我們先認識一下什么是自然流產？自然流產的發生過程是什么樣的？

　　自然流產的經過應該是這樣的：河北省人民醫院優生、優育、優教中心張寧

　　胎停育→自然流產開始→腹痛和陰道出血→胚胎排出體外→自然流產結束

　　有一點我們必須要清楚，除孕16周后的胎膜早破導致的自然流產是胎兒活著出來的，除此之外尤其是早孕期孕12周之前沒有一個流產是胚胎活著掉出來的，都是胚胎先停育后流產的。停育才是母體將胚胎排出發生自然流產的真正原因。首先胚胎因為自身原因或者母體原因發生停育（死亡），然后機體將死亡的胚胎排出體外，在排出的過程中會因為子宮內膜和母體剝離而導致出血陰道出血和腹痛。但是早孕期出血和腹痛本身不會導致胎停，因此并不是所有出血都叫先兆流產，而應該是胚胎已經發生停育母體要將其排出前導致的出血才叫做“先兆流產”。

　　胎停育是自然流產過程中的一個階段。我們可以簡單的理解為胎停育就是自然流產，并沒有什么特殊。但是在超聲沒有問世的時候，人們看到了什么？陰道流血和腹痛，胚胎排出體外，妊娠終止。千百年來在人類的潛意識中把腹痛和陰道出血同自然流產緊緊的結合在了一起。

　　【陰道出血和腹痛是自然流產的果，而不是自然流產的因。所以我們不能靠陰道出血和腹痛來判斷胚胎發育是否正常。而孕12周之前因為自然流產導致的腹痛是在胚胎排出體外的過程中而不是發生在流產之前，所以假如孕12周之前腹痛，更確切的說是腹部不適，沒有必要擔心會出現自然流產或者胚胎停育。孕12周之前的腹痛和陰道出血不能用來“預測”妊娠的結局。早孕期的腹痛主要是和妊娠后產生的HCG對卵巢內的黃體產生刺激導致的卵巢脹痛有關。】

　　當超聲和血清學激素檢測得到普及后，我們可以更早的發現胚胎發育過程中出現的異常，在胚胎排出體外之前的“胚胎停育階段”。但是不得不說，因為胎停育的發現，我們的醫療行為也開始變得“過度”了。

　　當女性發現胎停育之后我們做了什么？清宮術―把殘留在宮腔內的胚胎將其清除出來，來避免胚胎殘留帶來的潛在風險――妊娠組織和周圍粘連機化，造成對子宮的損害，甚至造成母體凝血功能異常導致母體死亡。的確“稽留流產”是會有類似風險。

　　醫學術語命名上至今沒有胎停育的專業描述，胎停育起源自超聲的描述―“胚胎停止發育”的簡稱，而不屬于診斷用語。醫學上有一個診斷用語“稽留流產”―又稱過期流產，指胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內未能及時自然排出者，屬于自然流產中的一個階段。

　　“胎停育”和“稽留流產”的確很相似。許多醫生和患者，也包括過去的我，將胎停育誤認為就是自然流產中的特殊類型―稽留流產。但其實我們細想這兩個概念不完全相同。

　　事情的經過應該是這樣的：胎停育→自然流產→假如自然流產失敗→稽留流產。

　　胎停育發生在自然流產（胚胎自然排出體外）之前，稽留流產是指胚胎自然排出失敗。胚胎停育在前，稽留流產在后，胎停育后胚胎排不出來叫稽留流產。但你怎么知道胚胎停育以后胚胎就排不出來？我們如何區分哪個胚胎停育以后可以排出來哪個胚胎停育以后排不出來？但是目前只要是發現胚胎停育就建議患者行清宮術顯然是不理性的。我也不知道我們的醫學行為是怎么發展到今天這個樣子的，還是只有中國的醫療行為是這樣？不得不說，人類思維很容易犯教條主義錯誤。解放思想，實事求是。胚胎停育千百年來就是存在的，那人類沒有清宮術之前這些胚胎停育的女人怎么辦？人類是進化的產物，人體自身具備將停育胚胎排出的能力。希波克拉底在人類朦朧的年代讓人類認識到了人體的自愈能力。而我們今天卻又開始忽略了這種能力的存在。因為超聲的普及“稽留流產”（胚胎停育）越來越多，自然流產越來越少。過去有的人在劇烈活動后出血見紅流產了，到底是劇烈活動導致了流產，還是停育后因為劇烈活動促進了胚胎的排出？其實這個問題無關醫德，如果真的只是醫德的問題就簡單了，而是我們這些從學校走出來的校醫，無法在書上認識自然流產的過程。如果我關于孕期出血的兩種情況區分是正確的，教科書中先兆流產的定義也是需要修改的了。

　　不識廬山真面目，只緣身在此山中。

　　自然流產本身就是女性懷孕后常見的生理現象，但是如此廣泛使用清宮術去“幫助”患者預防稽留流產帶來傷害的同時，清宮術本身也給患者帶來了精神上的痛苦和醫源性損傷――“子宮內膜損傷和宮腔粘連的風險”。而目前嚴重的子宮內膜損傷并沒有太好的治療方法，患者可能因此失去生育能力。清宮損傷造成的宮腔粘連有可能成為女性再次妊娠后導致停育的繼發性原因。而清宮過程的痛苦體驗，使得她們擔心再次妊娠失敗時需要再次面臨清宮術的痛苦，在無形中增加了女性面對再次妊娠時的心理負擔。

　　什么樣的胎停育會發生自然流產什么樣的胎停育會變成稽留流產？就算我們還無法分辨，至少那些已經出血發生自然流產的孕婦是不是就沒有必要清宮了？可是我不止一次的碰到，患者已經流產完，且超聲沒有發現殘留，大夫依然擔心患者宮腔有殘留，依然建議患者再次清宮。我想對這些醫生說，您對患者的關愛過了，我們的身體比您的醫術更懂得怎么照顧自己。您只不過行醫數十載而我們的身體已經修煉千年。您就像電視劇里的“惡婆婆”，如果您能少為這些患者操點心，也許她們的結局會更好一點。

　　上天不僅賜予了我們生命，還把我們想孩童一樣照顧。雖然我們人類成長了，卻依然時而任性，不能感受到上天對我們的關懷，甚至時而誤解“母親”的好意。

　　想人類還在懵懂時期，這個時候沒有超聲，沒有清宮術。難道就沒有胎停育，自然流產與稽留流產了嗎？只是我們人類當時還無法看見胎停育，而我們幾千年來只能看到出血后流產，故誤以為是出血導致的自然流產，熟不知胚胎自身異常導致的胎停育在前，而出血胚胎排出在后。

　　后來知道了稽留流產，認識到稽留流產會導致女性宮腔粘連甚至形成血栓危及母體安危。的確稽留流產很可怕，我們應當盡力去預防。但是千百年來在人類還沒有發明清宮術的時候人類的胎停育有幾個發生了“稽留流產”？人類做為高等生物本身就具有高流產率，育齡婦女妊娠后至少有10%的幾率會因為胚胎自身染色體異常導致胚胎停育，而發生胚胎停育的婦女有至少60%是因為胚胎自身染色體異常導致的，如果將胎兒結構異常也包含其中，胚胎異常在胚胎停育中的比例將達到90%。

　　人類如此高的胚胎停育率，卻沒有清宮術，假如因為胎停育后造成稽留流產的比例很高，這個種族應當很難繁衍生存。最重要的是大自然的確賜予了我們一套自我保護機制――以黃體為核心的自我清宮的體系，這點是不容否認的。

　　人類在排卵后形成黃體，黃體的作用一直可能持續到了孕12周，在10周前后胎盤逐漸形成，胎盤功能在孕12周得以建立，多么完美的“黃體―胎盤”組合。為什么人類不是懷孕后就建立胎盤呢？這樣豈不是不用擔心黃體功能不好導致的自然流產了嗎？

　　大家知道閉經的婦女用黃體酮可以撤退性出血，造成子宮內膜的脫落，我們將其稱為“藥物性清宮”。

　　黃體的功能在很大程度上取決于胚胎的發育情況，假如胚胎在發育過程中因為自身異常導致胚胎停育，接下來人體自身將出現生理性雌孕激素下降，以促使停育的胚胎排出體外，此時就是你的身體在給你做清宮了。這個原理類似黃體酮的撤退性出血。但聰明的人類此時通過激素檢查發現了雌孕激素低，而發現雌孕激素水平低又往往是在診斷胚胎停育之前，因為診斷胚胎停育永遠是在胚胎停育之后，就誤以為是因為雌孕激素低導致的胚胎停育。

　　事情的經過應該是這樣的：胚胎自身異常→胎停育→雌孕激素下降→自然流產→胚胎排出體外

　　而你看到的經過是這樣的：雌孕激素低→胚胎停育→自然流產

　　我們卻是這樣做的：雌孕激素下降給予孕激素補充→超聲診斷胚胎停育→人為手術清宮

　　應該說大多數情況下您的身體給您做的清宮術是可以干凈徹底的，并且理論上比人為清宮是要徹底，而且沒有導致子宮內膜損傷的副作用。等待自然流產的發生，有些醫生會和你常規交待有流產不全的可能，反過來講你在做清宮的時候不是依然會讓你簽署有可能清宮不全的知情同意書嗎？即使你做清宮也有二次清宮的風險。醫院的人流室其實是經常會遇到因為清宮不全而被投訴的事情。當自然流產發生時，是子宮內膜和母體剝離包裹著胚胎排出，這種“打包”式的排出方式我想要比清宮造成殘留的機會還要小（如下圖所示）。因為宮外孕的存在，由此我們知道子宮內膜不是女性懷孕所必須的，而是女性流產所必須的。子宮內膜薄導致的不孕可以跳開子宮內膜的修復治療而在排卵后給予黃體支持促進受精卵著床。

　　我不知道看完這張圖后那些擔心自然流產流不干凈的人是否還會擔心自然流產會流不干凈。母體包裹著胚胎完全排出。這一團組織就是子宮內膜了，如果用剪刀剖開可以看到其中包裹的孕囊和胚胎組織。子宮內膜具有易于剝脫的性質，我想因為子宮內膜的存在，胚胎和周圍組織機化粘連似乎可能性極小。

　　下圖是另一個患者。圖片中白色芽狀的組織為胚胎。這么小的胚胎為什么你要擔心流不干凈？

　　如果在孕9周以后發生的胚胎停育此時胎兒已經形成（空孕囊除外），我們可以將流產排出的內膜拋開發現一些絨毛染色體檢查無法發現的胚胎結構性異常。胚胎染色體異常不等同于胚胎結構性異常。但是清宮后因為胚胎組織被負壓吸引而粉碎則無法發現類似的胚胎結構性異常。出生時發現的無腦兒，脊柱裂，腹裂等胎兒結構性異常大多數在早期還是會被母體所淘汰。一次停育中有60%的可能性是因為胚胎自身染色體異常導致的。如果再將胚胎結構性異常計入其中，那么因為胚胎自身異常導致胚胎停育的可能性將達到90%。如下圖所示胚胎結構性異常――腹裂。這標本也是大概有拇指大小，當時我不懂得設參照物，這個拇指大小的胎兒也是自己排出來的。

　　下圖所示的胎兒是在孕13周左右停育后，因為患者和當地的醫生是親屬關系，當地醫生違背醫療常規給予藥物流產而沒有進行清宮，手掌大的胎兒完全排出無殘留，未清宮。外觀“腸外翻”。當時我給患者的解釋是胚胎結構性異常導致胚胎停育。當地醫生要求行胎兒染色體檢測，花了3000塊錢做的基因測序，證實為18-三體。一種致死性的胎兒染色體異常。少數18-三體患兒可以出生，但是生后通常生存期不超過1個月。出生率約為1/5000。

　　曾擺在我面前的問題是到底胚胎停育后多久停育的胚胎可以排出來。畢竟就連的婦產科教材也沒有提出理論上胎停育后多久胚胎可以自然排出，甚至婦產科教材中還沒有胎停育的概念描述。我也查閱了一些醫學典籍但一無所獲。擺在我面前的問題很尷尬，以目前人們對清宮術的迷信，假如有100個孕婦我建議她們等著自然流產，即使99個成功了，有1個發生稽留流產導致宮腔受損，我都有可能吃不了兜著走。就算我不能做一個好醫生，但我想先做一個好人。考慮到自然界黃體萎縮的時間是2周左右。所以開始我以兩周做為建議患者等待的時間。經過一段時間的摸索，約半數多的患者在診斷停育后2~3周發生了自然流產。有些患者因為不堪清宮之苦，要求延長等待時間。有一個病人等到我都怕了，足足等待了40天胚胎才掉出來。在等待過程中患者和我都承受了巨大的心理壓力。據患者描述，在等待的前20天基本都在創傷躺著，后20天開始劇烈運動。我想一定強度的活動或許胚胎排出是有幫助的。

　　胚胎停育后我們反對清宮，那么給予適當的“藥流”的藥物，是否會對自然流產有幫助？或許可能是有幫助的，但怎么給才能做到母體收益最大化很難做到恰到好處。

　　我們再看自然流產的過程：

　　胚胎停育→雌孕激素下降→“血栓形成阻斷母體和內膜之間的血供”→自然流產→胚胎排出體外。

　　藥流藥物的作用機理是拮抗雌孕激素對子宮內膜的作用，促進內膜剝脫與排出。

　　藥物流產的過程是：雌孕激素作用受到拮抗→子宮內膜剝脫→胚胎排出體外→血栓形成→出血停止。

　　藥物流產時藥物雖然促進了子宮內膜的剝脫排出，但是卻缺失了自然流產過程中“血栓形成阻斷母體和內膜間血流”的環節。其結果是流產結束后才形成血栓，而自然流產是先形成血栓再流產。藥物流產不可避免會增加出血的風險。其次藥物作用下促使的子宮內膜剝脫，往往是子宮內膜的不完全剝脫或部分性剝脫，不再像自然流產時“打包式”的排出，反而容易造成流產不全。甚至有損傷造成輸卵管阻塞的風險。

　　自然流產發生在胚胎停育后的一段時間，這個過程對于身處局中的女性來說是漫長的煎熬，但是“存在即有理”――之所以排出前過程漫長就是要在血栓的作用下“完全阻斷而不是部分阻斷”子宮內膜與母體之間的聯系，只有完全阻斷才不容易造成流產不全。

　　當我們認識到母體具有將停育胚胎排出的能力，或許未來針對非意愿妊娠行人工流產方式將是促使胚胎停育，利用母體自然流產的能力將其排出，而非目前粗暴的清宮術。在腹部超聲下引導，利用細細的管子達到孕囊周圍注射藥物促使胚胎停育，或許只需局部注射高滲或者低滲生理鹽水就可以達到破壞局部滋養細胞的作用。如此可以將實施人工流產終止妊娠的孕周提前。誘發出類似生化妊娠的妊娠丟失，將人工流產對女性的傷害降到最小。而針對胚胎停育誘使胚胎排出的治療思路應該放在如何阻斷母體和內膜之間的血供，而不是如此簡單粗暴的將胚胎連同內膜吸出來。

　　即使藥物流產損傷輸卵管也好于損傷子宮內膜，因為輸卵管不通可以做試管嬰兒解決生育要求，而子宮內膜的嚴重損傷是沒有辦法修復的。我的老師對做試管嬰兒后發生胎停育的夫婦給予藥物流產，而不做清宮術。因為這樣的患者已經走到了因為其它因素必須做事試管嬰兒的地步，那么再次懷孕依然需要做試管嬰兒，因此寧可對輸卵管造成損傷也要保護她們的子宮內膜。這點只是出于可能有益的觀點陳述，在此沒有暗示胎停育后需要進行藥物幫助流產。不論何種治療方式都應當時采取必要時謹慎使用的態度，而不是認為有益就廣泛性使用的態度。

　　就算我們無法分清什么情況下胎停育會自然流產，什么情況下會導致稽留流產。我們可以嘗試的將這些胚胎停育格物以區分，至少在一些特殊的情況下就不要再做清宮了。

　　①HCG小于2000IU/L，并且不再翻倍的時候，這個情況不論當時是否有陰道出血我都認為沒有必要因為擔心胚胎殘留在宮腔而行清宮術。因為HCG小于2000IU/L時，甚至我們都不能確定是否是宮內孕（即使發現宮內暗區），此時胚胎就是幾個小細胞，即使是宮外孕在HCG小于2000IU/L的情況下都可以作為保守治療的指征。在宮外都不用擔心胚胎流不干凈何況是你每個月都來月經的宮腔。

　　【我在此建議，HCG＜2000IU/L時發生的妊娠丟失不記錄入自然流產的病史，需獨立進行記錄。】

　　②如果胚胎停育后已經發生陰道流血或宮頸口已經打開――因為此時的狀態正是傳說的中的“先兆流產”。胚胎停育后如果出現陰道出血患者可以要求醫生用窺器檢查一下宮口，看宮口是否已經打開。這兩種情況我認為沒有必要盲目擔心流產不全而過早接受清宮術。這種情況我們可以先觀察，如果1個星期后沒有胚胎組織排出再進一步處理也不遲。

　　③已經發生自然流產完畢，復查宮腔內發現少量小的殘留。這種情況可能在來一次月經后胚胎就可能能夠排出的。這應該就是自然界針對流產不全的二次清宮。自然界的二次清宮對人體是沒有傷害的。

　　④已經做過一次清宮術的婦女，如果沒有發現大的殘留不做二次清宮，甚至出現大的殘留也是可以等待觀察的。二次清宮對女性子宮內膜的損害要遠遠大于一次清宮手術。部分胚胎組織殘留導致的稽留流產，的確有胚胎組織和宮腔機化的可能，但是我們可以參考HCG變化的情況，HCG持續不降，說明滋養細胞活性沒有完全破壞。這種情況可以人為手術清宮。

　　⑤我建議8周之前發生的胚胎停育都是可以等待2~3周，待胚胎組織自然排出，因為8周之前停育的胚胎不會形成胎盤極其前體，何愁流產不全。

　　⑥大空孕囊導致的胚胎停育，因為胚胎的滋養細胞活性較好，所以孕期HCG翻倍增長較好。這種大空孕囊失去了原有的胚胎正常結構，多為胚胎染色體自身異常導致的，這種情況發生自然流產的孕周較晚，通常在孕10周以后。雖然流產較晚但是也不會有胎盤及胎盤前體的發育，我經手的3個患者成功的發生了自然流產。

　　或許我們應該從另一個方面去決定是進行清宮術還是等待胚胎自然排出，就是發現胚胎停育后多久胚胎還沒有排出體外需要進行清宮，我認為可以在發現胚胎停育后2周之內不清宮。黃體的萎縮吸收大概也需要1周左右的時間。或許稽留流產的發生只是在某些特定的情況下，例如伴有母體自身疾病時，如子宮畸形，子宮肌瘤，宮腔粘連，或其它某些疾病，或者使用了某些藥物對胚胎排出產生干擾。而沒有必要廣泛的擔心稽留流產的發生。

　　其實手術清宮同樣是不可能做到百分之百干凈的，太干凈會增加子宮內膜損傷的風險。就好像撓鼻孔或者扣耳屎，你能扣干凈嗎？太使勁了你會疼，會損傷。清宮手術同樣不是精確打擊，不可能做到絕對的干凈。我想手術最大的好處就是局部破壞了胚胎和絨毛滋養細胞，造成HCG水平迅速下降，隨之雌孕激素迅速下降，從而加速了胚胎從人體排出的過程。相當一部分胚胎組織都是在清宮術后自然排出體外的。我認為恰恰是清宮后胚胎和內膜的部分殘留反而容易導致造成機化粘連。

　　自然流產本是一件很常見的自然現象，絕大多數的自然流產都是胚胎自身異常母體將其排出的一種生理性現象。育齡婦女本應當很坦然面對這一種生理現象，并且接受這種生理現象的存在。但是因為不必要的清宮術的普遍使用，盲目的接受和使用清宮術，加重了女性在面臨自然流產這種生理現象時的心理負擔。導致了簡單過程復雜化。清宮給人以“刮骨療毒”般的恐懼，因為清宮帶來的恐懼與不適讓許多發生胎停育的女性對再次懷孕感到恐懼。清宮術就算把子宮中的胚胎清理干凈了，帶來的問題卻可能是子宮內膜損傷導致的繼發性不孕，子宮內膜損傷后形成的不易被超聲發現的宮腔粘連，從而形成再次妊娠時胚胎停育的繼發性原因。

　　黃體功能雖然泛指卵巢中的黃體產生雌孕激素的能力，但是我們卻忽略了被黃體作用的受體――子宮內膜。我認為清宮導致的子宮內膜隱性損傷可能會變相的造成黃體功能不足。再此妊娠時，一個受損的子宮內膜可能需要更高水平的雌孕激素作用。

　　看病本來就是很麻煩的一件事情，只有正確的路可以走，卻沒有捷徑可以走。而我現在只能告訴你方向，卻沒有辦法告訴你自然流產的細節。在等待流產的過程中你可能要面臨一定的心理壓力，有些事情人類或許是不應該看到的，尤其是預測一些可能會傷害到自己的事情。

　　我寫了另一篇文章叫做《自然流產辯證法》，其中對比針對流產胚胎進行檢測與針對母體疾病檢測的意義。

　　建議：點擊此處參考我的文章 《從妊娠后甲狀腺功能中的TSH2.5談自然流產辯證法》

　　假如流產是因為：胚胎自身異常→胚胎停育→自然流產

　　而你只看到了：胚胎停育→自然流產

　　假如你在：胚胎停育→自然流產→針對流產組織物進行了胚胎染色體檢測→發現胚胎染色體異常→有助于你對這次自然流產有一個正確的認識→問題來自于胚胎自身而不是母體→鼓起勇氣再次妊娠。

　　假如你沒有針對胚胎染色體進行檢測，事情本來的過程是：胚胎自身異常→胚胎停育→雌孕激素下降→雌孕激素低→診斷胚胎停育→自然流產。本來是胚胎停育導致的雌孕激素低，醫生通過雌孕激素低和超聲給你診斷胚胎停育，而在診斷出胚胎停育之前患者可能通過之前持續的激素檢查，在診斷胚胎停育之前就先發現了雌孕激素低，某些醫生和患者就誤以為是雌孕激素低導致的自然流產。而忽略了胚胎停育的真實原因。雌孕激素低的確有導致停育的風險，但這個評估應選擇盡量早的時期去檢測，在剛發現懷孕的時候去檢測。因為剛懷孕的時候胚胎停育的可能性較小，也就是在胚胎停育之前進行評估而不是之后。而之后的評估只能用做判斷胚胎的發育狀態。而我一般會在女性非孕期排卵后5~7天進行黃體功能的評估。雌二醇＞200pg/ml，孕酮＞25ng/ml被認為是黃體功能良好的表現。但激素檢測本身也受到其不可靠性以及個體差異的制約。

　　建議：點擊此處參考我的文章 《自然流產VS早孕期激素檢測的意義VS黃體酮保胎方案》

　　【文章的大概意思是表達孕激素檢測不可靠，以及個體內膜差異的存在，所以根據雌孕激素結果保胎不可靠。但是孕激素本身被用于保胎是可靠的。但是我們沒有辦法依靠孕激素檢測結果去做到絕對的判斷什么樣的情況需要使用孕激素保胎，什么樣的情況不需要使用孕激素保胎。這就是中庸中所說的“道之不行，知者過之”。黃體酮保胎的不良影響不是增加出生缺陷的風險，而是有可能增加停育后需要進行清宮的風險。所以當我們診斷出胚胎停育后應盡早的放棄雌孕激素的補充。黃體在排卵后和孕期產生的是雌孕激素。黃體功能不足會表現為孕激素處于低水平。但許多時候人們忽略了對雌激素的檢測，在保胎行為中雌孕激素都低要比單純孕激素低更有意義。也就是說用兩個指標去評估黃體功能要比一個指標去評估黃體功能更有意義。】

　　當我們看開了雌孕激素和自然流產的關系之后，又有了更新的理論給我帶來更多更新的困惑。在這里我針對新近比較流行的“微血栓導致自然流產”的概念做一下延伸。

　　去年聽一個北京來的學者在我河北講學，提及了微血栓導致自然流產的概念。這位學者說：“不論什么原因導致的胚胎停育，最后直接導致胚胎死亡的元兇都是微血栓，所以現在有種觀點，使用低分子肝素可以預防胚胎停育”。我沒有批判這位學者的意思，況且在我年少時這個學者曾給予我思想上的啟蒙，就是他告訴我血清抗精子，抗子宮內膜等抗體檢測沒有意義。但是我覺得微血栓這個概念迷惑了不少人。

　　我們來做一個比喻――自然流產的過程恰似“瓜熟蒂落”。當胚胎早期停育之后，包裹胚胎的子宮內膜的另一面鏈接的是母體，子宮內膜和母體之間有豐富的血管聯系，胚胎排出體外之前這些血管不先被血栓栓塞變得干癟，這些血管如何離斷？不形成血栓，那女人很有可能在胚胎排出體外的過程中損失大量的血液。

　　我猜測事情的經過應該是這樣的：胚胎自身異常→胎停育→雌孕激素下降→微血栓形成→微血栓切斷母體和胚胎之間的聯系→胚胎排出體外。

　　而人們誤以為是這樣的：胚胎自身異常→微血栓形成→胚胎缺血→胎停育→雌孕激素下降。

　　雌孕激素對子宮內膜局部的血管是有作用的，在促進母體和胚胎之間建立血液循環是有意義的。所以血栓應該是在雌孕激素下降之后或者是HCG增長不好的時候才開始形成的。我們不能像“因為胚胎停育時看見雌孕激素低就誤認為是雌孕激素低導致的自然流產”那樣，因為在胚胎停育過程中發現了有微血栓形成就誤認為是微血栓導致的胚胎停育。難道能因為所有胎停育都有雌孕激素低我們就說不管是什么原因導致的胚胎停育（包括胚胎自身異常）最后都是因為雌孕激素低直接導致的胚胎死亡嗎？人類診斷胚胎停育永遠在胚胎停育之后。雌孕激素不下降，不形成微血栓母體如何和被淘汰的胚胎分離？

　　過去孕期給女人用孕激素保胎，現在說都用是迷信。現在有醫生給人保胎都用肝素，如何就不是迷信？況且還有大量的文獻證實黃體酮保胎的可靠性，而目前學術上尚無法證實肝素保胎的有效性。畢竟90%的胚胎停育都是因為胚胎自身異常導致的。

　　建議：點擊此處參考我的文章 《生理性自然流產》

　　假如你沒有針對胚胎染色體進行檢測，你在“胚胎停育→清宮”之后檢查“發現封閉抗體陰性，抗心磷脂抗體陽性，抗精子抗體陽性，抗子宮內膜抗體陽性，抗胚胎抗體陽性”就誤以為是這些原因導致的自然流產，卻不知道這些檢查使用的酶聯免疫方法，假陽性率高是一個不可避免的問題。而封閉抗體即使是孕中期婦女絕大多數也都是陰性的，說因為妊娠是同種異體移植，因為胚胎有一半的抗原來自父系所以母體會對其產生排斥反應造成胚胎停育，那為什么代孕胚胎自身抗原連來自母體的一半抗原都沒有就不會發生排斥呢？或者至少說代孕母體在代孕前應該經過特殊的調理？代孕前則應該常規進行免疫治療。

　　當你發現自己“甲狀腺功能異常，泌乳素升高，黃體功能不足，或者某些凝血指標異常”就認為是這些指標導致的自然流產，熟不知疾病造成的影響取絕于疾病的程度，因為測不準以及個體差異的存在，并不是出現所謂的問題就一定會導致自然流產，熟不知即使是這些定量檢查也是不可靠的，熟不知我們的醫學還沒有進入精準的數字時代，尚處于半定量時代。即使檢驗的數據被統計學統計出了這些指標的異常和胚胎停育的關系，但是因為個體差異的存在以及我們無法擺脫的測不準原則。這些指標用于個體化的評估尚有不足。

　　假如你沒有針對胚胎染色體檢測甚至會懷疑是精子密度少，活動率低，畸形率高導致的自然流產。

　　建議：點擊此處參考我的文章 《致自然流產夫婦，男方查精液查不出自然流產的真正原因》

　　許多時候反復自然流產患者追求的是盡量詳盡的母體檢查，在檢查母體沒有發現問題之后不是樂觀的準備再次妊娠。而是過渡的擔心自己還有沒有被檢測到的項目。而那些被檢查出來所謂問題的人不代表是真正的問題，這些所謂的問題得以解決最大的益處也許就是你鼓起勇氣敢于再次懷孕。

　　而類似于刮骨療毒的清宮術，給許多發生停育的患者帶來了在此妊娠時的心理障礙。我認為醫生在這個過程中能做的應當是如何讓這個自然流產的過程更簡單，痛苦更小，更讓人容易接受，更接近真實的尋找胚胎停育的原因。

　　直到清宮術出現之前，多次自然流產我們稱之為習慣性流產，但是多次流產不會造成習慣性流產。而清宮術之后帶來的內膜顯性損傷（宮腔粘連）和隱性損傷（黃體功能不足）都可能成為繼發性的原因而增加再次妊娠流產的風險。

　　假如你沒有做過清宮術，僅僅因為幾次生化妊娠，或者幾次HCG＜2000IU/L的妊娠丟失。就更沒有必要擔心再次妊娠失敗，你的身體是能夠經受起反復自然流產的。那些關于流產次數多了坐不住胎的傳說，或許是因為夫婦一方染色體異常或一些當時不為人知的母體疾病造成的，而受限于當時的檢查手段，不足以讓我們了解到類似問題的存在。

　　我寫和不斷的修改這篇文章，也不是信手拈來的，已經用了6個月的時間。在這6個月當中有思考，有實踐。至今幾十個患者還沒有發生自然流產失敗的，基本上都在發現停育后及時停藥2周之內將胚胎排出體外，但是這個過程對于患者來說卻是煎熬的。但是我也不知道如何拿捏這個度。中間也發生了一些故事。在剛開始實踐階段有一個患者過渡緊張，患者雖然在發現停育10天之后胚胎自然排出卻依然擔心宮腔內有殘留，而我也非常緊張不愿意給患者保證不會出現問題，最后患者失訪。針對醫療存在的風險患者和醫生應該是共同承擔的，而不應當是現在這樣把風險你推過來我推回去的打太極。包括清宮術在內的任何醫學檢驗，檢查以及治療都應當限制在必要時使用的范圍內，而不能輕易的廣泛性使用。廣泛性使用就不可避免的帶來過度醫療，從而帶來不必要的危害。兩害相權取其輕。人類在自我發現與自我認識的過程中難免因為個人情感而束縛我們的思想。因為缺少合理的認識從而帶來不必要的困惑。

　　該放棄保胎的時候要放棄保胎，越早結束越早開始。現在越來越多的呼聲反對早孕期HCG，雌二醇和孕酮檢測，但是我認為什么事情都是有個度的。這些檢測即使對保胎的意義有限，但是假如發生胚胎停育我們通過這些檢查也是好早期發現的，尤其是那些有反復自然流產史的患者，在使用孕激素保胎的患者，醫生診斷停育時通過早孕期激素檢查在向患者交待的時候往往更有說服力。醫生應當竭盡所學盡早給患者診斷出來停育，患者應當坦然面對停育的發生。如果考慮胚胎停育，患者應當盡早的放棄孕激素類藥物保胎，以避免干擾胚胎的排出，而不是一味的堅持。我現在也不會殘忍的建議患者馬上行清宮手術，我通常建議患者再進行2周的等待，在這個等待的過程中，患者有了充分的心理準備和對自身情況的認識，而且在這兩周減少了不必要的清宮。但是對于在孕10~11周以后出現的停育，而不是發現的停育，此時胎盤和胎盤的前體已經開始存在，這種情況我們還要不要等待胚胎是否能自然排出我想還有待斟酌的。

　　人本來就是動物，胚胎停育后增加活動量可能會促進停育胚胎排出。如爬山，爬樓梯，跑步。

　　駭客帝國中有句話：“know yourself”。

　　功夫熊貓中有句話：“inner peace”。

　　佛教中有句話如是的說：“天作孽有可為，自作孽不可活。”

　　我們不能因為自身的擔心而給自己留下孽緣。一切都會過去，你們會有自己的寶寶的。

　　莫聽穿林打葉聲，何妨吟嘯且徐行。

　　竹杖芒鞋輕勝馬，誰怕？一蓑煙雨任平生。

　　料峭春風吹酒醒，微冷，山頭斜照卻相迎。

　　回首向來蕭瑟處，歸去，也無風雨也無晴。

　　受精卵形成→滋養細胞→HCG→雌孕激素升高（在孕早期胚胎尚未停育的時評估雌孕激素有意義）→刺激內膜血管增生（增生過程中血管破潰會導致局部出血――非先兆流產）→抑制母體排斥→因為胚胎發育出現問題→停育→雌孕激素下降（是停育的表現而不是停育的原因）→母體排斥系統開啟→血栓形成以切斷母體和胚胎之間的血液循環→子宮內膜包裹著胚胎排出體外（排出過程中伴隨著出血――此時才是傳說中的“先兆流產”）。建議：點擊此處參考我的文章 《從先兆流產談自然流產》

　　胚胎停育的診斷永遠在胚胎停育之后。

　　12周之前的所有自然流產都是因為胚胎停育導致的，14周之前沒有一種自然流產是胎兒活著流產的。所以不用考慮孕期出血造成停育。

　　推論如下：

　　在胚胎停育后孕激素會低，所以如果區分是黃體功能不足導致的胚胎停育還是胚胎停育導致的黃體功能不足應該參考剛懷孕時候的結果，此時因為胚胎出現停育的可能性很小。

　　孕激素低如果可以導致自然流產應該在當時導致，而不是以后導致，因此如果有胎心后導致出現的胚胎停育應當和黃體功能不足沒有明確的關系。建議：點擊此處參考我的文章 《早孕期激素檢測之定風波》

　　胚胎停育后我建議大家先放一放，不要急于處理。胚胎停育后我給出的建議是自然流產，藥物流產，清宮術。其中有一個細節，很多人忽略了。

　　受精卵形成后在受精卵的周圍產生滋養細胞，滋養細胞產生HCG，滋養細胞的發育在滋養著胚胎的發育，但是胚胎停育后滋養細胞還是活著的。所以流產應該也是在滋養細胞的活性減退之后。我們在前文中提到擔心藥物流產導致子宮內膜的不完全脫落。如果是在胚胎剛剛出現停育時，因為滋養細胞還是活性比較旺盛的，所以我認為在這個時候給予處理會和滋養細胞對胚胎的滋養作用相沖突。而等到滋養細胞的活性開始減退以后，母體開始和內膜分離時，如果此時因為遲遲自然流產沒有啟動或流產不全再給予藥物流產的藥物進行輔助則會取得更好的效果。有一種特殊類型的胚胎停育――大空孕囊。在上文中我截取了教科書中的圖片。認為這種大空孕囊和胚胎自身異常是有一定關系。因為在停經50天出現大空孕囊而沒有胎心或者胎芽很小我們可以從超聲的圖像上預測妊娠的結局，因此醫務人員給患者診斷為胚胎停育。但其實此時孕囊沒有停育，反而孕囊周圍的滋養細胞活性很好，如果此時施以藥物流產效果不好，這種空孕囊大概會從10周以后滋養細胞的活性開始減退，我建議可以在孕12周或者延長到13周沒有發生自然流產施以藥物流產輔助。同理，即便是最后進行清宮術，我想等絨毛的活性開始減退后，母體和內膜開始松動后，此時進行清宮術或許比在剛剛發現停育的時候即施以清宮術或許能取得更好的效果。

　　還有很多人擔心的一個問題是會不會大出血，做人流才會有導致大出血的可能，而自然流產的發生過程是相對緩慢的，在胚胎要掉出來之前，“血栓形成以切斷母體和胚胎之間的血液循環”所以沒有大出血的風險，流產導致的大出血是指12周后胎盤建立起來后因為胎盤出血導致的大出血，和早孕期流產導致的出血沒有太大的關系。因為12周之前是人體的成形期，出現問題就自然淘汰，12周沒有發育出現問題以后就進入了數量增殖期，這個時候所以就安全了，所以上帝要讓孕12周女人再長胎盤。黃體就是為了流產而存在的。內膜也是為了流產而存在的。所以我說：“內膜不是懷孕所必須的而是流產所必須的。內膜可能只是懷孕所必要的”。如果你因為刮宮發生了子宮內膜損傷也沒有必要太過擔心，沒有內膜你也能懷孕，醫生應當幫助病人做的是促進受精卵和母體之間建立血液循環。而不是去修補內膜，因為目前沒有可靠的修補辦法。

　　建議：點擊此處參考我的文章 《子宮內膜損傷VS不孕癥》