北京朝陽醫(yī)院血管外科張望德

                          鎖骨下動脈竊血綜合征示意圖

今天是教師節(jié)，祝教師們節(jié)日愉快。前日，給退休的李老師進(jìn)行了介入 治療，在其左鎖骨下動脈狹窄處成功置放一枚支架，今天，李老師就要出院了，博主向李老師送上鮮花，他過去的學(xué)生也來向他表示祝賀，他非常高興，今天，剛剛 術(shù)后兩天，他就可以出院了，只在腿根部扎個(gè)針眼就治好了他多年的老毛病。李老師五年前就發(fā)現(xiàn)左側(cè)胳膊血壓低，常有頭暈，左胳膊還摸不到脈，一直工作忙，又 有些害怕手術(shù)，一直未做治療。現(xiàn)在，李老師左胳膊摸脈搏動有力，頭也不暈了。李老師患的什么病呢？醫(yī)學(xué)上稱為鎖骨下動脈竊血綜合征，這是怎么回事呢？

                       鎖骨下動脈竊血綜合征

                  Subclavian steal syndrome

[同義名] 臂-基底動脈機(jī)能不全、鎖骨下動脈逆注綜合征。

[溯源與發(fā)展]該征在1960年由Contoni 首先描述。1961年Reiveich進(jìn)一步命名為鎖骨下動脈竊血綜合征。鎖骨下動脈竊血綜合征是指無名動脈或鎖骨下動脈分出椎動脈之前的近心端發(fā)生部分 性或完全性閉塞時(shí)，由于虹吸作用，引起患側(cè)椎動脈血液逆流，反向供應(yīng)缺血的患側(cè)上肢，結(jié)果導(dǎo)致椎-基底動脈缺血性發(fā)作和患側(cè)上肢的缺血癥狀的一組癥候群。

[發(fā)病機(jī)理] 絕大多數(shù)鎖骨下動脈病變是動脈粥樣硬化造成的。由于左鎖骨下動脈是由主動脈弓直接發(fā)出，所以病變多位于左側(cè)。其次是各種動脈炎，先天性動脈畸形（主動脈弓 狹窄，鎖骨下動脈發(fā)育不良），外傷以及牽涉到鎖骨下動脈的血管手術(shù)等。鎖骨下動脈閉塞后，在基底動脈和鎖骨下動脈之間，存在著一種逆向壓力差，當(dāng)壓力差相 當(dāng)于體循環(huán)收縮壓的10%時(shí)，椎動脈血液停止并逆流向鎖骨下動脈，以至于不但上肢而且腦部供血有不同程度下降。隨著病情的發(fā)展，機(jī)體代償血流自椎動脈或頸 動脈由Willis環(huán)送至基底動脈，但當(dāng)肩部、上肢活動時(shí)增加了額外的血供需要，就會自椎-基底動脈“竊取”更多的血液，間接造成腦血供不足，從而產(chǎn)生一 系列上肢和腦缺血的臨床表現(xiàn)。

[臨床表現(xiàn)] 主要為腦部和患側(cè)上肢缺血的表現(xiàn)。往往在患側(cè)上肢用力時(shí)，腦部缺血癥狀發(fā)作。主要癥狀有：1耳蝸前庭神經(jīng)癥狀：眩暈，往往突然出現(xiàn)，與頭部轉(zhuǎn)動或傾斜有關(guān)，同時(shí)伴有共濟(jì)失調(diào)。亦有惡心、耳鳴、聽力障礙。②血管性頭痛，可能伴有昏厥。③眼部癥狀：如復(fù)視、陣發(fā)性失明、短暫性雙側(cè)視野缺損（同側(cè)偏盲）。④單或多肢體麻木或感覺異常及患側(cè)上肢無力、易疲勞。⑤吞咽困難、發(fā)音障礙、記憶減退等。

體征：主要是患側(cè)上肢橈動脈、肱動脈搏動減弱或消失。患側(cè)上肢血壓下降，一般多數(shù)下降20-50mmHg（2.67-6.67kPa），長時(shí)間供血不足可見患肢肌肉萎縮，手指、手掌皮溫低，在鎖骨下動脈行走部位聽到血管雜音或震顫。

[診斷與鑒別診斷]

1、具有發(fā)作性椎基底動脈供血不足的癥狀，特別是同時(shí)伴有上肢缺血性癥狀。

2、同側(cè)橈動脈、肱動脈搏動減弱或消失，收縮壓（患肢）降低20mmHg（2.67kPa）以上或消失。

3、患肢上舉活動后缺血癥狀加重。

4、頸部血管CT造影（CTA）、核磁造影（MRA）、主動脈弓造影有助于明確診斷。本征應(yīng)與胸出綜合征、冠心病、腦梗塞、一過性腦缺血發(fā)作、肥胖性腦血管綜合征相鑒別。

[治療]

1、對導(dǎo)致動脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病和高脂血癥給予相應(yīng)治療。

2、抗凝治療，防止患肢栓塞或（和）減少血栓發(fā)展。

3、腔內(nèi)介入治療：通過球囊擴(kuò)張及支架植入解除鎖骨下動脈狹窄閉塞后，患側(cè)椎動脈逆流消失，從而消除鎖骨下動脈竊血，損傷小，恢復(fù)快，效果良好。為目前治療的首選方法。

4、手術(shù)治療：腔內(nèi)介入治療不成功，或支架閉塞者可考慮行手術(shù)，如血栓內(nèi)膜動脈切除，人工血管旁路手術(shù)，移位手術(shù)等。

[預(yù)后]手術(shù)及腔內(nèi)治療可獲良好效果，多數(shù)病例于術(shù)后患側(cè)橈動脈和血壓很快恢復(fù)正常，腦和上肢缺血癥狀也迅速改善。

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[診斷與鑒別診斷]

1、具有發(fā)作性椎基底動脈供血不足的癥狀，特別是同時(shí)伴有上肢缺血性癥狀。

2、同側(cè)橈動脈、肱動脈搏動減弱或消失，收縮壓（患肢）降低20mmHg（2.67kPa）以上或消失。

3、患肢上舉活動后缺血癥狀加重。

4、頸部血管CT造影（CTA）、核磁造影（MRA）、主動脈弓造影有助于明確診斷。本征應(yīng)與胸出綜合征、冠心病、腦梗塞、一過性腦缺血發(fā)作、肥胖性腦血管綜合征相鑒別。

[治療]

1、對導(dǎo)致動脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病和高脂血癥給予相應(yīng)治療。

2、抗凝治療，防止患肢栓塞或（和）減少血栓發(fā)展。

3、腔內(nèi)介入治療：通過球囊擴(kuò)張及支架植入解除鎖骨下動脈狹窄閉塞后，患側(cè)椎動脈逆流消失，從而消除鎖骨下動脈竊血，損傷小，恢復(fù)快，效果良好。為目前治療的首選方法。

4、手術(shù)治療：腔內(nèi)介入治療不成功，或支架閉塞者可考慮行手術(shù)，如血栓內(nèi)膜動脈切除，人工血管旁路手術(shù)，移位手術(shù)等。

[預(yù)后]手術(shù)及腔內(nèi)治療可獲良好效果，多數(shù)病例于術(shù)后患側(cè)橈動脈和血壓很快