評論眼：中國公立醫院的現狀完全詮釋了政府調節和市場調節的雙重失靈。目前，大部分公立醫院超過90%的收入來自于他們為患者提供的醫療服務，剩下的才是來自于政府的直接補貼。“以藥養醫”政策幾乎已經成為公立醫院以利益為導向的催化劑。這個政策不僅統治著管理者的經營行為，更是使得醫生的醫療行為扭曲了，把醫療行為等同商業活動和經濟活動，從而造成公立醫院同其他營利性組織非常類似。但是，也只有這樣，他們才能夠存活，才能夠發展。

最近，習總書記在中央全面深化改革領導小組的會議上指出，要把教育和公立醫院改革成功與否擺在全面深化改革的關鍵地位，這是一個社會經濟建設全面推進的一項重要舉措。這次會議再次強調“公立醫院是我國醫療服務體系的主體”，這既是順應民心的政府責任，也是為今后公立醫院改革確定了基調：始終要堅持把“公平可及、群眾受益”作為改革出發點和立足點。

“破除公立醫院逐利機制”將成為今后各級政府的最直接的責任，而政府如何解決這個一直以來懸而未決的逐利問題呢？具體來說，就是要政府拿出勇氣和魄力，自覺運用改革思維謀劃和推動工作，從以下五個方面一一明確、一一落實，切實做到人民有所呼、改革有所應：辦醫責任――政府為什么要辦公立醫院？領導責任――由誰主導與問責誰？保障責任――如何保證公立醫院的基本醫療服務與政府的基本醫療保障公平地惠及社會所有的人群？管理責任――如何使公立醫院始終保持公益性，同時激勵醫護人員的積極性？監督責任――是對以上四個責任的監督，確保公立醫院的公益性可持續運行。

為什么要把“破除公立醫院逐利機制”極其鮮明地提出來呢？從社會的反應來看，對6年醫改的成績“很滿意”的人并不多，反而一些社會事件反映出存在的問題越來越普遍，越來越成為共性，也給幾十年的改革蒙上了一層陰影――感覺不到改革帶來的紅利。最近的重慶醫療服務價格改革引起群體“共鳴”就是一個縮影，醫患惡性事件層出不窮也是一個見證。從醫院的運行模式來看，現在的公立醫院基本上都是在市場上與民營醫院一起奔跑，因而兩者并沒有什么不同――都是盡可能多贏。反倒因為公立醫院還帶著個“公”字的招牌，使得人們對“公立醫院是帶著腳鐐的營利性醫院”已經基本“達成共識”。從公共管理的理論來看，現在已經難以區分我國的公立醫院到底哪些是營利性醫院，哪些是非營利性醫院，它提供的服務究竟是屬于公共產品還是半公共產品，或是私人產品？

中國公立醫院的現狀完全詮釋了政府調節和市場調節的雙重失靈。甚至于在政策的制定上也出現了“混合”的觀念，管理理念的沖突，部門利益的沖突，多種博弈最終使得公立醫院管理者無法適從。從政策的影響程度來看，“以藥養醫”最具有代表性。目前，大部分公立醫院超過90%的收入來自于他們為患者提供的醫療服務，剩下的才是來自于政府的直接補貼。“以藥養醫”政策幾乎已經成為公立醫院以利益為導向的催化劑。這個政策不僅統治著管理者的經營行為，更是使得醫生的醫療行為扭曲了，把醫療行為等同商業活動和經濟活動，從而造成公立醫院同其他營利性組織非常類似，既有“薄利多銷”，更有“虛高作價”！這種內在的刺激因素集中表現在醫生給病人開過多的檢查和藥品――過度治療。如果醫院是銀行貸款或是員工集資而建，那么這種動力將更加強大，這種政策甚至導致了管理者和行醫者“鋌而走險”。但是，也只有這樣，他們才能夠存活，才能夠發展。當然，這種政策也使他們成為可憐的利益既得者！醫院因此而發展，因此而擴張，一種惡性循環周而復始。

在這里不得不再次把“醫療服務價格極端扭曲”提出來。醫院的技術收費和床位費并非根據全成本核算而定價，實際收費是低于成本的。可奇怪的是，政府設定的最新醫療技術診斷檢查費用卻又高于成本。作為一個全成本核算的科室或個人，醫生的獎金通常與自己創造的收入掛鉤，因此就刺激了他們為病人開更多的藥和檢查項目，而不是因病施治。在今天的改革中，我們也意識到這種政策的弊病，試圖降低檢查費用，破除“以藥養醫”，提升技術收費，但是我們并沒有從機制上改革，更沒有從政府責任的落實著手，總希望從市場上找到解決“看病貴”的鑰匙。這種從一種不恰當的定價走向另一種不恰當的定價的“玩法”，已經被證實并不能真正降低醫療費用，反而導致一直在攀升。重慶醫療服務價格改革引起騷動就是例證。

我們辦醫有兩只手，一只是政府辦好公立醫院之手，一只是鼓勵社會辦醫之手，兩種辦醫的性質是不一樣的，辦醫的效果也是不一樣的。中央深改組這次會議為我們今后公立醫院的改革再次明確了方向，也提醒我們，若不及時糾正目前公立醫院趨利經營的現象，一方面會影響“鼓勵社會辦醫”政策的落實，另一方面可能導致公立醫院和民營醫院的競爭愈演愈烈。美國著名公共衛生政策制定者蕭慶倫教授推測：私立營利性醫院進入市場同現存公立醫院的競爭之后，他們會提供更高的報酬以吸引最好的公立醫院醫生。同時，他們也會引進最新且價格昂貴的高科技設備。實際上，私立醫院高昂的花費會轉嫁到患者或者社會醫療保險身上。所以，在接下來的公立醫院改革中，公立醫院之公益性是公平可及之本，要通過切實可行的改革舉措，形成各地真正可復制可推廣的經驗。

（本文作者為廣東省衛計委巡視員）