提起闌尾炎，很多人可能覺(jué)得不值一提。這有什么，縣醫(yī)院在做，鄉(xiāng)醫(yī)院在做，甚至有些私人診所里都可以治的病。還有什么值得要說(shuō)的嗎？

　　其實(shí)，做普外的人都知道，最簡(jiǎn)單的病是“闌尾炎”，最復(fù)雜的病也是“闌尾炎”。河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科劉現(xiàn)立

　　說(shuō)它簡(jiǎn)單，是因?yàn)橐坏┐_診，接下來(lái)就是手術(shù)。這個(gè)手術(shù)，無(wú)論是醫(yī)方或是患方，都會(huì)認(rèn)為是一個(gè)小手術(shù)，半小時(shí)就可完成。沒(méi)什么了不起。

　　說(shuō)它復(fù)雜，一是它的診斷，二是它的治療。在臨床上因誤診誤治，切口長(zhǎng)期不愈等問(wèn)題引起的因患糾紛時(shí)常發(fā)生。

　　先說(shuō)它診斷的復(fù)雜性。

　　位置異常。闌尾通常位于右下腹，與盲腸相連，末端游離。但有些人并不長(zhǎng)在這些部位，闌尾可以長(zhǎng)在結(jié)腸肝曲（右上腹）或左下腹，這些臨床上稱(chēng)為“異位闌尾”。當(dāng)妊娠合并闌尾炎時(shí)，闌尾的位置會(huì)隨著子宮的增大，而不斷移位。可以想象，如果這些人在右下腹闌尾常規(guī)部位做了切口，想找到闌尾會(huì)是多么的不容易，切口又得是多么長(zhǎng)或扭曲。還有些人闌尾確是長(zhǎng)在盲腸上，但其遠(yuǎn)端部分返折回來(lái)，緊貼在盲腸壁上，或深埋于腹膜后方，因炎癥時(shí)局部組織的腫脹，沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的人想找到這樣的闌尾，也是要頗費(fèi)一番周折的。可能有些人闌尾切除手術(shù)時(shí)間很長(zhǎng)，事后問(wèn)醫(yī)生后可能會(huì)被告知，術(shù)中“找不到闌尾”。

　　形態(tài)異常。多數(shù)情況下，闌尾長(zhǎng)約5-8cm，直徑約0.5-0.8cm。有些人天生闌尾很短，也許只是一個(gè)枝芽狀的小突起，急性炎癥時(shí)，可能很難確定它是闌尾，抑或是腸脂垂。有些人闌尾切除術(shù)后，仍然右下腹痛，再次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，赫然發(fā)現(xiàn)闌尾依然存在，說(shuō)明上次手術(shù)，醫(yī)生切除的可能就不是闌尾了。

　　與上消化道穿孔（胃穿孔或十二指腸穿孔）混淆。這是最常見(jiàn)的誤診了。有時(shí)闌尾炎被誤診為消化道穿孔，有時(shí)消化道穿孔被誤診為闌尾炎。上消化道穿孔在右上腹，闌尾炎在右下腹兩者相距甚遠(yuǎn)，緣何容易混淆？蓋因?yàn)樯舷来┛祝ㄟ@里指的是小穿孔）后，消化液沿右側(cè)結(jié)腸旁溝（即升結(jié)腸外側(cè)的凹槽）向右下腹流注，引起右下腹局限性腹膜炎，即可表現(xiàn)出與闌尾炎很相似的臨床表現(xiàn)。如果不細(xì)心，就很容易混淆。

　　與末段小腸（回腸）的疾病相混淆。末段回腸也是一個(gè)疾病的好發(fā)部位，在這段小腸容易發(fā)生憩室、血管瘤或其它病變。我曾受邀給一位病人做闌尾切除。術(shù)前我查看了病人，覺(jué)得闌尾炎表現(xiàn)不太確切，建議再檢查一下。邀請(qǐng)人及家屬講，經(jīng)常右下腹痛，做了很多檢查，都沒(méi)查出問(wèn)題，高度懷疑是慢性闌尾炎，要求切除闌尾。即使不是闌尾炎，也無(wú)大礙等等。術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾并無(wú)太大問(wèn)題，于是檢查末端回腸，發(fā)現(xiàn)一血管瘤。于是問(wèn)以前是否有黑便病史，答曾經(jīng)因黑便做過(guò)胃鏡、腸鏡、CT等，均未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。于是，切除局部腸管，黑便和“闌尾炎”問(wèn)題同時(shí)解決。

　　與婦產(chǎn)科疾病混淆。有些患者本來(lái)是右側(cè)的卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，或右側(cè)的輸卵管妊娠（宮外孕）破裂，或右側(cè)的黃體破裂，因都位于右下腹，與非常容易與闌尾炎互相混淆。

　　與右側(cè)泌尿系結(jié)石混淆。曾有一個(gè)患者到醫(yī)院后，醫(yī)生的診斷為“急性闌尾炎”，告知要手術(shù)。家屬也同意手術(shù)，但覺(jué)得這個(gè)醫(yī)生太年輕，擔(dān)心手術(shù)能不能做好。于是，又悄悄叫來(lái)一位年長(zhǎng)的醫(yī)生，該醫(yī)生考慮了一下，讓患者做了彩超和尿液檢查，結(jié)果確診為右側(cè)輸尿管結(jié)石。使患者免去不必要的手術(shù)。因?yàn)榭坑蚁赂沟牟课灰彩怯覀?cè)輸尿管的一個(gè)狹窄處，結(jié)石容易在此處卡住引起疼痛。

　　與腸系膜淋巴結(jié)炎混淆。這種情況多見(jiàn)于小兒。小兒淋巴系統(tǒng)尚未完全發(fā)育成熟，扁桃體通常比成人大，右下腹部位的腸系膜淋巴結(jié)（末段回腸）也要比成人發(fā)達(dá)。當(dāng)上呼吸道感染發(fā)生時(shí)，除引起扁桃體腫大外，回腸末段部分的腸系膜淋巴結(jié)也容易同時(shí)受累發(fā)炎。當(dāng)然，做為富含淋巴組織的闌尾，有時(shí)也會(huì)同時(shí)發(fā)炎。加之，小兒通常不能很好表達(dá)病情，或不配合，這也造成了診斷上的困難。

　　再說(shuō)闌尾炎治療上的復(fù)雜性。

　　闌尾炎通常被告知需要手術(shù)。家屬通常也都認(rèn)為闌尾切除是個(gè)小手術(shù)，沒(méi)有了闌尾以后就沒(méi)有了闌尾炎的擔(dān)憂(yōu)，因些通常都會(huì)接受醫(yī)生的建議。闌尾切除多數(shù)情況下是很簡(jiǎn)單的，但有時(shí)會(huì)大大出乎人們的意料。

　　首先，有些闌尾切除會(huì)花費(fèi)幾個(gè)小時(shí)。因開(kāi)腹的闌尾切除通常切口較小，醫(yī)生在尋找闌尾時(shí)可能會(huì)遇到困難，特別是遇到肥胖的病人，如前邊說(shuō)的找不到闌尾。有時(shí)會(huì)遇到處理上的困難，如有些闌尾炎癥很重，會(huì)波及到盲腸，使闌尾根部的處理很困難，甚至在術(shù)后出現(xiàn)腸（糞）瘺。

　　其次是切口的問(wèn)題。開(kāi)腹闌尾切除的切口通常有幾cm。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)是其它問(wèn)題，則可能延長(zhǎng)切口，這個(gè)切口可能會(huì)比較長(zhǎng)，或比較不規(guī)范。這常常也是被患者或家屬所垢病的。但退一步講，只要是疾病得到了恰當(dāng)?shù)闹委煟瑳](méi)有其它的問(wèn)題，切口的問(wèn)題最終還是能夠接受的。患者難于接受的莫過(guò)于切口的長(zhǎng)期不愈了。兩、三個(gè)月，甚至七、八個(gè)月不愈合的患者，并不罕見(jiàn)。常見(jiàn)的解釋是切口脂肪液化或排線(xiàn)反應(yīng)。

　　還有，闌尾切除術(shù)后腸梗阻的問(wèn)題。這也是一個(gè)較為頻繁發(fā)生的情況。可能與術(shù)前炎癥太重，術(shù)后腹腔內(nèi)炎性反應(yīng)劇烈，粘連廣泛，或?qū)ふ谊@尾時(shí)對(duì)腸管的過(guò)多擾動(dòng)等情形有關(guān)。

　　再有就是誤診診治的問(wèn)題。比如與上消化道穿孔、宮外孕的混淆。其實(shí)，誤診并不可怕，只要術(shù)中修正了診斷，做出了正確的治療，結(jié)局依然是良好的。比如，術(shù)前診斷是闌尾炎，術(shù)中卻發(fā)現(xiàn)是上消化道穿孔，手術(shù)沒(méi)有切除闌尾，而是修補(bǔ)了穿孔，結(jié)果仍然是另人滿(mǎn)意的。但問(wèn)題是，上消化道穿孔的患者僅被切除了闌尾，后果就很難想象了。因此，誤治是要極力避免的。

　　有沒(méi)有可能避免上述情況發(fā)生？答案是肯定的，那就是腹腔鏡闌尾切除。

　　包括有些醫(yī)生和患者都會(huì)認(rèn)為，闌尾切除的切口本來(lái)就不大，腹腔鏡時(shí)要在腹部打幾個(gè)孔（通常三個(gè)孔，一個(gè)5mm在恥骨區(qū)陰毛邊緣處，一個(gè)10mm在肚臍處，另一個(gè)10mm在左下腹），把這些孔連起來(lái)，也和開(kāi)腹手術(shù)差不多長(zhǎng)，因此覺(jué)得腹腔鏡闌尾手術(shù)沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。其實(shí)，這是錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)。

　　腹腔鏡闌尾切除的優(yōu)勢(shì)，并不單純?cè)谇锌谏稀?/p>

　　1）腹腔鏡時(shí)，可以進(jìn)行全腹腔的探查。上至肝臟，下至盆腔，如果是換了開(kāi)腹手術(shù)，那得要多長(zhǎng)的切口啊！因此，無(wú)論是哪兒的病變，腹腔鏡下都可以看得很清楚，可以避免誤診誤治。

　　2）開(kāi)腹闌尾切除術(shù)后的疼痛，很大部分源于切口。因?yàn)殛@尾炎時(shí)的切口，表皮部位是用手術(shù)刀切開(kāi)的，深層的腹壁肌肉組織是被鈍性拉開(kāi)的，手術(shù)學(xué)規(guī)范上都是要求這么做的。鈍性的創(chuàng)傷要遠(yuǎn)大于銳性，所以術(shù)后很痛。腹腔鏡手術(shù)是穿刺孔，患者術(shù)后幾乎無(wú)人訴切口疼痛。所以，腹腔鏡闌尾切除術(shù)后的患者，第二天下床活動(dòng)會(huì)很輕松；開(kāi)腹術(shù)后的病人第二天下床活動(dòng)，一定是咬牙堅(jiān)持的。

　　3）開(kāi)腹手術(shù)因切口所限，通常教科書(shū)上都明確寫(xiě)著，闌尾切除術(shù)終不能進(jìn)行腹腔沖洗，因?yàn)闆_洗用的生理鹽水很可能無(wú)法完全吸出來(lái)，這樣會(huì)造成炎癥的擴(kuò)散。所以開(kāi)腹術(shù)后闌尾炎造成的炎性滲液，必然有或多或少一部分在腹腔殘留，這也是闌尾術(shù)后腸粘連、腸梗阻、腹腔膿腫發(fā)生率高的原因之一。腹腔鏡手術(shù)時(shí)，可以進(jìn)行充分的沖洗，完全不用擔(dān)心因視野問(wèn)題造成的沖洗液殘留。

　　4）開(kāi)腹闌尾切除術(shù)后的切口感染是再常見(jiàn)不過(guò)的“并發(fā)癥”了，尤其對(duì)肥胖或合并有糖尿病的患者更是如此。有些人可能經(jīng)久不愈。原因是闌尾的切口不能過(guò)大，過(guò)大了不好向患者交待。這樣，醫(yī)生的手或器械出出進(jìn)進(jìn)腹腔，切口的污染再所難免。腹腔鏡手術(shù)時(shí)，醫(yī)生的手在患者的腹腔以外，只是器械經(jīng)穿刺鞘內(nèi)行入腹腔，因此穿刺孔得以很好的保護(hù)。腹腔鏡闌尾切除術(shù)后，鮮有切口感染的。即使感染了，感染程度也遠(yuǎn)較開(kāi)腹手術(shù)輕，恢復(fù)起來(lái)也容易得多。

　　5）開(kāi)腹闌尾切除術(shù)后，切口部位通常有一硬結(jié)，有一明顯的切口瘢痕；腹腔鏡術(shù)后，切口的瘢痕要輕微得多，加之部位隱蔽，甚至可以看不出來(lái)。因此，深受年輕女性的歡迎。

　　6）腹腔鏡闌尾切除的患者常規(guī)術(shù)后三天出院，開(kāi)腹闌尾切除的患者術(shù)后三天出院則很少見(jiàn)。

　　7）從經(jīng)濟(jì)上講，腹腔鏡闌尾切除因住院時(shí)間短，術(shù)后用藥少，術(shù)后并發(fā)癥少，因此總的花費(fèi)并不比開(kāi)腹手術(shù)多。

　　因此，闌尾炎的手術(shù)，一定要盡可能選擇腹腔鏡手術(shù)。