密切相關。對可疑病例可予短期內積極觀察，因1/3病例的癥狀可暫時緩解，但又要注意及時掌握手術探查的時機。