I 基礎(chǔ)知識(shí)

　　I.1 胃腸道結(jié)核的好發(fā)部位
消化道結(jié)核大多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核，原發(fā)性少見(jiàn)。病灶最常位于回盲部，其他依次為升結(jié)腸、空腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、闌尾、十二指腸、乙狀結(jié)腸、直腸、胃和食管。華西醫(yī)院消化內(nèi)科嚴(yán)瑾
I.2 腸結(jié)核的病理分型
潰瘍型：受累腸壁淋巴組織出現(xiàn)干酪樣壞死、進(jìn)而形成潰瘍，邊緣不整，深淺不一，可因慢性穿孔形成腹腔內(nèi)包裹性膿腫或腸瘺，腸管因纖維組織增生可形成環(huán)形狹窄。血管有閉塞性內(nèi)膜炎，大出血少見(jiàn)。
增生型：多局限在盲腸，腸壁局限性增厚變硬，常有瘤樣腫塊，可引起梗阻。
混合型：病理所見(jiàn)是上兩型的綜合。
I.3 結(jié)核性腹膜炎的病理分型
滲出型：腹膜充血水腫，表面有纖維蛋白滲出物及黃白色或灰白色小結(jié)節(jié)，腹腔內(nèi)漿液纖維蛋白滲出物積聚，腹水少量至中等量，草黃色、淡血性或乳糜性。
粘連型：腹膜、腸系膜明顯增厚，腸袢粘連，常出現(xiàn)腸梗阻。
干酪型：腹腔內(nèi)臟器間相互粘連，分隔成內(nèi)有混濁積液的小房，伴干酪樣壞死的組織，形成結(jié)核性膿腫，可形成竇道可瘺管。
混合型：有兩種以上的上述病變并存。
I.4 提示腸結(jié)核或結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)
青壯年有腸外結(jié)核，主要是肺結(jié)核；臨床表現(xiàn)腹瀉、腹痛、右下腹壓痛、腹塊、原因不明的腸梗阻、腹水、腹壁柔韌感及原因不明的發(fā)熱2周以上；X線鋇餐有回盲部激惹、腸腔狹窄、腸段短縮、腸粘連征象；PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性；以單核細(xì)胞為主的滲出性腹水，一般細(xì)菌培養(yǎng)及找瘤細(xì)胞均陰性。
I.5 結(jié)核的確診條件
病變組織細(xì)菌培養(yǎng)或動(dòng)物接種證實(shí)有結(jié)核桿菌生長(zhǎng)；病變中可找到結(jié)核桿菌；鏡下見(jiàn)有結(jié)核結(jié)節(jié)以及干酪樣變化；手術(shù)確實(shí)發(fā)現(xiàn)病灶、采取腸系膜淋巴結(jié)活檢，證實(shí)有結(jié)核病變。臨床表現(xiàn)典型者抗結(jié)核治療2周以上有效也可確診。

II 醫(yī)囑處理
II.1 一般檢查
血、尿、糞常規(guī)，糞檢結(jié)核桿菌；血沉，PPD試驗(yàn)。
II.2 病原菌診斷
腹水涂片找結(jié)核菌及其培養(yǎng)陽(yáng)性率低。腹水、瘺口分泌物、大便粘液、活檢組織及膿液行結(jié)核桿菌PCR有助于提高診斷率。
II.3 腹水檢查
II.4 器械檢查
II.4.1 結(jié)腸鏡
可以直接觀察粘膜病變，有時(shí)小塊活檢得不到位于粘膜下的肉芽腫，或可結(jié)合內(nèi)鏡細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查獲得診斷。腸鏡下的典型表現(xiàn)包括不規(guī)則、環(huán)形及放射狀潰瘍；病灶范圍可侵及回盲瓣；呈結(jié)節(jié)樣增生；炎性假息肉和腸腔環(huán)形狹窄。腸結(jié)核因始發(fā)于粘膜下層和淋巴管，活檢不易取到病灶，而在潰瘍旁堤樣隆起的內(nèi)側(cè)緣和增生型結(jié)節(jié)頂端同一部位多次深鑿活檢可提高陽(yáng)性率。
II.4.2 腹腔鏡
對(duì)伴有滲出型結(jié)核性腹膜炎的病例有價(jià)值。一般適用于有游離腹水者，對(duì)廣泛腹膜粘連者屬禁忌。
II.4.3 腹部B超
可以發(fā)現(xiàn)少量腹水及行穿刺定位，對(duì)腹部包塊鑒別也有幫助。
II.4.4 X線檢查
腹部平片或可發(fā)現(xiàn)鈣化的腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核。X線鋇餐可能發(fā)現(xiàn)腸粘連、腸瘺、腸腔外腫塊；腸結(jié)核可有鋇影跳躍征(stierlin sign)，即病變腸段排空過(guò)快充盈不佳而其上下的腸段則充盈良好。腸結(jié)核與克羅恩病均可有“節(jié)段性”病變，僅發(fā)現(xiàn)鵝卵石征或線樣征更提示克羅恩病。鋇灌腸不能了解回腸情況，必要時(shí)應(yīng)行全消化道造影。
II.5 一般處理
加強(qiáng)休息和營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)用脂肪乳劑和氨基酸靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)治療。
II.6 藥物治療
抗結(jié)核化療應(yīng)取得患者的知情同意書。注意早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程應(yīng)用的原則。
II.6.1 化療藥物
鏈霉素(S)：影響結(jié)核菌蛋白合成，主要作用于胞外菌。0.75-1.0，im，qd。50歲以上或腎功能減退者用0.5-0.75，im，qd。孕婦慎用。可出現(xiàn)眩暈、耳鳴、耳聾，還可出現(xiàn)皮疹、藥物熱等過(guò)敏反應(yīng)。
異煙肼(H)：抑制DNA合成，阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁的合成。用法0.3，qd。大劑量可能出現(xiàn)周圍神經(jīng)炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮或抑制，轉(zhuǎn)氨酶升高。可用維生素B6對(duì)抗周圍神經(jīng)炎，但可能影響異煙肼療效。
利福平(R)：抑制mRNA合成。用法0.45，qd。可有肝功能損害。
吡嗪酰胺(Z)：殺滅細(xì)胞內(nèi)、酸性環(huán)境中的結(jié)核菌，用法0.5，tid。可能引起高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛、胃腸不適和肝功能損害。
乙胺丁醇(E)：抑菌藥。25m/kg，qd。不良反應(yīng)少，大劑量可引起球后視神經(jīng)炎、視力減退、視野縮小、中心盲點(diǎn)，一般停藥可恢復(fù)。
氨硫脲(T)：用法50mg，bid。不良反應(yīng)包括胃腸道癥狀、肝腎損害、骨髓抑制、過(guò)敏反應(yīng)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
利福定(D)：用法0.15，qd，與利福平有交叉耐藥。
對(duì)氨基水楊酸(P)：抑菌藥，用法4.0，bid。因常引起胃腸道反應(yīng)，宜飯后服。
II.6.2 肺外結(jié)核化療方案(1988,WHO)
對(duì)懷疑有耐藥菌感染或原發(fā)高耐藥率地區(qū)的初治患者：2SHRZ/4HR、2EHRZ/4HR；對(duì)能接受全程督導(dǎo)的初治患者：2HRZ/4H3R3、2HRZ/4H2R2；對(duì)經(jīng)濟(jì)困難的初治患者：2SHRZ/6HT。
對(duì)病情輕的患者，可以選用簡(jiǎn)易方案：2SHR(D)/4HR(D)；6HR、12HP、9HD。
II.6.3 復(fù)發(fā)患者的處理
短期規(guī)律用藥后自行停藥而復(fù)發(fā)者，應(yīng)在嚴(yán)格督導(dǎo)下原方案治療9個(gè)月；用較簡(jiǎn)易方案或無(wú)規(guī)律用藥而復(fù)發(fā)者，則需另定方案。（備注：腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎我們經(jīng)驗(yàn)性使用4聯(lián)2月，2聯(lián)10月的加強(qiáng)方案。――嚴(yán)瑾）

　　III 病歷書寫要點(diǎn)
III.1 本病特點(diǎn)
青壯年多見(jiàn)，時(shí)有便血和穿孔。可合并肺結(jié)核、閉經(jīng)；內(nèi)鏡見(jiàn)病灶為非連續(xù)性，好發(fā)于以回盲部為中心的小腸、大腸；病灶特點(diǎn)為橫行潰瘍(環(huán)狀)或地圖狀，深淺不一，常有圍堤狀隆起，有粘膜集中，假憩室。病理檢查炎癥布全層，無(wú)裂溝，鏡檢見(jiàn)干酪型肉芽腫，腸系膜淋巴結(jié)常可見(jiàn)。無(wú)惡變，抗酸染色或PCR檢測(cè)結(jié)核桿菌DNA陽(yáng)性，抗結(jié)核治療有效。
III.2 癥狀特點(diǎn)
腸結(jié)核80%以上有慢性隱痛，部位與病變位置有關(guān)。進(jìn)食后因可因胃結(jié)腸反射，腸蠕動(dòng)加強(qiáng)及腸痙攣而誘發(fā)或加重疼痛，腹瀉或嘔吐后，疼痛可暫時(shí)緩解。并發(fā)腸梗阻或穿孔時(shí)，腹痛突然加重。結(jié)核性腹膜炎早期腹痛不明顯，也可全程無(wú)腹痛。
常有腹瀉，多出現(xiàn)在腹痛后，大便可呈稀水狀、糊狀或膿血便，常于清晨排便。部分病人只有便秘而無(wú)腹瀉。便秘與腹瀉交替常被認(rèn)為是腸結(jié)核典型癥狀。
可有結(jié)核毒血癥的全身表現(xiàn)，如低熱、盜汗、消瘦、乏力、食欲不振、體重下降。
腹脹可由結(jié)核毒血癥或腹膜炎伴腸功能紊亂引起，并不一定有腹水。
III.3 體征特點(diǎn)
因病變發(fā)生的部位、范圍及程度，可有不同的體征。常見(jiàn)右下腹腫塊，位較深，質(zhì)地硬，表面不平，有壓痛，相對(duì)固定。合并腸梗阻、腸穿孔、局限性腹膜炎時(shí)可出現(xiàn)有關(guān)體征，如腸鳴亢進(jìn)、腸型、壓痛及反跳痛等。
III.4 鑒別診斷
III.4.1 克羅恩病
青壯年多見(jiàn)，便血少見(jiàn)，穿孔少有，常合并痔瘡、肛裂、腸壁膿腫。內(nèi)鏡所見(jiàn)病灶為非連續(xù)性(節(jié)段性分布)；好發(fā)于以回腸末端為中心的回盲部、升結(jié)腸；病灶呈縱行潰瘍，深鑿見(jiàn)被覆厚白苔及粘液，可見(jiàn)鋪路石樣粘膜病變。病理檢查炎癥布腸壁全層，常有裂溝，可形成瘺管，鏡檢見(jiàn)非干酪型肉芽腫，腸系膜淋巴結(jié)偶見(jiàn)；偶有惡變；抗酸染色或PCR檢測(cè)結(jié)核桿菌DNA陰性；抗結(jié)核治療無(wú)效。
III.4.2 結(jié)腸癌
中老年多見(jiàn)，常有便血，偶有穿孔，常合并貧血、腸梗阻；內(nèi)鏡所見(jiàn)病灶局限某一腸段；好發(fā)于直腸、回盲部、升結(jié)腸；病灶呈不規(guī)則潰瘍，表面粗糙，質(zhì)脆易出血；病理檢查炎癥布腸壁基層及全層，無(wú)裂溝，鏡檢見(jiàn)癌細(xì)胞團(tuán)，抗酸染色或PCR檢測(cè)結(jié)核桿菌DNA陰性；抗結(jié)核治療無(wú)效。
III.4.3 以腹水為主要表現(xiàn)：表現(xiàn)為滲出液，細(xì)胞數(shù)增高為淋巴細(xì)胞為主。ADA增高。

IV 外科手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題
腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎的手術(shù)適應(yīng)證包括：完全性腸梗阻；急性腸穿孔或內(nèi)科治療無(wú)效的慢性腸穿孔；腸道大量出血內(nèi)科治療無(wú)效；與腹腔腫瘤或其他原因引起的急腹癥不能鑒別。
對(duì)診斷不明病例，剖腹探查活檢是最后果用且最可靠的確診方法。腸結(jié)核手術(shù)時(shí)，術(shù)中可發(fā)現(xiàn)大腸腫塊伴腹腔內(nèi)多發(fā)大小結(jié)節(jié)，酷似惡性腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移。腸結(jié)核常合并有腸系膜淋巴結(jié)腫大。抗結(jié)核治療可以使腸壁肉芽腫減少和萎縮，但不能使淋巴結(jié)的干酪樣壞死消失，因此對(duì)于懷疑腸結(jié)核的病例，術(shù)中應(yīng)常規(guī)切除部分腸系膜淋巴結(jié)送病理檢查，以免誤為大腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而行結(jié)腸癌根治術(shù)。