艾滋病的概述及早期辨別

發(fā)布時間：2015-01-09 來源：中華康網(wǎng)

　　艾滋病的概述及早期辨別

　　孫成棟感染疾病科北京積水潭醫(yī)院感染疾病科孫成棟

　　艾滋病，獲得性免疫缺陷綜合癥（或稱后天免疫缺乏綜合癥，英語：Acquired immunodeficiency syndrome, AIDS，音譯為艾滋病），是一種由人類免疫缺乏病毒（簡稱HIV）的反轉(zhuǎn)錄病毒感染后，因免疫系統(tǒng)受到破壞，逐漸成為許多伺機性疾病的攻擊目標，促成多種臨床癥狀，統(tǒng)稱為綜合癥，而非單純的一種疾病，每年的12月1日為世界艾滋病日。目前艾滋病已經(jīng)蔓延到中國大陸的全部的省、自治區(qū)和直轄市，形勢十分嚴峻。

　　一.流行病學

　　1.流行概況：WHO報告2010年全世界存活HIV攜帶者及艾滋病患者共3400萬，新感染270萬，全年死亡180萬人。每天有超過7000人新發(fā)感染，全世界各地區(qū)均有流行，但97%以上在中、低收入國家，尤以非洲為重。專家估計，全球流行重災區(qū)可能會從非洲移向亞洲。中國CDC估計，截止至2011年底，我國存活HIV攜帶者及艾滋病患者約78萬人，從年初截至2015年10月份北京新發(fā)感染者3181人，全市現(xiàn)存活艾滋病感染者共13106人。疫情已覆蓋全國所有省、自治區(qū)、直轄市，目前我國面臨艾滋艾滋病病毒病發(fā)病和死亡的高峰期，且已由吸毒、暗娼等高危人群開始向一般人群擴散。

　　2.傳染源：HIV感染者和艾滋病病人是本病的唯一傳染源。

　　3.傳播途徑：HIV主要存在于感染者和病人的血液、精液、陰道分泌物、乳汁中。①性行為：與已感染的伴侶發(fā)生無保護的性行為，包括同性、異性和雙性性接觸。②靜脈注射吸毒：與他人共用被感染者使用過的、未經(jīng)消毒的注射工具，是一種非常重要的HIV傳播途徑。③母嬰傳播：在懷孕、生產(chǎn)和母乳喂養(yǎng)過程中，感染HIV的母親可能會傳播給胎兒及嬰兒。④血液及血制品（包括人工受精、皮膚移植和器官移植）。握手，擁抱，禮節(jié)性親吻，同吃同飲，共用廁所和浴室，共用辦公室、公共交通工具、娛樂設施等日常生活接觸不會傳播HIV。

　　4.易感人群：人群普遍易感。高危人群包括：男性同性戀者、靜脈吸毒者、與HIV攜帶者經(jīng)常有性接觸者、經(jīng)常輸血及血制品者和HIV感染母親所生嬰兒。

　　二.發(fā)病機制

　　（一）病毒感染過程

　　1.原發(fā)感染HIV需借助于易感細胞表面的受體進入細胞，包括第一受體和第二受體。HIV進入人體后，在24―48小時內(nèi)到達局部淋巴結(jié)，約5天左右在外周血中可以檢測到病毒成份。繼而產(chǎn)生病毒血癥，導致急性感染。2.HIV在人體細胞內(nèi)的感染過程吸附及穿入：HIV-1感染人體后，選擇性的吸附于靶細胞的CD4受體上，在輔助受體的幫助下進入宿主細胞。經(jīng)環(huán)化及整合、轉(zhuǎn)錄及翻譯、裝配、成熟及出芽，形成成熟的病毒顆粒。3.HIV感染后的三種臨床轉(zhuǎn)歸由于機體的免疫系統(tǒng)不能完全清除病毒，形成慢性感染，在臨床上可表現(xiàn)為典型進展者、快速進展者和長期不進展者三種轉(zhuǎn)歸。

　　（二）免疫病理

　　1.CD 4+ T淋巴細胞數(shù)量減少

　　感染HIV后體內(nèi)CD4+ T淋巴細胞數(shù)量不斷減少，分為3個階段：①急性感染期：CD4+ T淋巴細胞數(shù)量短期內(nèi)一過性迅速減少，大多數(shù)感染者未經(jīng)特殊治療，CD4+ T淋巴細胞數(shù)可自行恢復至正常水平或接近正常水平；②無癥狀感染期：CD4+ T淋巴細胞數(shù)量持續(xù)緩慢減少，多在800～350/mm3之間，此期持續(xù)數(shù)月至十數(shù)年不等，平均持續(xù)約8年左右；③有癥狀期：CD4+ T淋巴細胞再次較快速的減少，多在350/mm3以下，部分晚期病人降至200/mm3以下，并快速減少。2.CD4+ T淋巴細胞功能障礙；3.異常免疫激活；4.免疫重建

　　三．臨床表現(xiàn)

　　我國將HIV感染分為急性期、無癥狀期和艾滋病期。

　　（一）急性期：通常發(fā)生在初次感染HIV后2-4周左右。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、盜汗、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、關節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。多數(shù)患者臨床癥狀輕微，持續(xù)1-3周后緩解。此期在血液中可檢出HIV－RNA和P24抗原，而HIV抗體則在感染后數(shù)周才出現(xiàn)。CD4+ T淋巴細胞計數(shù)一過性減少，CD4/CD8比例可倒置。

　　（二）無癥狀期

　　可從急性期進入此期，或無明顯的急性期癥狀而直接進入此期。此期持續(xù)時間一般為6-8年。但也有快速進展和長期不進展者。此期的長短與感染病毒的數(shù)量、型別，感染途徑，機體免疫狀況等多種因素有關。

　　（三）艾滋病期艾滋病傳播途徑

　　為感染HIV后的最終階段。病人CD4+ T淋巴細胞計數(shù)明顯下降，多<200/mm3，HIV血漿病毒載量明顯升高。此期主要臨床表現(xiàn)為HIV相關癥狀、各種機會性感染及腫瘤。

　　HIV相關癥狀：主要表現(xiàn)為持續(xù)一個月以上的發(fā)熱、盜汗、腹瀉；體重減輕10%以上。部分病人表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀，如記憶力減退、精神淡漠、性格改變、頭痛、癲癇及癡呆等。另外還可出現(xiàn)持續(xù)性全身性淋巴結(jié)腫大，其特點為①.除腹股溝以外有兩個或兩個以上部位的淋巴結(jié)腫大；②.淋巴結(jié)直徑≥25px，無壓痛，無粘連；③持續(xù)時間3個月以上。

　　HIV相關機會性感染及腫瘤的常見癥狀：發(fā)熱、盜汗、淋巴結(jié)腫大、咳嗽咳痰咯血、呼吸困難、頭痛、嘔吐、腹痛腹瀉、消化道出血、吞咽困難、食欲下降、口腔白斑及潰瘍、各種皮疹、視力下降、失明、癡呆、癲癇、肢體癱瘓、消瘦、貧血、二便失禁、尿儲留、腸梗阻等。

　　常見的機會性感染

　　呼吸系統(tǒng)：卡氏肺孢子蟲肺炎（PCP）、肺結(jié)核、復發(fā)性細菌、真菌性肺炎。

　　中樞神經(jīng)系統(tǒng)：隱球菌腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、弓形蟲腦病、各種病毒性腦膜腦炎。

　　消化系統(tǒng)：白色念珠菌食道炎，及巨細胞病毒性食道炎、腸炎；沙門氏菌、痢疾桿菌、空腸彎曲菌及隱孢子蟲性腸炎。

　　口腔：鵝口瘡、舌毛狀白斑、復發(fā)性口腔潰瘍、牙齦炎等。

　　皮膚、淋巴結(jié)：帶狀皰疹、傳染性軟疣、尖銳濕疣、真菌性皮炎、甲癬、淋巴結(jié)結(jié)核。

　　眼部：巨細胞病毒性及弓形蟲性視網(wǎng)膜炎。

　　常見腫瘤：子宮頸癌、惡性淋巴瘤、卡波氏肉瘤等。

　　四．疾病檢查

　　HIV感染的輔助檢查①HIV抗體初篩試驗（ELISA）：敏感性高，可有假陽性出現(xiàn)。對于初篩陽性的患者，應經(jīng)確證試驗確證。②HIV抗體確證試驗（WB）：WHO規(guī)定，只要出現(xiàn)2個env條帶即可判定為陽性。③HIV-RNA：敏感性為100%，但偶爾會出現(xiàn)假陽性，但假陽性結(jié)果通常低于2000cp/ml，而急性感染期病毒載量通常很高，平均在106cp/ml。④p24抗原：有助于早期診斷，靈敏性及特異性均較高。⑤快速檢測試驗：可采集全血或毛細血管的血液，一般15-30分鐘可出結(jié)果。但假陽性及假陰性率均較高，不作為常規(guī)檢測。需要特別提到的是，各期的患者，無論病情是否穩(wěn)定，均需要監(jiān)測CD4+ T淋巴細胞計數(shù)和HIV-RNA，以便及時開始抗病毒治療和抗病毒用藥調(diào)整。

　　五．診斷標準

　　HIV感染的診斷：①流行病學史：不安全性生活史、靜脈注射毒品史、輸入未經(jīng)抗HIV抗體檢測的血液或血液制品、 HIV抗體陽性者所生子女或職業(yè)暴露史等。②臨床表現(xiàn)：各期表現(xiàn)不同。③實驗室檢查：診斷HIV感染必須是經(jīng)確認試驗證實的HIV抗體陽性，而HIV-RNA和P24抗原的檢測有助于HIV/AIDS的診斷，尤其是能縮短抗體“窗口期”和幫助早期診斷新生兒的HIV感染。

　　六．疾病治療

　　高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（Highly Active Antiretroviral Therapy，HAART）是艾滋病的最根本的治療方法。而且需要終生服藥。治療目標：最大限度地抑制病毒的復制，保存和恢復免疫功能，降低病死率和HIV相關性疾病的發(fā)病率，提高患者的生活質(zhì)量，減少艾滋病的傳播。

　　開始抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的指征和時機：

　　①成人及青少年開始抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的指征和時機

　　下列情況之一建議治療：艾滋病期患者；急性期；無癥狀期CD4+T淋巴細胞<350/mm3；CD4+T淋巴細胞每年降低大于100/ mm3；HIV-RNA>105cp/ml；心血管疾病高風險；合并活動性HBV/HCV感染；HIV相關腎病；妊娠。開始HAART前，如果存在嚴重的機會性感染或既往慢性疾病急性發(fā)作，應控制病情穩(wěn)定后再治療。

　　②嬰幼兒和兒童開始抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的指征和時機

　　以下情況之一建議治療：小于12個月的嬰兒；12至35個月的嬰兒，CD4+T淋巴細胞比例<20%，或總數(shù)<750/ mm3；36個月以上的兒童，CD4+T淋巴細胞比例<15%，或總數(shù)<350/ mm3。

　　國際現(xiàn)有藥物：六大類30多種。核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTIs）、非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTIs）、蛋白酶抑制劑（PIs）、整合酶抑制劑（raltegravir）、融合酶抑制劑（FIs）及CCR5抑制劑（maraviroc）。依從性很重要。抗病毒治療前，應與患者有充分的交流，讓他們了解治療的必要性、治療后可能出現(xiàn)的不適、依從性的重要性、服藥后必須進行定期的檢測，以及在發(fā)生任何不適時應及時與醫(yī)務人員聯(lián)系。同時要得到其家屬或朋友的支持，以提高患者的依從性。抗病毒治療過程中，應監(jiān)測CD4+T淋巴細胞、HIV-RNA及常規(guī)血液檢測，以評價療效及副作用

　　七．疾病預防預防HIV感染

　　①傳染源的管理：高危人群應定期檢測HIV抗體，醫(yī)療衛(wèi)生部門發(fā)現(xiàn)感染者應及時上報，并應對感染者進行HIV相關知識的普及，以避免傳染給其他人。感染者的血液、體液及分泌物應進行消毒。

　　②切斷傳播途徑：避免不安全的性行為，禁止性亂交，取締娼妓。嚴格篩選供血人員，嚴格檢查血液制品，推廣一次性注射器的使用。嚴禁注射毒品，尤其是共用針具注射毒品。不共用牙具或剃須刀。不到非正規(guī)醫(yī)院進行檢查及治療。

　　③保護易感人群：提倡婚前、孕前體檢。對HIV陽性的孕婦應進行母嬰阻斷。包括產(chǎn)科干預（終止妊娠，剖宮產(chǎn)）+抗病毒藥物+人工喂養(yǎng)。醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療操作程序，避免職業(yè)暴露。

　　八：癥狀學中早期識別艾滋病

　　(1) 原因不明的持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱38℃以上，>1個月；

　　(2) 慢性腹瀉次數(shù)多于3次/日，>1個月；

　　(3) 6個月之內(nèi)體重下降10%以上；

　　(4) 皮膚上陸續(xù)出現(xiàn)皰疹情況，而且皰疹范圍呈擴大趨勢，具有明顯疼痛感，以及經(jīng)過幾個月時間治療，仍然不見起色。另外，口腔以及咽喉處出現(xiàn)黏膜發(fā)炎以及潰爛情況。或反復發(fā)作的口腔白念珠菌感染；

　　(5) 反復發(fā)作的單純皰疹病毒感染或帶狀皰疹病毒感染；

　　(6)肺孢子蟲肺炎(PCP)；

　　(7) 反復發(fā)生的細菌性肺炎；長時間咳嗽難以停止，咳出的痰液中帶有血，伴有胸口疼痛癥狀。