糖尿病一科患者教育 系列3―正確認(rèn)識胰島素蘭州大學(xué)第二醫(yī)院內(nèi)分泌科陳愛榮

　　蘭大二院糖尿病一科   2014年10月22日

　　                            講    者：高麗麗            專家答疑：陳愛榮

　　什么是胰島素？胰島素是人體胰腺B細(xì)胞分泌的，體內(nèi)唯一能降低血糖的物質(zhì)，幫助細(xì)胞利用葡萄糖，保持血糖在正常范圍。它就像一把鑰匙，開啟葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞的大門，只有進(jìn)入細(xì)胞的葡萄糖才能為細(xì)胞提供動力，使人體具有正常的各種生理功能。胰島素分泌不足，不管是絕對缺乏還是相對不足（雖然有的病人胰島分泌的胰島素數(shù)量正常，但是質(zhì)量不好，相當(dāng)于廢品，所以稱相對不足），都會造成血糖升高，引起糖尿病，因此許多糖尿病患者需要補(bǔ)充胰島素維持正常血糖范圍。

　　哪些糖尿病病人需要使用胰島素？1型糖尿病，必須持續(xù)接受外源性胰島素；2型糖尿病，口服藥無效或過敏者；急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒、高滲性昏迷等；合并嚴(yán)重感染：外傷、手術(shù)、心肌梗死、腦血管意外；合并慢性嚴(yán)重并發(fā)癥：如糖尿病腎病、足壞疽或糖尿病視網(wǎng)膜病變；肝、腎功能不全；明顯消瘦伴營養(yǎng)不良；妊娠及哺乳期。

　　胰島素按照來源可分為：動物胰島素、人胰島素和人胰島素類似物。按作用時間長短可分為：超短效胰島素、短效胰島素、中效胰島素、預(yù)混胰島素。胰島素的研發(fā)經(jīng)歷了兩次飛躍，一次從動物胰島素到人胰島素的飛躍，第二次，從人胰島素到胰島素類似物的飛躍，人胰島素好，而胰島素類似物更好，為什么現(xiàn)在胰島素治療的整體趨勢是應(yīng)用胰島素類似物？

　　正常人一旦進(jìn)食，機(jī)體立即分泌胰島素直接入血，并且直接進(jìn)入門靜脈入肝臟，直接抑制肝糖原輸出。此胰島素的分泌過程與血糖升高過程同步，因而良好控制血糖。而人胰島素盡管與人體自身胰島素分子結(jié)構(gòu)完全一樣，但因為是從皮下注射，需要經(jīng)歷從體外六聚體的形式解體后緩慢吸收入血的過程，入血后還需要到達(dá)相應(yīng)的組織才能發(fā)揮作用，不能立即抑制肝糖原輸出，無法模擬正常的胰島素分泌模式。這樣人胰島素治療需要提前半小時注射，否則會影響降糖效果，胰島素用量大并加大后期低血糖的發(fā)生率。人胰島素類似物克服這些缺點(diǎn)，縮短胰島素從體外六聚體的形式解體后緩慢吸收入血的過程，因而非常好地模擬正常的胰島素分泌模式，從而使使用更方便，效果更佳。為什么要發(fā)展胰島素類似物，上面已經(jīng)解釋，提醒患者速度很重要，真正能做到像正常人一樣的快速胰島素分泌目前就要靠類似物了。面對美食人胰島素?zé)o法立即起效。

　　而市面上還有的長效胰島素類似物，從另外一個方面模擬人胰島素分泌模式。即正常人的胰島素分泌包括了基礎(chǔ)胰島素分泌（24小時穩(wěn)定輸出）和餐時的快速胰島素分泌（進(jìn)餐時快速輸出）。速效胰島素類似物為模擬餐時生理分泌。長效胰島素類似物為模擬基礎(chǔ)胰島素生理分泌。

　　由胰島素注射系統(tǒng)的發(fā)展史來看，由最初的瓶裝胰島素＋注射器，發(fā)展為筆芯胰島素＋筆式胰島素注射器，再到目前的新一代胰島素注射系統(tǒng)－特充注射裝置，是胰島素及其注射系統(tǒng)的兩次飛躍。

　　胰島素是目前為止治療糖尿病最理想的藥物，也是最安全的治療方式。只要掌握好劑量，就可以控制好病情。早期使用胰島素，可以使您的血糖早期得到控制，延緩或減少并發(fā)癥的發(fā)生，如果等到其它藥物都不能控制血糖時再使用胰島素，并發(fā)癥則可能已經(jīng)嚴(yán)重?fù)p害您的健康。

　　傳統(tǒng)的2型糖尿病治療方法是首先使用口服降糖藥來維持，在一定時間內(nèi)起到了控制血糖的作用。但這些藥物尤其是長效磺脲類藥物，是通過刺激殘存的胰島B細(xì)胞分泌胰島素來發(fā)揮作用的。在發(fā)病初期2型糖尿病患者體內(nèi)B細(xì)胞數(shù)量已經(jīng)是正常人的一半，數(shù)年后患者體內(nèi)殘存胰島B細(xì)胞最終完全衰竭，這時再使用胰島素治療將為時已晚。而如果早期使用胰島素來治療就減輕了B細(xì)胞的負(fù)擔(dān)，使其有修養(yǎng)生息的機(jī)會，那么渴望在以后的生存期內(nèi)保持殘存的生理性B細(xì)胞功能，這是任何外源性人工因素?zé)o法替代的。而且越來越多的研究表明胰島素不僅可以控制血糖，同時還可以擴(kuò)張血管、改善循環(huán)、抗炎癥反應(yīng)，及早及長期使用對身體有益無害。

　　2型糖尿病治療目標(biāo)是使血糖得到滿意控制。只有這樣才能防止或延緩各種并發(fā)癥的發(fā)生。一旦發(fā)生并發(fā)癥，其所花費(fèi)的費(fèi)用將遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于控制好血糖本身花費(fèi)的費(fèi)用。而且許多慢性并發(fā)癥是不可逆轉(zhuǎn)的。因此，從長遠(yuǎn)著想，2型糖尿病人應(yīng)該盡早合理使用胰島素治療，且具有長久經(jīng)濟(jì)性。

　　越來越多的研究表明胰島素不僅可以控制血糖，同時還可以擴(kuò)張血管、改善循環(huán)、抗炎癥反應(yīng)，及早及長期使用對身體有益無害。

　　因為胰島素是一種蛋白質(zhì)分子，在消化道中就像我們所吃的食物一樣很快被降解破壞，而不能被吸收進(jìn)入血液起效。所以只能采用直接注射的方式來補(bǔ)充胰島素。雖然現(xiàn)在有報告國外正在研制口服胰島素，但要真正成功投入臨床使用，還有很長一段路。

　　胰島素是一種人體自身產(chǎn)生的蛋白質(zhì)激素，是身體不能缺少的，在患病情況下體內(nèi)絕對或者相對缺乏胰島素時，必須補(bǔ)充。或者說，胰島素就不是“藥”，而是身體自然物質(zhì)，所以不用管什么“是藥三分毒”的說法。胰島素更不是毒品，不會出現(xiàn)成癮性，停用后不會出現(xiàn)戒斷現(xiàn)象。患者在使用胰島素一段時間后，由于外源性胰島素的補(bǔ)充，使胰島B細(xì)胞得到了休息，又同時解除了高葡萄糖對胰島B細(xì)胞的毒性作用，病情得到控制。少部分病人可以在停用胰島素后，通過單純飲食、運(yùn)動結(jié)合口服藥物治療達(dá)到控制血糖的目的。而大部分病人則可以調(diào)整為較少的胰島素劑量（如每日兩次的優(yōu)化治療方案）以達(dá)到延緩胰島B細(xì)胞功能衰竭，防止或減緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，真正的改善患者的生活質(zhì)量。

　　不同注射部位對胰島素的吸收速度不同，按由快至慢的速度分為：腹部、手臂上及外側(cè)、大腿前及外側(cè)、臀部。由于肌肉層吸收快，易引起低血糖，因此胰島素應(yīng)注意在皮下組織層，而不是肌肉層。其正確的方法是: 捏起皮膚注射，同時使用短而細(xì)的針頭。注射部位要換著打，因為老打一個地方，會引起皮下組織萎縮、吸收也不好。應(yīng)有規(guī)律地輪換注射部位和區(qū)域，可按照左右對稱輪換的原則。

　　注射步驟：1.選擇部位 2. 消毒: 等酒精完全揮發(fā) 3. 使注射部位皮膚拉緊4. 插入針頭  (保持垂直) 5. 快速注射6. 數(shù)到5并拔出針頭 7. 壓迫注射部位   (不要按摩) 。捏起皮膚注射：使用短細(xì)針頭，盡可能保證正確皮下注射的有效方法，注射應(yīng)保證在皮下注射，避免誤入肌肉層，否則，胰島素的吸收曲線將不能與血糖吸收峰值相吻合，血糖波動大。但在注射前，最好先放在常溫內(nèi)讓胰島素回暖（注射前提前30分鐘將胰島素從冰箱中取出），這樣可以避免注射時有一種不舒服的感覺。切忌放在冷凍室內(nèi)，以免藥物活性被破壞而影響療效。

　　嚴(yán)格掌握胰島素的使用方法低血糖是完全可以避免的。胰島素使用雖然非常安全，但是由于對使用技術(shù)要求相對較高，所以仍會有少部分病人由于使用不當(dāng)或進(jìn)餐不合理而出現(xiàn)低血糖。如出現(xiàn)虛汗、無力、心悸、饑餓感、煩躁癥狀時，要考慮到低血糖的可能，這時有條件的患者應(yīng)該用血糖儀等測血糖加以證實，血糖<2.8mmol/L為低血糖,然而很多人血糖尚在正常范圍即已經(jīng)有低血糖癥狀（癥狀性低血糖），如果考慮血糖還有繼續(xù)降低的可能時也可以立即進(jìn)食，對于血糖在2.8~3.8mmol/L之間的患者如有癥狀同樣可以進(jìn)食含糖食物，如方糖、果汁、面包、餅干等緩解低血糖癥狀。無條件的患者不要強(qiáng)忍，可直接進(jìn)食含糖食品。

　　外出旅行時隨身攜帶胰島素、注射筆、針頭、酒精棉球及血糖儀、血糖試紙，按時服藥、打針及注射用具的消毒。別忘了及時加餐。一般外出時，特別是當(dāng)爬山、游玩、長途旅行等活動量較大時，主食量要相應(yīng)加大些。注意勞逸結(jié)合。外出時比較勞累，要注意適當(dāng)休息，保證睡眠。

　　總之，胰島素劑量的確定和調(diào)整一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，沒有經(jīng)驗的糖尿病患者不應(yīng)該過早地自作主張自行調(diào)整胰島素。為了避免胰島素所引起的低血糖反應(yīng)，必須保持每天規(guī)律、定量、定時的飲食習(xí)慣、保持正常、規(guī)律的活動。在使用胰島素期間要密切監(jiān)測血糖的控制，并進(jìn)行詳細(xì)記錄，這非常重要，是胰島素劑量調(diào)整的前提。

　　進(jìn)食時間與注射時間須相互配合；飲食中須保證碳水化合物的含量，而不能僅以蛋白質(zhì)、脂肪類食物替代碳水化合物，由于活動量增加或勞動強(qiáng)度加大，應(yīng)定時增加飲食量，以防低血糖反應(yīng)。