1.8  選擇性5-HT再攝取激活劑(SSRA)

噻奈普汀（Tianeptine），結(jié)構(gòu)上屬于三環(huán)類抗抑郁藥，但并不同于傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁藥，具有獨(dú)特的藥理作用。河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科楊喜山

適應(yīng)證：各種抑郁障礙和焦慮障礙，尤其是老年抑郁癥。

禁忌證：對(duì)噻奈普汀或產(chǎn)品中任何成分過(guò)敏的患者；禁止與單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）聯(lián)用；未滿15歲的兒童。

用法和劑量：推薦劑量為12.5 mg，每日3次（37.5 mg/d）。腎功能損害者及老年人應(yīng)適當(dāng)減少劑量，建議服用25mg/d。

不良反應(yīng)：較常見(jiàn)的有上腹疼痛、腹痛、口干、厭食、惡心、嘔吐、便秘、脹氣、失眠/多夢(mèng)、虛弱、眩暈、頭痛、心動(dòng)過(guò)速等。

藥物間相互作用：此藥與非選擇性單胺氧化酶抑制劑可能發(fā)生藥物間的相互作用，這兩種藥物合用會(huì)增加發(fā)生心血管疾病的發(fā)作或陣發(fā)性高血壓、高熱、抽搐和死亡的危險(xiǎn)。與麻醉藥物合用時(shí)，需注意可能出現(xiàn)藥物相互作用，通常在手術(shù)前24小時(shí)或48小時(shí)必須停止使用噻奈普汀。

1.9 D2-拮抗和5-HT1、5-HT2拮抗劑

主要為米安舍林（Mianserin），是一種四環(huán)類抗抑郁藥。

藥理作用:     不同于三環(huán)類，能選擇性阻斷突觸前Or2-腎上腺素受體，使突觸間隙NE濃度增高。并能阻斷5-HT2受體和H，受體。具有抗抑郁、抗焦慮作用及鎮(zhèn)靜作用；沒(méi)有抗膽堿能作用；沒(méi)有心血管毒性作用。

適應(yīng)證：各種抑郁障礙，特別適用于有焦慮、失眠的抑郁患者。

禁忌證：低血壓，白細(xì)胞計(jì)數(shù)低的患者。

用法和劑量：30～90mg/d，可晚上l次頓服，從小劑量開(kāi)始。

不良反應(yīng)：本藥抗膽堿能、心血管不良反應(yīng)小，對(duì)肝、腎功能影響小。主要不良反應(yīng)有頭暈、乏力、思睡。罕見(jiàn)粒細(xì)胞減少。

2  抗焦慮藥物

2.1 苯二氮卓類藥物

苯二氮卓類藥物用來(lái)治療各種類型的焦慮障礙以及抑郁障礙伴有焦慮癥狀的心理障礙患者。治療驚恐障礙的研究最多,并且美國(guó)FDA批準(zhǔn)了阿普唑侖在驚恐障礙治療中的使用。還有研究支持其他苯二氮卓類藥物短期可以有效地治療驚恐障礙,包括:氯硝西泮、地西泮和勞拉西泮.                    

用法和用量: 阿普唑侖的起始劑量一般為0.5mg, 2～3次/天,每3～4天增加0.5mg/d, 常用劑量為0.4～2mg/d, 一些患者可能需要的最大劑量是4～6mg/d。氯硝西泮的治療劑量為1～6mg/d,使用大劑量可能會(huì)出現(xiàn)戒斷癥狀。減量時(shí)應(yīng)當(dāng)逐漸|減量,一般是每3～4天減少0.5mg/d或更慢。在SSRIs治療初期合并使用苯二氮卓類藥物可以有更快的起效速度.   

戒斷癥狀:  有30%～90%的患者會(huì)出現(xiàn)戒斷癥狀,大多數(shù)癥狀為輕中度,可以耐受,但是突然停用較大劑量的苯二氮卓類藥物時(shí),可能會(huì)發(fā)生癲病發(fā)作(比較罕見(jiàn))。建議應(yīng)當(dāng)緩慢減藥。對(duì)于驚恐障礙患者,減藥需要8～24周。短期治療或小劑量苯二氮草類藥物可能不需要這么長(zhǎng)的停藥時(shí)間。患者停用苯二氮草類藥物時(shí),可能會(huì)出現(xiàn)如下兩種情況:①患者原來(lái)的癥狀可能復(fù)發(fā);②患者可能出現(xiàn)戒斷癥狀,常發(fā)生在停藥后數(shù)天內(nèi),但是一般在2～3周內(nèi)減輕或消失.

常見(jiàn)的苯二氮卓類藥物戒斷綜合征的癥狀包括:焦慮、易激惹、失眠、疲倦、頭痛、肌肉顫抖或疼痛、震顫、搖擺、出汗、頭暈、集中注意困難、惡心、食欲減退、明顯抑郁、人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、感知覺(jué)增強(qiáng)(嗅、視、味、觸覺(jué))、異常知覺(jué)或運(yùn)動(dòng)覺(jué)等。治療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)給予患者及其家屬支持性教育,引導(dǎo)正確的停藥過(guò)程。最新的研究提示,集體認(rèn)知行為治療也有助于患者終止長(zhǎng)期使用的苯二氮卓類藥物。

苯二氮卓類藥物治療廣泛性焦慮障礙的療效已經(jīng)在早期多項(xiàng)研究中得到證實(shí)。其中,對(duì)地西泮、阿普唑侖和勞拉西泮研究得較多。并且美國(guó)FDA批準(zhǔn)阿普唑侖治療焦慮障礙,類似于廣泛性焦慮障礙的診斷。但是目前不推薦苯二氮卓類藥物作為一線藥物,理由如下:①苯二氮卓類藥物對(duì)廣泛性焦慮障礙常共病的抑郁癥狀沒(méi)有療效;②容易出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜、記憶受損和精神運(yùn)動(dòng)性損害等不良反應(yīng),容易導(dǎo)致交通事故;③容易出現(xiàn)耐受或?yàn)E用、依賴,并且停藥后易出現(xiàn)戒斷癥狀。通常建議在治療初期其他抗焦慮藥物療效尚未表現(xiàn)出本時(shí)考慮選擇苯二氮草類藥物,合并苯二氮草類藥物對(duì)于患者的焦慮及軀體性癥狀有較好療效,但是通常建議最長(zhǎng)使用2～4周,隨后逐漸減藥、停藥。

2.2  5-HT1A受體部分激動(dòng)劑

(一)丁螺環(huán)酮

   丁螺環(huán)酮在我國(guó)批準(zhǔn)的適應(yīng)癥是治療各種焦慮障礙。丁螺環(huán)酮制劑為鹽酸丁螺環(huán)酮，現(xiàn)有片劑為5 mg，口服。一般成人的起始劑量為10-15mg/d，分2-3次服用；第二周可以增加到20-30 mg/d，分2-3次服用。常用劑量20-40mg/d。

（二）坦度螺酮:坦度螺酮以枸櫞酸鹽的形式存在,通常成人的劑量為每次10mg,每日3次,可以根據(jù)臨床療效和安全性增加劑量,最大劑量為60mg/d.老年人從小劑量開(kāi)始,如每次5mg起始。

2.3 β受體阻滯劑：以普萘洛爾為代表的β受體阻滯劑常常被用于治療伴有自主神經(jīng)功能紊亂的焦慮患者，能夠減輕軀體性焦慮癥狀，但是單獨(dú)用于治療廣泛熊焦慮障礙的作用有限。

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