乙肝抗病毒方案的三個“優”

　　 尹有寬 復旦大學附屬華山醫院感染科主任醫師

　　        我國有超過2 000萬慢性乙肝患者，可謂乙肝大國，因此我國的慢性乙肝治療有著明顯區別于他國的特殊性：乙肝患者群復雜而龐大，80%的乙肝患者經濟負擔較重，不規范用藥現象普遍。在慢性乙肝的治療中，關鍵就是抗病毒治療，通過有效抑制病毒復制，延緩疾病進展，減輕肝細胞炎癥及肝纖維化，預防和阻止肝硬化、肝癌的發生，從而延長患者存活時間，提高患者生活質量。那么，如何進一步優化現有的治療方法以提高遠期療效呢？復旦大學附屬華山醫院感染病科尹有寬

　　        所謂優化治療，主要是指優選患者、優選藥物以及療程24周時優化。通過優化治療策略，針對乙肝初治、經治復發、肝硬化等不同乙肝患者給出了翔實明確的指導方案。優化治療有一個很重要的理論根據，就是患者治療前的狀態與治療療效相關，治療24周時的抗病毒應答情況與長期治療的療效相關。因此，臨床上據治療前狀態和早期治療的應答來對治療方案進行調整，以提高療效。

　　        優選患者：乙肝病毒陽性+谷丙轉氨酶升高達正常值2倍或以上者        我國乙肝病毒感染人數達1億，但并不是所有感染了乙肝病毒的人都需要進行抗病毒治療，只有當乙肝病毒（HBV DNA）陽性同時谷丙轉氨酶（ALT）升高達正常值上限2倍或者2倍以上時，人體對乙肝病毒的特異性免疫清除能力才較強，抗病毒治療方有效，而且谷丙轉氨酶越高療效越好。肝功能正常，大多數肝組織無炎癥或炎癥較輕，年輕人肝組織炎癥情況尤為如此，此時人體清除乙肝病毒的特異性免疫能力與人體內的乙肝病毒處于和平共處階段，相互沒有發動攻擊，因而不必進行抗病毒治療。此時如果盲目進行抗病毒治療，非但不能清除病毒，反而容易導致耐藥。另外，還必須明白一個道理，藥物只是外因，人體的乙肝病毒免疫清除能力才是內因，只有在乙肝病毒復制活躍且谷丙轉氨酶升高達正常值上限2倍或者2倍以上時給予抗病毒治療，“里應外合”抗擊乙肝病毒，才是最佳的治療時機。如有較重肝纖維化和40歲以上乙肝病毒陽性者，谷丙轉氨酶異常即可抗病毒治療，但需要排除脂肪肝等原因引起的轉氨酶升高，而肝硬化者只要檢查到乙肝病毒，就可抗病毒治療。

　　        優選藥物：不同指征不同藥物         進行抗病毒治療的患者，必須符合抗病毒適應證，如乙肝病毒DNA＜107拷貝/毫升，谷丙轉氨酶＞正常值上限2倍，可選用恩替卡韋、替比夫定、替諾福韋酯（國內即將上市）、拉米夫定；乙肝病毒DNA＞107拷貝/毫升，谷丙轉氨酶＞正常值上限2倍，可選用恩替卡韋、替諾福韋酯、替比夫定，如谷丙轉氨酶＞正常值上限5倍以上，也可選用拉米夫定。有條件者，盡量使用高效低耐藥的恩替卡韋和替諾福韋酯（國內即將上市）。拉米夫定和替比夫定耐藥率高，阿德福韋酯耐藥率稍低，必要時可選擇與上述藥物聯合應用。如患者乙肝病毒陽性，但谷丙轉氨酶＜正常值上限2倍，大多抗病毒療效不佳，易發生乙肝病毒基因變異耐藥。        即使符合了抗病毒適應證，在使用拉米夫定、替比夫定和阿德福韋酯等藥治療時，都必須定期規范監測，必要時在24周進行優化治療。而對于復發再治患者，我們會根據治療前是否達到停藥標準制定相應的優化治療方案，并提醒復發再治患者，不能隨意換藥；對乙肝肝硬化的患者，無論谷丙轉氨酶正常與否，只要被檢出乙肝病毒陽性，都應該以恩替卡韋、替諾福韋酯（國內即將上市）等抗病毒藥物進行治療，并長期堅持甚至是終身治療，不但可長期抑制病毒，而且可使肝硬化情況逐步緩解。

　　        24周優化：抗病毒治療的分水嶺        “選對藥”只是乙肝治療的第一步。隨著抗病毒治療的進行，體內的乙肝病毒水平、谷丙轉氨酶水平等都會發生變化，因此在治療過程中都需要根據實際情況優化治療方案，適時調整。24周（半年）是乙肝口服抗病毒治療過程中一個非常重要的“分水嶺”，此時的檢測結果對最終療效和耐藥率有非常重要的預測價值。如24周時乙肝病毒轉陰，繼續治療2年，絕大多數患者能保持乙肝病毒陰轉，e抗原可達到血清學轉換。24周時如果療效佳，可以堅定患者治療的信心，避免擅自停藥的現象；如24周時預測結果應答不佳，可以及時調整治療方案，以達到更好的遠期療效。抗病毒優化治療作為慢性乙肝治療的重要策略，由于提高了抗病毒的療效、減少了耐藥的發生率，從而降低了患者的醫療費用，提高了患者的依從性，縮短了療程，有助于醫生指導患者回歸正常生活，是提高抗病毒治療效果的好策略。（作者每周二、四上午在長樂路1040號有專家門診，每周三上午、周五下午有特需門診）