導致不孕不育的原因極其眾多，總體上來講由妻子單方面造成的不孕占50％，男性單方面的原因占30％，雙方共同的原因占20％。正常生理情況下夫婦同居，未采取避孕措施，有正常的性生活，每個月受孕的機會為20％，半年懷孕的機會為70％，一年懷孕的機會為80％，若超過一年以上未采取避孕措施而不孕醫學上稱為不孕癥，應進行醫學檢查，也就是說一對夫婦什么生育問題都沒有也不是任意哪個月想懷孕都能如愿以嘗尚的，但如你結婚較晚，年齡較大，想急于懷孕，可提前到婚后半年進行相關檢查，需要注意的是有很多夫婦婚后一兩個月沒懷孕或雖結婚時間較長，但解除避孕時間較短，就急病病亂求醫進行一此完全沒必要的過度檢查反而有可能帶來一系列的本不應有的問題

　　先檢查丈夫，簡單又經濟：寶雞市婦幼保健院產科劉宗印

　　導致不孕不育的原因極其眾多，總體上來講由妻子單方面造成的不孕占50％，男性單方面的原因占30％，雙方共同的原因占20％。由于男性的生育力檢查即簡單又方便，無痛苦，無損傷，花錢又少，所以不孕不育檢查就首先檢查男性，先檢查男性內外生殖器發育是否正常，如果生殖器生育檢查無異常，性功能正常，下一步男方首先做精液檢查。如果精液檢查正常，基本上可排除男方造成不育的可能，則可從女方著手找原因。查出丈夫無生精能力，不需再查妻子

　　如果精液檢查結果是無精子，接下來需做睪丸活檢。如果睪穿活檢結果是無生精能力，則說明是男方沒有生育能力，不需要繼續做其他檢查。如果睪穿活檢檢查睪丸內存在有精子，可能為輸精管道堵塞，可進行輸精管造影檢查。

　　女方檢查遵循“漸進式、排雷法”

　　導致女性不孕的原因相當的多，就診時也只能是由簡到易、再有絕對到相對漸進式地做檢查，需要說明的是如患者無明確指征：如生殖器畸形，閉經或月經周期極不規則，即往有過生育方面的手術史等，需在婚后一年以上未采取避孕措施有正常性生活而不孕或待孕一年以上不孕方可進行有損傷性的檢查，因醫療是把雙刃劍，在給朋友們提供檢查與治療的同時另一方面亦有可能因此而帶來損害。 這就是我經常強調的不可過度醫療，只可恰當醫療。

　　★初次就診，做一般的婦科檢查看是否有生殖器官畸形以及陰道炎、子宮腫瘤等婦科病。有病則先治療再看能否懷孕。

　　★檢查輸卵管：如果前面的婦科檢查都正常了，則需在月經干凈后3－7天做一個經X線的子宮輸卵管造影確診子宮腔是否正常，輸卵管是否通暢，如果造影正常女性其它的問題都比較好解決。查輸卵管一定要做輸卵管造影也有的醫院讓患者做通水，或者超聲下通液，或者宮腔鏡下通液，這些都不可靠，容易誤診。如果連診斷都錯了還有治愈可能嗎？所以如果檢查一定用最確切最可靠的方法檢查，治病跟其它的不一樣，不能湊合。講到檢查輸卵管我又想多說了，目前能做輸卵管造影的醫院雖然很多但是真正能做好的確不多，造影雖然看似簡單但是要做好做準確，做合格確不容易。很多患者傳來片子一看有一大半的都不合格，要么是沒有延遲拍片，要么就是延遲片間隔時間太短，或者給的藥物不足，或者造影管插管不到位，或者插管的時候將子宮角堵住造成輸卵管假性不通，也可能會抓拍時機不對造成輸卵管顯影不好。所以造影雖然做著容易但是做好很難。如果患者就診的醫院和給你做造影的醫生恰巧不是很專業的話，就很容易誤診，既然診斷都誤了，那治療方向肯定不對，醫生不怕用藥就怕看不對病。因此患者在就診檢查輸卵管的時候一定要到正規醫院找對輸卵管非常專業的專業醫生進行，不然花錢受罪不說還耽誤看病。輸卵管診療的關鍵做輸卵管造影是一個方面，另一個關鍵是片子的閱讀。不同的醫生由于經驗的不一樣，其閱讀片子的結果也不一樣，很多患者都有這樣的經驗，做了片子后放射科的醫生說通而不暢，到上面找主治醫生又說不通建議你做腹腔鏡，結果換了個醫生又說堵的厲害只能做試管嬰兒，有些醫生看后卻說輸卵管沒什么問題，一個片子閱讀出來幾個結果，于是患者越看越迷煳，也不知道誰說的正確了。為什么呢，因為不同的醫生看過的片子個數不一樣，其經驗也不一樣，你閱讀的多了其準確率就高一些，閱讀的少了其誤診率就高一些。比如我們做過近10萬例造影什么樣的情況都見過，所以一看患者的片子哪里不合格我們都清清楚楚。為什么呢，因為那都是我們以前犯過的錯誤，但是　有的醫生做的少啊，所以她不知道自己這是錯還以為是疾病這就容易誤診。而且現在的醫院做造影的通常在放射科，而你就診的呢通常在婦產科，所以給你治病的醫生不做造影，給你做造影的醫生又不治病。這兩個就脫節了，就不容易給你一個準確的診斷。我們這里的醫生每一個都是從最基本的造影做起的，所以他們看任何一個看片子都能到位，就算不是他做的他一看就知道怎么回事，這就是閱片的重要性

　　★女性檢查過輸卵管后如果輸卵管是正常的女性可以查查排卵看卵泡發育是否正常，對于月經周期正常的女性可以建議在月經周期第10天開始作B超連續監測卵泡發育情況以確診有無正常的排卵，卵泡監測必須連續監測一個完整周期才有意義。每作一次與我們聯系一次，把結果發來，以利于對你下次監測時間的具體按排。如果月經不正常一般排卵也不好，可以直接抽血查內分泌激素。這些是檢查的主要項目。前面的檢查都找不毛病時，再查抗子宮內膜抗體、抗精子抗體、以及染色體檢查等。

　　★腹腔鏡檢查是最后的檢查，如果試孕五年以上不孕，通過各種不孕檢查均沒能檢查出任何生育問題，可試一試此方法。

　　第1節　病史、體格檢查和常規檢驗（一）病史詳細詢問病診治不孕癥的關鍵。問病史必須誠懇、耐心，清除病人的緊張、顧慮，誘導病人講述全面、詳盡的病史。除一般性病史外，應特別注意以下情況：1.月經史　包括初潮年齡、月經周期、經量、持續時間，伴隨癥狀及末次月經首日等，對診斷有無排卵、有無子宮內膜異位癥或炎癥有重要意義。2.婚姻史　結婚年齡、婚次，有無避孕史及避孕的方法與時間等。3.既往妊娠史　有無流產（包括人工流產）、早產、死胎史；有足月分娩者，應了解孕期、產時及產后有無異常，如有無難產、產后出血等，同時也應了解授乳情況。4.性生活史　注意性生活的頻度、時間、與排卵的關系，有無性生活障礙及性欲異常。5.既往病史　了解有無腮腺炎、麻疹、猩紅熱、結核、血吸蟲，代謝內分泌疾病、陰道炎等；了解有無營養不良；對手術史應特別注意下腹部手術，如闌尾炎、腸梗阻、異位妊娠等；要了解有無人工流產等宮腔操作史。應記錄手術時間、地點及手術前后的特殊情況。6.家族史　有無先天性、遺傳性疾病，了解雙親及兄弟姐妹的妊娠生育能力。7.體重的增減與性欲的關系　了解體重、體態的變化及性欲情況。8.職業、家庭及嗜好　了解職業的性質、勞動強度，有無接觸放射線或化學毒物，有無煙酒等嗜好。9.不孕癥治療史　在何時、何地做過何種檢查與治療，結果如何。詳細記錄檢查時的情況和治療后的反應。10.詳細詢問配偶的情況　年齡、職業、健康狀況、相關的既往史等。參閱男性不孕癥部分。（二）體格檢查對于不孕癥患者，應該進行全面、系統的體格檢查，重點放在下列幾個方面。1.一般性體癥　體格、體重、體態均能反映機體內分泌的改變。有無異常的脂肪沉淀、色素沉著、痤瘡、浮腫、出汗等；有無先天畸形、有無凸眼、甲狀腺腫大、肢端肥大等。2.第二性征　注意病人的音調，毛發的分布，乳房的大小，有無溢乳等現象。3.婦科檢查　陰毛的分布可依內分泌的狀態而分為正常型、稀少型或男子型；注意陰蒂有無膨大、大小陰唇的發育；陰道分泌物的性狀，有無陰道橫隔、縱隔；窺視宮頸的位置、宮頸口的大小、宮頸粘液的性狀，有無肥厚、糜爛等慢性炎癥改變；雙合診了解子宮大小、位置、活動度等，穹窿部有無觸痛結節，雙側附件區有無增厚、包塊、壓痛等情況。（三）常規檢查1.血常規　了解有無貧血，有無感染等。2.尿常規　了解有無泌尿系統感染等。3.白帶常規　觀察白帶的清潔度，白細胞量可提示是否有非特異性感染，鏡下觀察有無滴蟲、霉菌等病原體感染。4.精液常規　液化時間、精子數量、活動率、畸形率等和白細胞數量。第2節　性交后試驗性交后試驗（Postcoital Test,PCT）是檢測精子對宮頸粘液的穿透性和宮頸粘液對精子的接受能力（即相容性）的試驗。（一）試驗方法試驗前禁性生活2-3天，性交后2-8小時進行。因性交后精子能在宮頸粘液中存活一段時間（性交后1.5-3分鐘可進入，而在7天后宮頸粘液內仍可見到精子），故試驗可推至性交后24小時進行。將未涂潤滑劑的窺器置入陰道，暴露宮頸，用干燥消毒長鑷子或帶塑料管的針筒于宮頸管內取粘液，置于干燥、潔凈的載玻片上，放上蓋玻片，于400倍顯微鏡下觀察，計數每個視野下的精子數目。（二）結果判定及臨床意義關于結果判定，標準很不一致。每高倍視野內有1-20條精子，即可視為陽性。一般認為，如果每高倍視野多于20條精子，則受孕的機會較多。陽性結果提示：不孕夫婦有正確的性交技巧；男方有正常的精液；女方陰道內環境適宜，宮頸粘液與男方精子有相容性，因而具有較高的受孕機會。陰性者應首先考慮有無性交方式的不當，可在指導性生活后重復進行。反復性交后試驗陰性者應復查精液常規，雙方查抗精子抗體及局部有無炎癥等。（三）影響因素及注意事項1.性交后試驗應選擇在排卵期前后進行，排卵期可根據基礎體溫測定情況和既往月經周期的天數來推斷。做該試驗同時應檢查宮頸粘液的透明度、拉絲度和結晶情況，有助于分析推斷的排卵期是否正確。2.性交后試驗不能代替常規的精液檢查，特別是有精子形態學缺陷者，更應做鏡檢才能了解。3.由于體內激素水平（特別是雌激素）及宮頸、陰道局部的炎癥等影響，可引起宮頸粘液的量及理化性質的改變，從而影響PCT試驗結果。4.性交時應避免使用有殺精作用的潤滑劑。第3節　基礎體溫基礎體溫（Base Body Temperature,BBT）是指清晨醒后（睡眠6-8h），未做任何活動前所測得的體溫，是機體在最基本的活動下的體溫。女性的基礎體溫隨體內激素水平的變化而呈現周期性波動。（一）測記方法按上述要求測量后，將測得的結果記錄在基礎體溫表上，同時應記錄月經時間、性交次數。如有其它情況可特別注明，如感冒、發熱及周期內下腹痛、陰道點滴出血等。正常月經周期的婦女BBT呈雙相，即在月經后半周期，由于黃體素的作用，BBT較前半周期升高0.3-0.4℃。（二）臨床應用BBT是一種簡單易行的方法，能夠反映卵巢的周期性活動，一般測量2-3個周期，即可推斷排卵規律，預測排卵時間。BBT測定的主要臨床應用有：1.判斷有無排卵　常見的BBT曲線有七種。2.預測排卵日期　一般以月經中期體溫最低日或體溫升高的前一日為排卵日。3.指導受孕及避孕　以體溫最低日前后各兩天為最易受孕日，此前為相對安全期，而此后為絕對安全期。4.診斷早孕　高溫相持續達20天以上者可診斷為早孕。5.診斷黃體功能不全　如高溫期短于10天，高溫低溫之差小于0.3℃，應考慮為黃體功能不全。黃體功能不便致不孕的因素之一。（三）注意事項1.基礎體溫不能肯定排卵的確切時間，而只能給定一個可能的排卵時間范圍，用于指導受孕或避孕。2.雙相體溫不一定都有排卵，如卵泡未破裂黃素化綜合征患者的基礎體溫呈雙相，但無排卵。也有研究表明在測定監測排卵的周期中，基礎體溫呈單相，但有排卵。所以，判斷有無排卵，最好用綜合指標。第4節　宮頸粘液檢查宮頸粘液是由宮頸管內膜細胞產生的，其量、透明度、粘稠度、延展性、結晶形成及細胞數等，隨卵巢的周期性變化而發生特征性變化。通過對患者宮頸粘液的檢查，可以判斷有無排卵，且對研究卵巢功能有一定價值。（一）宮頸粘液的采集以窺器插入陰道、暴露宮頸，用干棉球擦干宮頸外口周圍的分泌物，以干燥消毒的塑料或玻璃導管輕輕插入宮頸管內，以負壓抽吸，吸凈為止。操作時應避免出血。（二）檢查項目及內容1.外觀　月經凈后宮頸粘液量少、稠厚、混濁，越接近排卵期宮頸粘液分泌的量越多、質越稀薄，透明。排卵后又恢復原狀。2.量　宮頸粘液的量在體溫升高前一天達峰值，約0.3ml以上，體溫上升后1-2天迅速降低。3.拉絲試驗　將粘液涂于一干燥玻片上，用另一玻片的一角接觸粘液，再向上輕輕牽拉，觀察拉絲的最大長度。拉絲度自月經凈后逐漸增加，在排卵期可長達10-20cm。4.宮頸粘液結晶　將粘液涂于玻片上自然烘干，低倍鏡下觀察，由于粘液的高鹽特性而呈現典型的羊齒狀或疊瓦狀結晶，且有較多的分支。不典型的為樹枝狀與較粗的羊齒狀。一般結晶在體溫升高前8天開始形成，越接近排卵期結晶越典型、越明顯。雌激素促進結晶的形成，而孕激素和雄激素呈抑制作用。5.細胞學　排卵期宮頸粘液內細胞數很少，每高倍視野約0-3個白細胞，如此時白細胞數較多，應懷疑宮頸管及其以上部位有炎癥存在。6.抗精子抗體　對部分免疫性不孕的患者，宮頸粘液內可檢出抗精子抗體。7.化學成分分析　宮頸粘液的PH值，蛋白、糖、粘蛋白、氯化物等含量也都呈周期性變化。（三）宮頸粘液評分及其意義根據前述的幾項檢查指標進行綜合評分，是一種簡單、半定量的監測月經周期的方法，能客觀、準確地反映宮頸粘液的質量，從而估計卵泡成熟的情況，預測排卵。宮頸粘液評分的標準見下表。表中每項評分0-3發，總分最高為15分，<10分表明宮頸粘液分泌欠佳，<5分表明宮頸粘液分泌差。用于監測排卵應從周期第10天開始，每日1次，連續5-10天。評分在排卵時達峰值，排卵后開始下降。評分最高的2天精子才能有效的穿入，為性交或人工受精的最佳時機。宮頸粘液評分標準

　　0

　　1

　　2

　　3粘液量

　　無

　　0.1ml

　　0.2ml

　　0.3ml

　　拉絲度

　　0

　　1-4cm

　　5-8cm

　　>=9cm

　　羊齒狀結晶

　　無

　　少許

　　線型

　　分支多，直而細

　　細胞/HP

　　>=11個

　　6-10個

　　1-5個

　　偶見或無

　　宮頸口

　　關閉

　　稍開

　　探針易入

　　瞳孔狀第5節　陰道細胞學檢查陰道上皮細胞主要受雌激素影響，分為表層、中層和底層。細胞由底層至中層，再到表層，其形態由圓形到多角型，細胞漿由濃稠變稀薄，細胞核由纖維狀逐漸致密。孕激素在雌激素作用的基礎上使中層細胞增多，但無雌激素不能發展為表層細胞。陰道細胞學檢查可反映雌激素的分泌狀態，從而反映卵巢的功能，預測排卵。（一）標本采集與制作窺陰器擴張陰道后，用棉棒或木制刮板于穹隆部或中段側壁取少量分泌物涂于玻片上，立即浸于乙醚和95％酒精1：1固定液中5分鐘，然后用shorr 或Papanicolaon法染色，再在顯微鏡下觀察。表層細胞大而扁平，多角形，胞漿嗜堿性，核圓而小，核質濃縮。中層細胞呈圓形或棱形，比表層細胞小，胞漿堿性，有時有小空泡，核稍大，呈小泡狀。底層細胞小、圓形、核大，占整個細胞的1/3-1/2。（二）常用指數1.成熟指數（MI）　為三層陰道上皮細胞的百分比，表示為MI＝底層（A）：中層（B）：表層（C），一般計數400個細胞，計算其平均數。雌激素作用越強，比值右移。2.致密核細胞指數（KI）　100個表層細胞中致密細胞的百分比，其值越高，雌激素作用越強。3.嗜伊紅細胞指數（EI）　100個表層細胞中嗜伊紅細胞的百分率。4.皺褶指數（FI）　主要為中層細胞，其邊緣皺褶或扁平，常呈堆積狀，主要反映孕激素水平。5.堆集細胞指數（GI）　4個以上集合成群的細胞與分散細胞之比，其意義同FI。（三）反映卵巢功能的陰道細胞學標準1.對卵巢功能低落者，以底層細胞計數輕度低落<20％中度低落21％-40％高度低落>40％2.對卵巢功能影響者，以表層細胞計數輕度影響<20％中度影響21％-60％高度影響>60％第6節　診斷性刮宮術與子宮內膜活檢子宮內膜活組織檢查不僅能判斷有無排卵和分泌期子宮內膜的發育程度，而且能間接反映卵巢的黃體功能，并有助于子宮內膜疾患的診斷。（一）適應證1.疑有黃體功能不全者。2.疑有子宮內膜結核、炎癥等病變者。（二）診刮或活檢的時間何時進行診刮或活檢，眾說不一，多數認為在月經周期來潮前2-3天為宜。為避免干擾著床的孕卵，可在月經來潮12小時內進行基本上能滿足進行該項檢查的各種目的。（三）標本采集與制作活檢前先做陰道檢查，確定子宮位置，用宮腔探針探測宮腔大小。一般在宮底前后壁刮取少量內膜；疑為內膜結核者注意刮取雙側宮角處。標本用福爾馬林液、75％酒精或Bouin液固定，用蘇木素-伊紅染色，必要時做PAS糖原染色。（四）結果判讀與臨床意義檢查結果常由病理科醫師報告。子宮內膜活檢顯示的組織變化，能確切地反映內分泌狀態，與月經周期相應地呈現增殖期、分泌早期（以腺體變化為主）和分泌晚期（以間質變化為主）。在經前2-3天活檢，出現下述情況可診斷黃體功能不全：①內膜薄，腺體稀疏，糖原含量少，螺旋動脈管壁薄；②子宮內膜成熟度比標準相差2天以上。第7節　B超檢查（一）超聲檢查的目的1.協助臨床了解不孕原因（1）陰道疾病：處女膜閉鎖、陰道下段閉鎖、先天性無陰道等。（2）子宮疾病：子宮發育不良、子宮位置異常、先天性無子宮、子宮畸形、子宮內膜病變、子宮內膜異位癥。（3）卵巢疾病：卵泡不發育、排卵異常、多囊卵巢、卵巢腫瘤等。（4）輸卵管病變：輸卵管積水、積膿、輸卵管炎等。（5）先天性性腺發育異常：真兩性畸形、假兩性畸形、睪丸女性化綜合征等。（6）盆腔疾患：盆腔炎性包裹性積液，盆腔膿腫、結核等。2.B超監測下輸卵管聲學造影　了解輸卵管通暢程度，輸卵管有輕度粘連者有治療作用。3.指導助孕技術的實施　如監測卵泡發育，了解有無正常排卵周期、卵泡數目、卵泡大小并預測排卵等。超聲引導下取卵及卵泡穿刺，是現代開展體外受精DD胚胎移植術（IUG－ET）必不可少的助孕技術之一。4.妊娠預后監測　確定是否妊娠，單胎或多胎妊娠，是宮內還是宮外妊娠等；預測妊娠結局，指導臨床正確應用保胎治療。還可右超聲引導下實季減胎術，3胎妊娠以上者一般主張減為1胎或2胎，對胎兒發育及母體健康有利。（二）超聲方法的選擇1.經腹超聲檢查（TAS）　探頭應選用凸陣或扇掃型，頻率3-3.5MHz，最適合卵巢及卵泡發育的觀察。2.經陰道超聲檢查（TVS）　需配陰道探頭，頻率5-7.5MHz。TVS是目前對卵巢、卵泡及宮內膜進行檢測，超聲引導下取卵最理想的方法。對肥胖患者，盆腔有粘連，卵巢位置過深，經腹掃查有困難的患者，經陰道超聲檢查能顯示清晰。（三）超聲檢查注意事項1.經腹超聲檢查（TAS）前準備（1）患者一定要適度充盈膀胱。膀胱充盈不良或過度均影響子宮、卵巢的聲像顯示，更看不清內部結構回聲，將達不到臨床要求的目的。（2）患者在檢查前排空大便，特別是對便秘患者，最好在檢查前一天給予緩瀉液晶，以免干結的糞塊影響子宮、卵巢的顯像。2.經陰道檢查（TVS）　不需充盈膀胱，但仍需排空大便。（四）子宮體、頸的正確測量盆腔內生殖器包括子宮、卵巢、輸卵管、陰道。在正常情況下除輸卵管及陰道下段看不清外，其余均可經超聲顯示。子宮大小的測量：宮體在小的測量，僅包括宮體長和橫、厚徑；子宮頸的測量為子宮內口至宮頸外口之間的長度，前后徑為宮頸前壁至后壁外緣之間的距離。但宮體、宮頸長、厚徑受膀胱充盈不良或過度的影響，同一人其測值也有所變異，易給臨床造成測量不準確的錯覺。（五）子宮發育異常超聲診斷婦女子宮的大小與宮頸的比例關系受女性內分泌激素的影響，隨著年齡的變化而有所不同。幼女期，子宮體長約2-3cm，宮體、宮頸之比為1：2；成人未產型子宮與宮頸之比約火炎1：1；經前后為2：1。1.先天性無子宮　胚胎時期，兩側副中腎管橫向延伸受阻，未達到中線即停止發育，形成無子宮，但可有較正常小的卵巢。B超聲像顯示：膀胱后方不顯示子宮圖像，雙側卵巢形態正常，但測值大多較正常小。應與男性假兩性畸形鑒別，重點應注意性腺檢查。2.始基子宮　胚胎發育時期，兩側副中腎管向中線延伸會合不久即停止發育。因此也無月經來潮，無生育能力。B超聲像顯示：子宮體積非常小，不具備正常子宮形態，多無子宮內膜回聲，可有卵巢。在明確診斷后，應注意雙側卵巢位置和形態結構，有無其他先天性發育異常。3.幼稚子宮　胚胎發育其，兩則副中腎管在會合后短時間內即停止發育所致。子宮形態及結構可正常，但較正常小。B超聲像圖顯示：子宮測值小于正常，子宮內膜薄或顯示不清，宮體、宮頸比例小于。而成年未孕婦女子宮正常值范圍為宮體長徑（包括宮頸）7-8cm,橫徑4-5cm,前后徑2.5-3.5cm.4.子宮畸形　主要指子宮重復發育異常，種類繁多。是因胚胎發育時，構成子宮的兩則副中腎管會合不全或會合后未能貫穿，或中隔未能消失所致。臨床比較多見，常引起不孕、流產或早產等。5.子宮異位　子宮異位比較少見，常伴有子宮發育不全或合半其他先天性畸形。異位子宮可不降入盆腔，或位于腹股溝內。因此在盆腔B超檢查未見子宮者，應注意上述部位的檢查，以免異位子宮漏診。（六）兩性畸形超聲診斷是指患者的性腺，內、外生殖器及第二性征具有兩性特征，屬性腺發育異常，分為兩大類。1.真兩性畸形　指一個病人具有卵巢和睪丸兩套性腺，外生殖器和第二性征的發育以女性或男性為主，取決于何種性激素占優勢而定。但兩套性腺組織均發育不完全。其表現形式常見有3種：①一側為睪丸，另一側為卵巢，約占40％；②每側性腺組織中卵巢、睪丸組織并存，其間有纖維組織分隔，稱卵睪，約占20％；③一則為卵睪，另一卵巢或睪丸，約占40％。真兩性畸形比較少見。B超聲像表現：盆腔內可見子宮回聲，較正常略小，同時顯示卵巢、睪丸回聲，卵巢位置多正常，青春期可見卵泡發育。睪丸常位于腹腔、腹股溝內，位于陰囊內少見。典型的聲像圖對本病具有確診價值，關鍵在于下達識別卵巢、睪丸組織聲像特征，見下表。卵巢、睪丸組織聲像圖鑒別

　　包　膜

　　內　部　回　聲

　　位　置卵巢

　　不規整，欠清晰

　　不均勻低回聲，常見

　　大多位于盆腔內，雙側

　　小圓形無回聲區（卵泡）

　　髂血管內側睪丸

　　光滑整齊，邊界

　　均勻中、低回聲，上

　　不固定，可位于下腹

　　清晰

　　方見稍強副睪結構

　　髂血管前方，腹股溝，

　　大陰唇內2.假兩性畸形　較真兩性畸形多見，體內僅有一種性腺，但外生殖器及第二性征發育與性腺不符。以性腺為標準，分為男性兩性畸形和女性兩性畸形。（1）男性兩性畸形：兩性腺為睪丸，性染色體為XY。臨床表現基本為男性發育，僅見尿道下裂或典型的睪丸女性化征。B超聲像圖表現：盆腔內無子宮及卵巢圖像，睪丸形態正常為，體積略小，常在腹腔、腹股溝或陰唇部位發現異痊睪丸回聲。（2）女性兩性畸形：兩性腺為卵巢，性染色體為XX。其發病可因先天性腎上腺發育過剩，或因妊娠早期母體服用大量人工合成孕激素或雄性激素而誘發。B超聲像圖表現：盆腔可顯示子宮、卵巢、陰道圖像，子宮形態正常但體積小，內膜回聲細弱，雙側卵巢稍小，到青春期仍無卵泡發育及排卵。（七）宮腔粘連超聲診斷宮腔粘連多由于子宮腔內創傷引起，如刮宮過度致使宮壁受損或刮宮后繼發感染等，常造成繼發不孕。根據宮腔粘連部位、面積大小，臨床表現各異：宮腔完全粘連，表現繼發閉經；宮腔上段粘連，出現月經量減少；宮腔下段或宮腔管上段粘連，出現周期性腹痛與隱經。在發病早期，臨床容易忽視或按內分泌失調、痛經處理，往往無效。B超檢查則能早期明確診斷，有利于臨床正確處理。B超聲聲像圖表現：1.宮腔完全粘連　子宮形態、大小正常，宮腔呈鋸齒狀不均強回聲，雙側卵巢大小、形態正常，可見卵泡發育。2.宮腔下段或宮頸管上段粘連　早期宮腔積血不多時，子宮大小正常，宮腔分離，其內少量積血呈不均弱回聲區，如宮腔積血增多，見宮體增大，宮腔內可見弱回聲光團與無回聲區混雜。3.宮腔上段粘連　子宮大小正常，縱向或橫向掃查時可見宮腔粘連的部位呈不規整的強回，正常部位可見增殖期子宮內膜呈低回聲，分泌期子宮內膜呈均勻強回聲。（八）陰道發育異常超聲診斷陰道發育是否合并有其他生殖道畸形，需超聲檢查協助確診。1.先天性無陰道　先天性無陰道臨床診斷并不困難，但否有子宮及了解其大小，盆腔超聲檢查是必需的。B超聲像圖表現：縱向掃查，無線狀強回聲陰道結構，或盆腔可見正常子宮、卵巢圖像，或無子宮、卵巢回聲。2.陰道下段閉鎖　是由于會合后的副中腎管最下端未貫通所致，多發生在陰道下段。臨床主要表現為患者青春期后出現周期性下腹痛，反復經血潴留可形成盆腔包塊。超聲檢查可以早其發現，早期處理，防止過多經血致子宮擴張并經輸卵管逆流至盆腔，使治療更加困難。B超聲像圖表現：早期盆腔可見正常子宮，子宮下方陰道部位可見長圓形無回聲區，為單純陰道內積血；若積血擴展到宮腔、輸卵管內，則宮腔、輸卵管內見液性暗區，子宮收縮時可見液體流動。陰道下段閉鎖需與處女膜閉鎖鑒別，聲像圖表現兩者十分相似，但婦科檢查時后者可見向外突出的紫藍色處女膜，前者無此體征。（九）子宮內膜異位癥超聲診斷子宮內膜組織生長在子宮腔以外的部位而引起病變及癥狀，稱子宮內膜異位癥。患者多為30-40歲婦女，近年來我國發病率有明顯增高。是不孕的常見原因之一。雖然異位的子宮內膜可出現在身體的很多部位，但絕大多數異位于盆腔內，如卵巢、子宮骶骨韌帶、子宮下段后壁漿膜層、子宮直腸窩等處，以卵巢為最多見，約占80％，其中半數以上累及以雙卵巢。因異位在卵巢組織中的子宮內膜隨月經周期變化反復出血，形成單個或多個囊腫，稱子宮內膜異位囊腫（又稱巧克力囊腫）。直徑一般5-6cm，最大可達25cm。因反復囊腔內出血使囊內壓增高，囊壁出現小裂隙并有微量血液滲出；或囊腫破裂，血液流入盆腔，造成卵巢與周圍的乙狀結腸、子宮和骶韌帶緊密粘連，固定在盆腔，使治療困難，因此早期診斷是治療本病的關鍵。但臨床檢查很難發現早期病變，腹腔鏡檢查技術條件要求高，且屬有創性檢查，患者不易接受。而超檢查簡便，無創傷性，可在月經周期中追蹤檢查，病人易于接受，早期診斷價值較高。上海醫科大學婦產科醫院對667例術前B超診斷，術后病理報告的卵巢內膜樣囊腫病例結果分析，B超診斷敏感性為95％，準確性為92.8％，對臨床正確處理本病具有重要意義。陰道超聲的廣泛應用，更有利于子宮內膜異位的早期診斷。1.超聲表現　根據病程的長短和內膜異位部位不同表現不一。（1）卵巢內膜異位囊腫：由于異位內膜侵犯卵巢而形成血腫其形態各異。典型的卵巢內膜囊腫，超聲表現為在子宮后方一側或雙側囊性腫塊，與周圍分界不清，一般為5-6cm，壁厚，內壁不沉沒。病程初期，囊腫多為圓形，壁較薄，囊內呈均勻較弱回聲光點，為囊內液粘稠的表現；隨著病程的增長，囊壁變厚，囊內光點密度增加，回聲增強或出現團塊狀實性回聲，為局部極粘稠囊液，由血塊組織細胞碎片沉積、機化形成。有時囊腫呈多房性，囊內回聲表現不一，囊內液較稠者，表現為密集低回聲或較強回聲；若囊內為新鮮出血，則表現為無回聲液性暗區。超聲動態監測，月經期囊腫較前體積增大。囊腫破裂時，盆腔、腹腔可出現液離液性暗區，臨床表現類似黃體破裂或宮外孕破裂。（2）子宮直腸窩、骶韌帶、陰道、直腸異位病灶：子宮直腸窩可見小的弱回聲包塊，不規則。將探頭橫置于恥骨聯合上，略向腳端傾斜則可顯示陰道直腸隔及陰道膀胱內膜異痊病灶，一般二者厚度均不超過0.5cm,如受侵犯時，此隔變厚或厚薄不均。2.鑒別診斷　卵巢內膜樣下腫超聲表現不典型或發生破裂時，應與以下盆腔腫塊鑒別。（1）卵巢囊性畸胎瘤：超聲表現邊界清晰、光滑，活動良好，內部回聲更雜亂不均，或見脂液分層界面。內膜樣囊腫邊界不清，位置固定在盆腔、不活動。病史有痛經、不孕，婦科檢查可協助鑒別。（2）異位妊娠：卵巢內膜樣囊腫破裂時與異位妊娠流產型極為相仿，但異痊妊娠多有停經史，陰道不規則出血，血或尿絨毛膜促性腺激素（hcG）值升高與鑒別。（3）盆腔炎性包塊：盆腔炎性包塊并有包裹性積液時易與卵巢內膜囊腫相混淆，但前者囊內回聲清晰無回聲暗區，形態不規則，經抗炎治療包塊可縮小，經陰道超聲引導穿刺可明確診斷。（十）超聲監測卵泡發育不孕癥患者常需了解排卵是否正常，若排卵障礙，進行藥物治療時，更需監測卵泡發育，以指導臨床用藥，指導性生活、人工受精和卵泡穿刺。1.正常月經周期卵泡發育超聲表現（1）卵泡出現時間：每個月經周期開始有多個卵泡同是雪育但一般僅1個或2個卵泡發育至成熟，稱主卵泡（優勢卵泡），其余卵泡相繼閉鎖。有作者報道，90％以上的周期只有一個卵泡迅速生長至成熟，5％-11％有2個主卵泡發育。卵泡超聲顯像最早時間可在月經周期第5-7天，顯示的最小直徑為4-5mm。（2）卵泡生長速度：超聲在月經周期第3-5天，可在卵巢內發現小卵泡，以后逐漸長大，平均第14天最大，可發生排卵。月經第5天到排卵前，主卵泡平均每日增長1.5mm；第10天前平均每天增長1.2mm，排卵前4天平均增長1.9mm，至卵泡發育成熟。成熟卵泡可顯示如下特征：①卵泡呈圓形或橢圓形，直徑達15-30mm（21.2+-0.53mm），卵泡內呈無回聲區，清亮純凈，邊界清晰，壁菲薄。②20％成熟卵泡在排卵前一天，可見卵丘（Cumulus oophorus）圖像，在卵泡內近壁處呈短強回聲。上海醫科大學婦產科醫院對54個正常自然周期主卵泡生長發育情況的超聲測值見下表。（3）臨近排卵卵泡超聲圖像：①卵丘出現率約20％，大多出現在>18mm成熟卵泡中，預測排卵發生在24小時內。②卵泡周圍透聲環，隨LH值上升，膜組織水腫，粒層細胞從膜層細胞分離而形成。預測排卵發生在24小時內。目前超聲顯示機率很低。③卵泡壁粒層細胞與膜組織底層完全分離，出現卵泡壁齒狀54個自然周期生長卵泡直徑

　　月經周期（日）

　　5

　　6

　　7

　　8

　　9

　　10

　　11

　　12

　　13

　　14

　　卵泡直徑（mm）

　　7.6　 8

　　9.1　 10.1　12.5　13.5　15.9　 17.4　 19.7　21.2

　　xC士t0.05n∫Cx

　　2.22　1.54　1.04　1.24　1.63　1.15　 0.73　 0.57

　　0.78　0.53改變，預示排卵發生在6-10小時內。超聲顯示機率極小。有作者認為成熟卵泡直徑在18-25mm，妊娠機率大，卵泡直徑<18mm不易妊娠。（4）排卵后超聲表現：①成熟卵泡消失，約占80％周期；②卵泡體積縮小，壁厚，邊界模煳，內部出現光點；③卵泡呈多孔狀，24小時內消失；④約40％周期排卵后子宮直洱窩內見少量液體，厚徑約4-6mm。2.監測內容和時間（１）超聲監測卵泡發育內容，要求測量雙側卵巢的大小，卵泡數量、大小、形態，邊界是否清晰，內部回聲。同時要測量子宮大小、形態，回聲有否異常以及宮腔內狀況。測量卵泡大小要求在卵泡最大切面測量3條徑線，排卵前2-3天須每天監測1-2次。（2）監測時間，一般在月經周期第9-10天；正常周期可在10-11天，藥物誘導周期要求提前1-2天監測卵泡發育。3.藥物誘導周期卵泡超聲表現　藥物誘導排卵治療不孕已廣泛應用，并取得巨大成就。正常誘導周期一般于周期5-7天起可見卵泡圖像，多卵泡發生率為35％-80％。多個卵泡分布在一側或兩側卵巢內，互相擠壓變形。不少文獻報道誘發周期的卵泡每天生長速度和排卵前卵泡最大直徑與自然周期無明顯差異，也有作者認為誘導周期的卵泡發育顯著大于自然周期。筆者與后者認識一致。排卵發生在hcG給藥后36-48小時，多個卵泡可在同一天破裂，也可分別相隔1-2天破裂。誘導周期的排卵期和黃體期的超地熱異常表現為自然周期無明顯不同。（1）克羅米醛（Clomiphene）：又稱氯酚胺，其卵泡期與自然周期相似或稍長，主卵泡大多超過1個，通常1-2個以上卵泡成熟。其成熟卵泡直徑比自然周期大，平均約23mm（18-25mm）。超聲監測必須連續進行，近排卵前2-3天應每天監測。（2）尿促性腺激素（HMG）：含促卵泡素（FSH）和促黃體素（LH）,或用純FSH誘發排卵治療。其卵泡超聲表現可呈不規則圓形、橢圓形、三角形、多邊形，一個卵巢內的多外卵泡大小不等。用hcG后卵泡進一步增大，平均卵泡直徑25.6mm（18-30mm）。排卵后直腸窩暗區較多。（3）促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-A）聯合HMG或FSH誘發排卵，是目前治療不孕癥，進行體外受精-胚胎移植（IVF-FT）較理想方案。它有效抑制內源性黃體生成素（LH）分泌，避免過早LH峰形成，能增加細胞采集率、受精率及妊娠率。（十一）超聲監測子宮內膜正常子宮內膜受卵巢激素分泌的影響發生周期變化。子宮內膜生長環境適宜與否是胚胎著床成敗的關鍵，在IVF-ET中，內膜對胚胎植入的敏感性也極為重要。因此應用超聲連續觀察月經周期子宮內膜形態和厚度變化，對不孕癥患者治療結果的重要價值已被公認。1.監測子宮內膜的方法及時間（1）方法：TVS監測子宮內膜優于TAS已被實踐證明和接受。要求在TVS顯示子宮體矢狀面，在距宮底下2cm處測量前后子宮肌層與內膜交界面的距離。內膜實際厚度包括兩層子宮內膜，一般測量3次，取其平均值。2.時間：監測時間在子宮內膜增生（濾泡期）和分泌期（黃體期）的早、中、晚期進行。增生期：早期---月經第5-7d；中期---月經第9-11d；晚期---周期第12-13d。分泌期：早期---第3-4d；中期---第6-8d；晚期---第12-13d。按絨毛膜促性腺激素（hcG）肌注或出現黃體生成素（LH）峰值計算。2.正常月經周期子宮內膜超聲表現　正常育齡婦女，子宮內膜隨卵巢激素周期性變化的影響也有相應的周期改變，不同期的子宮內膜超聲表現也不同。（1）增生期子宮內膜超聲表現：增生早期，宮內膜呈一薄回聲線，厚約4-6mm。增生中期，子宮內膜逐漸顯示三條強回聲線，其間低回聲區為兩層功能內膜，內膜厚度約8-10mm。增生晚期，三線二區更加清晰可見，內膜厚度加寬，約9-10mm。（2）分泌期子宮內膜超聲表現：排卵后，功能層內膜腺體內粘液和糖原積聚，低回聲轉變為強回聲，三線征逐漸消失；分泌早期，由于內膜光點增加，使三線模煳，但仍可區分，宮腔中線回聲仍清晰；分泌中期，三線消失，宮內膜光點明顯增強，呈均勻一致強回聲；分泌晚期，子宮內膜呈強回聲。分泌期子宮內膜厚度，早、中、晚期變化不明顯，但與增生期明顯相關，一般約厚10-20mm。如月經來潮，內膜厚度可略變薄并顯示不均強回聲；若能受孕，子宮內膜受妊娠黃體的影響，厚度可達20-24mm，回聲更增強。（十二）異常卵泡周期超聲表現卵泡的正常生長受卵巢自身功能和下丘腦－垂體－卵巢軸以及中樞神經系統、內分泌系統的復雜影響。卵泡發育異常是不孕的原因之一，約占不孕癥患者的15％-25％。在月經周期規律、BBT雙相的婦女中，通過超聲檢查發現有13％-44％的周期卵泡發育和排卵異常。卵泡發育異常也可發生在不孕癥患者誘發排卵治療過程中，其超聲表現與自然周期大致相同。1.無卵泡發育　超聲表現為無卵泡生長，或可見一個或數個卵泡發育，但直徑<14mm即停止生長或消失。2.小卵泡發育　小卵泡發育的病因目前尚不明確，有學者推測與黃體早熟有關。在連續超聲監測中，卵泡測值及日平均增長速度均明顯小于正常周期，卵泡張力不大，內壁模煳，生長緩慢，發育到一定程度即停止生長，排卵前卵泡是大徑線常>14mm，<18mm。3.大卵泡發育　在不孕癥患者或誘導排卵治療患者中，超聲表現為排卵前卵泡直徑>30mm。其機制尚需進一步研究。有作者報道卵泡直徑>30mm沒有妊娠者。4.黃體化卵泡不破裂（LUF）LUF是指卵子未從卵泡中排出而分泌已達到黃體水平。其病理尚不十分清楚，不孕患者可能與內分泌失調、子宮內膜異位癥、精神因素造成高泌乳素血癥有關，促排卵治療患者出現LUF現象，有作者認為是由于服用克羅米酚后血清中FSH不適當增加，引起相對應的黃體組織結構異常所致。超聲表現：①在預測排卵日卵泡體積不變，囊壁逐漸增厚或內部回聲逐漸增多，2-4天后卵泡內充滿大量光點并逐漸消失；②卵泡體積迅速增大至30-50mm或更大，可持續存在至周期末或下周期初甚至更長時間。所不同的是在誘導排卵中的LUF現象雖然存在，但其它卵泡仍可排卵發生。5.多囊卵巢綜合征（PCOS）超聲表現有以下特征：（1）雙側卵巢增大，可為正常的2-3倍，主要是厚度增加，最大徑線可達50mm。（2）卵泡包膜增厚，聲像圖顯示卵巢輪廓清晰，表面回聲增強，周圍可出現一薄強回聲環。（3）卵巢皮質層內見多個小卵泡暗區，多達20-30個不等，其直徑約2-5mm，很少見到超過10mm的卵泡。（4）髓質水腫，表現為卵巢中央髓質部見一強回聲區。正常情況下聲像圖不顯示卵巢髓質回聲。（5）子宮正常大小或稍大。（6）長期無排卵或閉經時間較長者見宮腔內有強回聲區，為增厚的子宮內膜。6.卵泡囊腫　超聲監測可見主卵泡發育至成熟卵泡大小，但無排卵聲像表現。在預定排卵日后卵泡持續存在或進一步增大，可達40mm，月經來潮后開始萎縮。此類患者BBT呈單相，子宮內膜病理檢查呈增殖期表現，可與黃體化卵巢不破裂（LUF）鑒別。在卵巢囊性腫瘤小于5cm時，超表現與卵泡囊腫和LUF相似。但可于月經后復查，若縮小或消失，則為卵泡囊腫或LUF；否則為卵巢囊性腫瘤。通過連續超聲追蹤，鑒別更為可靠。7.卵巢過度刺激綜合征（OHSS）OHSS是誘發排卵治療中最嚴重的并發癥。尤其是多囊卵巢綜合征患者應用HMG+hcG治療的病人更容易發生。其機制至今未完全闡明。過度刺激的卵泡內雌激素含量極高，但只有在注射hcG后黃體形成才會發生此并發癥。根據臨床表現及卵巢大小分為輕、中、重三度，其超聲表現如下。輕度：卵巢直徑在60mm以下，雙側卵巢可呈小網眼狀，但張力不大，盆、腹腔內可見少量暗區，為少量腹水。患者無明顯不適。中度：卵巢直徑在60mm以上或達100mm，盆、腹腔內見游離暗區，子宮可飄浮于暗區中，患者腹部稍隆起，有腹脹不適，但能平臥。重度：卵巢可極度增大，腹部可捫及，有發生破裂或扭轉的危險。腹腔內見大量腹水或同時伴有胸水。患者可出現唿吸困難、不能平臥、低蛋白血癥和電解質紊亂等。8.多卵泡卵巢（MFO）　MFO為青春期婦女的一種無排卵月經失調。超聲表現為雙側卵巢偏大，內見多個小卵泡，直徑約5mm，有時易與PCOS混淆，但MFO與PCOS有如下不同：①MFO卵巢雖偏大，但無飽滿感；②無包膜增厚，表面回聲不增強；③皮質層小卵泡較PCOS之小卵泡稍大，而卵泡數目較PCOS少；④無髓質水腫；⑤子宮通常偏小，顯示子宮發育不良；⑥臨床無多毛、肥胖等表現。有人認為MFO為一過渡階段卵巢，可發展為正常卵巢，或成為PCOS。（十三）子宮輸卵管聲學造影目前國內外多采用雙氧水（H2O2）作為聲學造影劑。雙氧水對人體無害，對子宮、輸卵管粘膜無刺激，具有明顯的聲學效果。雙氧水注入囊腔后，在人體過氧化氫酶作用下迅速分解游離氧，形成大量微氣泡。微氣泡與軟組織具有較大的密度差，在聲像上形成強烈反射，因此造影劑所到之處表現為明亮強回聲，很易識別。我國湖南省研制的“超聲晶氧”已于1995年臨床試用，效果更佳，對輸卵管引起的不孕，具有診斷和治療作用。1.適應證（1）凡適應輸卵管通水或X線碘油造影的患者均可行子宮輸卵管聲學造影術。（2）對碘過敏的患者。2.禁忌證（1）內外生殖急性炎癥。（2）宮頸重度糜爛或膿性分泌多者。（3）月經期或子宮出血疾病。（4）盆腔活動性結核。（5）宮頸或宮腔疑有癌變者。（6）嚴重滴蟲性或霉菌性陰道炎患者。3.方法（1）患者月經干凈3-7天，造影前一周禁性生活。（2）適度充盈膀胱，取膀胱截石位，常規消毒外陰、陰道后，暴露宮頸，用2.5％碘酒及75％酒精先后消毒宮頸，插入雙腔造影管。（3）B超監視下先顯示子宮縱切面及清晰的宮腔回聲，然后將0.5％-1.5％雙氧水緩緩注入，可見雙氧水產生的微量氣泡彌散在宮腔－輸卵管內，呈強回聲。一般注入3-5ml即可顯示宮腔結構；注入10-20ml可顯示雙側輸卵管。4.輸卵管通暢的判斷（1）縱切面顯示宮腔分離<=7mm，繼續注入后橫切面顯示雙側輸卵管腔內強回聲，流動達輸卵管傘端散開，子宮直腸窩內見積液，提示雙側輸卵管通暢。（2）推注稍有阻力，宮腔分離<=10mm，液體微泡從一側輸卵管外溢，子宮直腸窩也可見積液，提示一側輸卵管通暢。（3）推注阻力大，停止推注時液體反流，宮腔分離>11mm，子宮直腸窩無積液，提示雙側輸卵管梗阻，若輸卵管阻塞在近傘端液體在阻塞處呈渦流狀。4.并發癥及其處理（1）常見有下腹痛，輕者不需處理，重者可給予解痙劑及度冷丁等鎮痛藥。（2）少數患者可有少量陰道出血，2-3天可自行停止，無需處理；量較多者，給予消炎止血藥。（3）個別患者在插入雙腔管所囊擴張后或向宮腔推入顯影劑后出現迷走神經興奮的典型癥狀，如心動過緩、血壓下降、面色蒼白、大汗、頭昏、胸悶不適，必須引起重視。可立即皮下或靜脈注射阿托品05-1mg及給氧處理。（4）術后一周內禁性生活，有陰道出血者應延長；術后常規用抗生素3-5天。第8節　內分泌檢查（一）激素測定用放射免疫分析法（RIA）既可測定類固醇激素，又可測定垂體激素。免疫反應的特異性強，同位素的靈敏度、精確度都高，故被廣泛應用。對不育婦女常測定下列激素。1.促卵泡成熟激素（FSH）　是垂體前葉嗜堿性細胞分泌的一種糖蛋白激素，其主要功能是卵巢的卵泡發育和成熟。血FSH的濃度，在排卵前期為1.5-10U/L，排卵期8-20U/L，排卵后期2-10U/L。FSH值低見于雌、孕激素治療期間、席漢綜合征等。FSH值高見于卵巢早衰、卵巢不敏感綜合征，原發性閉經等。2.促黃體生成素（LH）　也是垂體前葉嗜堿性細胞分泌的一種糖原蛋白激素。主要功能是促進排卵，形成黃體分泌激素。血LH濃度，在排卵前期2-15U/L，排卵期20-100U/L，排卵后期4-10U/L。低于5U/L比較可靠地提示促性腺激素功能低下，見于席漢綜合征。高FSH如再加高LH，則卵巢功能衰竭已十分肯定。LH/FSH>=3，則是診斷多囊卵巢綜合征的依據之一。3.催乳素（PR1）　由垂體前葉嗜酸性細胞之一的泌乳滋養細胞分泌，是一種單純的蛋白質激素，主要功能是促進乳腺的增生乳汁的生成和排乳。在非哺乳期，血PR1正常值為0.08-0.92nmol/L。高于1.0nmol/L即為高催血癥。4.雌二醇（E2）則卵巢的卵泡分泌。主要功能是使子宮內腺生長成增殖期，促進女性第二性征的發育。血E2的濃度在排卵期為48-52lpmol/L，排卵期370-1835pmol/L，排卵后期272-793pmol/L。低值見于卵巢功能低下、卵巢功能早衰、席漢綜合征。5.孕酮（P）　由卵巢的黃體分泌。主要功能是促使子宮內膜從增殖期轉變為分泌期。血P濃度在排卵前期為0-4.8mnol/L，排卵后期7.6-97.6nmol/L。排卵后期血P值低，見于黃體功能不全、排卵型子宮功能失調性出血。6.睪酮（T）　女性體內睪酮，50％由外周雄烯二酮轉化而來，25％為腎上腺皮質所分泌，僅25％來自卵巢。主要功能是促進陰蒂、陰唇和陰阜的發育，對雄激素有拮抗作用，對全身代謝有一定影響。女性血漿睪酮水平在0.7-2.1nmol/L，T值高，稱高睪酮血癥，可引起女性不育。（二）激素功能試驗1.孕激素試驗　黃體酮20mg/日肌注，連續3日，或安宮黃體酮4mg，2/日，連服5日。停藥后7日內如有子宮出血，為試驗陽性，提示體內有足夠的雌激素，使子宮內膜生長成增殖期，屬I度閉經；如無子宮出血，為試驗陰性，提示體內雌激素水平很低，子宮內膜不能生長，或先天缺乏子宮內膜如幼稚型子宮，或因結核、宮腔粘連等子宮內膜被破壞。2.雌激素試驗　孕激素試驗陰性，則應作雌激素試驗。口服乙烯雌酚1mg/日，共20日，或倍美力（Premarin）0.625mg/日是，共20日。停藥后有子宮出血，屬II度閉經，提示下丘腦DD垂體DD卵巢軸功能障礙，致雌激素水平低下；如無子宮出血，則提示子宮性閉經。3.GnRH興奮試驗　將GnRH（10肽）50ug溶于生理鹽水50ml內，靜脈推注。注前及注后25、45、90、180分鐘采血2ml，放射免疫測定LH、FSH值。試驗結果：①正常反應，LH值上升比基值升高3倍，高峰出現在注后15-30分鐘；②活躍反應，LH值上升超過基值4位以上；③延遲反應，高峰出現在注藥后60-90分鐘；④無反應或低弱反應，注GnRH后LH值沒有變動，或LH值上升未達基值2倍。臨床意義：①下丘腦功能不全，FSH、LH基值低，GnRH興奮試驗呈正常反應；②垂體功能不全，FSH、LH基低，GnRH興奮試驗呈無反應或低弱反應，見于手術或放射破壞垂體組織和席漢綜合征；③卵巢功能不全，FSH、LH基值高，GnRH興奮試驗呈活躍反應；④多囊卵巢綜合征，FSH基值正常或偏低，LH基值則較高，GnRH興奮試驗LH呈活躍反應，而FSH呈正常反應。4.克羅米芬試驗　月經周期第5天起，克羅米芬50-100mg/日，連服5天。在服藥前1、3、5天測血FSH、LH，月經周期第22天測血孕酮。服藥3天后LH值增加85％，FSH增加約50％，停藥后均下降，如以后再出現LH峰值，終致排卵，為排卵型反應，B超監測及黃體期孕酮測定，均能證實。如不出現LH峰值，不排卵，即無反應。對GnRH興奮試驗有反應而對克羅為芬試驗無反應，提示病變在下丘腦。5.TRH興奮試驗　TRH500ug靜脈注射，30分鐘后測定PR1值，正常時TSH、PR1均達峰值。如TSH基值高，反應增強，提示甲狀腺功能減退；基值低，反應弱為甲狀腺功能亢進。PR1>150ug/L，提示有潛在性高催乳素血癥。TRH試驗后PR1值升高，而對氯丙嗪無反應，提示病變在下丘腦。6.ACTH興奮試驗　肌注ACTH20mg，注射前24小時及注射藥后24小進，分別測定尿17-酮固醇排泄量。多囊卵巢綜合征反應正常，而腎上腺皮質功能異常者17-酮固醇和17-羥固醇均明顯增高。7.地塞米松抑制試驗　地塞米松0.5mg，每6小時1次，連服2日，分別測定用藥前后尿17-酮固醇、17-羥固醇值降低。當垂體或腎上腺皮質分泌亢進時，如Cushing綜合征或腎上腺皮質腫瘤病人則不降低。本試驗適用于有排卵障礙伴男性化的病人。第9節　輸卵管通暢性檢查常用的方法有輸卵管通液或通氣試驗、子宮輸卵管造影；有條件的單位已開展了腹腔鏡與輸卵管通色液聯合檢查、B超監視下行子宮輸卵管通液檢查、宮腔鏡下行輸卵管插管檢查；新技術有輸卵管鏡的應用、借助介入放射學技術進行選擇性輸卵管造影和再通術等。上述方法可不同程度提示輸卵管的通暢性、阻塞部位、管腔內的形態變化及病因病理，為診斷提供依據。此外，這些介入性檢查有助于輕度輸卵管扭曲的矯正、內膜粘連的分離、管腔內潴留物的排除等，起到一定治療作用。（一）檢查注意事項1.檢查前必須查明生殖道無活動性炎癥，包括陰道、宮頸檢測致病微生物為陰性。若有炎癥者，經治愈后相隔數月再復查。有炎病病史者，適當應用抗生素防治感染，以防炎癥發作及擴散。檢查周期內禁忌性交與盆浴。2.通暢性檢查宜選擇在月經凈后3-7天。因為檢查時間太早，子宮內膜尚未完全修復，檢查中的氣體或油劑可能進入血竇，形成栓塞；亦可能將宮腔中殘存的經血內容擠推到輸卵管，再落入腹腔，以致引起感染或子宮內膜異位癥。若在近排卵期后進行檢查，子宮內膜肥厚，容易造成輸卵管內口假性阻塞；同時介入宮腔的導管類器械擦傷內膜，易致術中及術后子宮出血。3.輸卵管內口與峽部管腔細，肌層較厚，受到刺激時易發生痙攣。因此在通暢檢查前、中適當應用鎮靜劑或解痙藥。4.在實施檢查術中必須遵照無菌操作原則，防止醫源性感染。檢查當日體溫應低于37.5℃。5.在通暢性檢查中注意阻緊宮頸外口、防止漏氣、溢液影響檢查結果判定。6.在一個月經周期內吸能作一項介入性檢查，例如不能在診刮手術后繼之作通暢性檢查，或通液術后再行造影術。尤其是造影術后數月才可施行其他生殖系統手術。（二）輸卵管通液試驗目前普及應用的是橡膠雙腔通液管，亦可用帶圓錐形膠塞頭的金屬導管，將其經宮頸插入宮腔。雙腔管的小囊內注入無菌液2-3ml將宮頸口阻緊，之后注入含0.25％的普魯卡因或利多卡因的生理鹽水，其中可以加入慶大霉素4-8萬單位，地塞米松5-10mg，以解痙及抗感染、抗過敏一，溶液問題為20-30ml。注入3-5ml時略停片刻，使麻藥發揮松弛輸卵管內口作用，之后以5ml/min速度緩慢注入。感到阻力或受術者下腹痛甚時，注入壓力不要過大過勐。壓力應<33.3kpa(250hg)。結果判定：若注入無阻力，順利注入20ml溶液，停止推注后又無液體回流到針筒，受術者可有輕微下腹脹感或便意感，表明液體已通過輸卵管流入盆腔，結論為輸卵管通暢；若注入中有阻力，但可注入大部分液體，回流5-10ml，伴下腹脹痛，表明輸卵管通而不暢；若注入阻力大，下腹痛甚難以推進，回流>10ml，提示輸卵管不通。酚紅液子宮輸卵管注入法：術前排空膀胱，飲水300ml左右，以利尿，用0.6％酚紅生理鹽水溶液（內含酚紅12mg）, 近前述方法注入后，導管停留10min，以防溶液外溢。約15min后排尿收集原尿加入氫氧化鈉，如尿液變成玫瑰紅色示酚紅液經輸卵管進入腹腔，吸收后經腎臟排出，提示輸卵管通暢。此法現已很少應用。通液法的優點是簡單易行，已普及到基層衛生單位，可對輸卵管的通暢性進行初步鑒定。缺點是有假梗阻或假通暢之誤診，例如輸卵管傘部梗陰或其周圍粘連，通液時能液入20ml，實際上輸卵管是不通暢的。因此，臨床上通液量可用30-40ml。亦可通藥液治療輸卵管炎。（三）輸卵管通氣試驗輸卵管通氣試驗，系應用圓錐形膠塞頭的多屬導管，插入宮頸管內阻緊，陰道內注入生理鹽水浸沒膠塞頭，以檢測通氣時有否漏氣。外連接裝有壓力表及調解器的二氧化碳貯氣鋼瓶，注入速度在20-40ml/min，總量<=200ml。結果判定：當注入二氧化碳壓力達8-16kPa(60-120mmHg)間壓力開始下降時，停止注氣，觀察壓力變化，如自然下降至4-6.7kPa(200mmHg)仍不能下降時，提示輸卵管不通。注氣同時，可在兩側下腹部聽診，如聽到氣泡通過聲，提示該輸卵管通暢。術畢起立后進入腹腔的氣體升聚于橫膜下刺激引起肩酸不適；若即時行X線腹部透視，見到隔下游離氣體，可進一步證明輸卵管是通的。此法優點是簡單易行，輸卵管有輕度粘連時，可被CO2氣壓l，起疏通作用。缺點是可能產生氣栓致胸悶、氣急、抽搐甚至昏迷等意外。（四）超聲監測和輸卵管通液聯合檢查通液試驗基本方法相同，注入溶液用3％雙氧水20ml。在注入子宮輸卵管過程中產生氧，既可防治感染又產生泡沫效應，在B超觀測下，可較明確地看到輸卵管內的液流動態，若通暢則子宮直腸凹可出現液性暗區；不通暢時有利于判定梗阻部位，若傘部梗阻，可測到輸卵管積液的液性暗區。此法優點是在超聲掃描下通液，借助動態影像學能較準確地判定輸卵卵管通暢情況，通液后的輸卵管及盆腔狀態，有刊于診斷與治療，且沒有放射線對人體的影響，是今后的發展方向。（五）子宮輸卵管造影是目前國內外對輸卵管通暢定性、定性最常用的檢查2.方法。除前述的禁忌癥及注意事項外，術前必須做碘過敏試驗，陰性者方可施術。1.造影劑（1）碘油：常用40％碘化油（國產）、30％乙碘油（Ethiodol Oil）等。油劑的優點是：粘稠度高、密度大，影像清晰；流動慢，攝片時間比較充裕；刺激性小，過敏反應少，有X線設備的醫院都可以做。缺點是吸收是，潴留在輸卵管梗阻部位或滯在盆腔粘連包裹內，時間長了，油皂化后含有脂肪酸，刺激組織發生肉芽腫，加重輸卵管炎或引起慢性腹膜炎。（2）碘水：常用的有60％或76％泛影葡胺，其他新型碘水溶性造影劑價格貴，故未普及。碘水造影的優點是：粘稠度低，可以擴散到輸卵管的分泌物內，使梗阻之管腔顯示充分；流動快，一次完成攝片；吸收快，注入10-30min即被吸收，以后經腎臟排出。缺點是：有一定刺激性，注入時需適當加局麻藥物；流動快，消失快，有時術者與攝片者配合不好或經驗不足，照片顯影不清晰。2.造影方法　造影前排清大小便，消毒外陰、陰道和宮頸。在無菌操作下抽出造影劑7-10ml，因導管內須容納2ml，宮腔內約容3-5ml。將金屬導管或雙腔導管插入宮頸內阻緊。排出導管中氣泡，以防誤診為息肉或肌瘤。在透視下邊注入邊觀察，至子宮輸卵管均充盈即攝片；或在不透視下緩慢注入，至病人下腹脹即攝片。如果注放時有明顯阻力感或病人痛痛難受時，應停止注射，總注入量約5-10ml。如注入碘水劑，則連攝2片，相隔10-15min；若注入碘油劑，第1片洗出觀察后，酌情攝第2片，待24小時后，擦洗陰道，清除可能殘留在陰道內的碘劑，再攝盆腔平片一張。若輸卵管通暢，則輸卵管內無油劑殘留，進入盆腹腔的油劑呈涂抹狀影像，子宮腔內殘留呈縱行條狀影，陰道內呈橫行條狀影，輸卵管傘部殘留呈香腸狀影。3.并發癥與造影后處理（1）靜脈回流：可能由子宮內膜為器械損傷，內膜有炎癥或注射壓力過高、造影劑量過大等。有文獻報告，若油劑發生油性栓塞，過敏反應，病人在造影中后咳嗽、胸痛、心悸、煩燥、休克昏迷，可致瘁死。困此術前應作好抗過敏、搶救休克的準備。（2）感染：原有炎癥引起發作，或無菌操作不嚴致醫源性感染，引起子宮炎、附件炎、盆腔炎、腹膜炎等。應注意防治感染，適當用抗生素。為防止器械內殘存污物引起感染，術前消毒要確實無微生物污染；術后應將導管、注射器用乙醚洗凈腔內，或在碳酸氫鈉溶液內浸泡后洗凈，以免碘油滯留管內，下次應用時引起不良刺激或感染。最好應用一次性器械，以杜絕交叉感染。（3）如果術后病人疼痛較重，應當在放射科就地休息觀察，必要時留觀察室或住院診治，以免發生意外。第10節

　　腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查在不孕癥的判斷應用中相當廣泛且重要，是必不可少的檢查手段，不但能幫助找出不孕的某些原因，而且能幫助治療某些病因引起的不孕癥者。但目前此項檢查在我國尚未普及，除了需要腹腔鏡儀器外，還要求有臨床經驗豐富及熟練掌握腹腔鏡檢查技術的醫師。（一）適應證與禁忌證1.適應證（1）子宮輸卵管造影有異常發現；（2）不明原因的不孕；（3）輸卵管成形術的篩選；（4）臨床上診斷為子宮內膜異位癥；（5）性腺功能障礙，為排除盆腔內生殖器器質性病變；（6）先天性生殖器畸形；（7）輸卵管成形術的隨訪；（8）取卵用于IVF或GIFT。2.禁忌證（1）絕對禁忌癥：嚴重出血性疾病；心肺功能衰竭的病人；急性腹膜炎。（2）相對禁忌癥：腹盆腔較大的包塊；裂孔疝；腹部已作過多次手術，疑腹腔有廣泛粘連者。（二）術前準備首先讓病人作心電圖、胸透、血常規、血型檢查；檢查術前晚進食半流質或流質飲食，并行陰道擦洗或沖洗（作腹腔鏡檢查術，病人一般在月經干凈3-7天進行），必要是灌腸或蓖麻油30ml口服，以避免腸脹氣影響檢查；臍窩清潔及備皮；檢查前30分鐘可給杜冷丁100mg肌注或酚酞尼1支肌注。（三）操作程序1.病人處頭低臀高位，腹部術野常規碘酒、酒精消毒，鋪無菌巾，宮頸陰道常規消毒后，前唇放置宮頸鉗一把宮頸管內放置一舉宮器，以作舉宮及通液試驗用。2.用1％普魯卡因50-100ml行臍緣周圍阻滯麻醉及腹膜表面麻醉。于臍緣下1cm處作一約1cm切口，直達h膜。然后用氣腹針行穿刺，有兩次突破感示進入腹腔，連接氣腹機呈示腹腔內壓力1.33-1.60kPa (10-12mmHg)，灌注二氧化碳氣體2-3L于腹腔內。3.Trocar穿刺成功，置于腹腔鏡體，連接光源，進行窺看。應先從遠景至近景進行窺視，必要時行第二、三穿刺孔，運用腹腔鏡附件使生殖器充分暴露。可以進行卵巢、大網膜等活檢或粘連松解，異位病灶電灼等；亦可行子宮輸卵管通美藍試驗，即經陰道、宮頸往宮腔注入美藍，在腹腔鏡下可以直接觀察到美藍流經輸卵管，溢出傘端口而入盆腔，說明輸卵管通暢，若在峽部或壺腹部或傘部有膨大，而不入盆腔則證明該處梗阻。這樣，子宮外表、結構，卵巢大小、形狀，有無排卵痕跡，有無異位病灶，有無結核病灶，輸卵管通暢否，梗阻部位，有無經血倒流等情況，均可一覽無遺。4.檢查完畢，盡量放盡患者腹腔內的氣體，體位由頭低臀高位變為平仰臥位，這樣可以盡量放盡腹腔內的二氧化碳氣體，避免檢查術后雙肩部疼痛不適。切口行皮下縫合一針，然后敷料覆蓋。囑病人切口一周內不要濕水，并口服三天廣譜抗生素，患者可以馬下回家，不需住院。南方醫院已做5000例腹腔鏡檢查術，無一例出現內臟損傷，且患者不需住院，減輕了患者的經濟、精神負擔。檢查后又可找出不孕病因，我院在不孕癥中子宮內膜異位癥占50％-60％，淋球菌感染及衣原體、支原體感染所致的盆腔粘連、輸卵管梗阻、輸卵管卵巢包裹占30％-40％，其它原因所致不孕占10％