流產問題一直是準媽媽們最擔心的問題，而對于流產后是否一定需要保胎、有沒有必要做孕酮水平檢測、用黃體酮保胎能不能保得住以及流產后是否一定要臥床休息等也是準媽媽們最為關心和困惑的問題。下面我就來和大家談一談有關這方面的問題。

　　1. 什么是流產？

　　流產是指在孕28周前因某種原因出現的妊娠終止現象，妊娠12周前終止者稱為早期流產，妊娠12周后但不足28周終止者稱為晚期流產。流產又分為自然流產和人工流產兩大類。機械或藥物等人為因素終止妊娠者稱為人工流產，自然的因素導致的流產稱為自然流產。在這里我們主要談的是自然流產。珠海市婦幼保健院婦科賈海軍

　　2. 流產的發生率如何?

　　受孕的過程是一個極其復雜而又精細的一個過程，從精子和卵子的發育成熟，到億萬精子經過激烈競爭后與一個卵子結合形成受精卵，再到受精卵著床和發育，其中任何一個環節出了問題，都會導致孕期出現異常，輕者可能引起胚胎發育的輕度畸形，重者可能出現胚胎停育、流產。在育齡期女性中，臨床妊娠總的流產率大約為15%，如果包括生化妊娠在內的話，總的胚胎丟失率高達60%～70%。可見，在所有形成的受精卵中，大約只有1/3能夠正常發育并出生，大部分都因自然選擇而被優勝劣汰了。所謂生化妊娠是指在懷孕的極早期，受精卵形成不久尚處于細胞階段，胚胎尚未形成時流產就發生了，連女性自己都不知道，可能一點表現都沒有，頂多是月經略推遲幾天，或者月經量稍微多一些而已。懷孕其實是一個試錯的過程，也是一個自然選擇和自然淘汰的過程。

　　3. 為什么會發生流產呢？

　　目前在懷孕早期（指從末次月經開始算停經3個月以內）出現胚胎停育或者流產的情況比較常見，對此很多準媽媽非常擔心，為了緩解這方面的憂慮，有必要了解一下流產發生的原因。導致自然流產最主要的原因是胚胎染色體異常，比例大約為50%；其他的原因有母體因素，包括生殖器官的解剖結構異常、自身免疫因素、感染因素、內分泌因素、原因不明因素（包括血栓傾向等），真正是黃體功能不全引起孕激素水平缺乏導致的流產所占的比例很小；此外，還有環境因素，現在的社會，環境污染到處存在，霧霾天氣經常出現，吃的飯，呼吸的空氣，接觸的有害物質想躲都躲不過去，雖然沒有相關研究證實，但這可能是導致當今不孕癥和胚胎停育或者流產發生率日趨增加的一個重要原因。可見，大部分的早期流產都是因為胚胎在發育的過程中存在遺傳上的問題，也就是說胚胎的基因有問題，由此導致發育過程中胚胎體內某種酶缺失了，或者重要臟器發生異常了等等嚴重問題，這樣的孩子是無法存活下去的，在某個階段就會停止發育（注意胚胎發育是個動態過程，對于有嚴重問題的胚胎，停止發育不是一開始就出現的，是出現在發育過程中的某個時點，而且這個時點無法確定，因此不能說通過一次檢查提示胚胎發育正常，以后就沒事了），以死亡表現出來，孕婦則表現為陰道出血，或者伴有腹痛，甚至妊娠組織物排出，導致流產。這樣的早期流產，我們知道絕大部分是由于大自然優勝劣汰的結果，被淘汰了的孩子是不好的不健康的孩子，因此也就沒有必要覺得特別惋惜和憂慮了。至于是什么原因導致胚胎出了問題，根據前面所述，原因眾多，就不太好檢查了，因此通常情況下，沒有必要，也沒有可能對流產的原因進行詳細的排查確定。

　　另外，還有一種情況叫做習慣性流產，是指曾發生3次或3次以上的自然流產的情況，但只要連續出現2次自然流產現象，就應該引起注意了。出現這種情況，需要仔細查找原因，醫生可能會從染色體、內分泌、免疫功能、生殖道的形態等等方面進行排查導致多次流產的原因，但是也未必一定能夠找得到原因，這將是一個有點復雜和漫長的就醫過程，但只要有信心和耐心，多數最終也能夠如愿生育一個健康的寶寶。

　　4. 發生流產后是否一定要用黃體酮保胎呢？

　　有些準媽媽在早孕期因出現陰道流血就診醫院，醫生診斷先兆流產后，一般會給予黃體酮保胎，如果醫生沒有開黃體酮，甚至有些患者自己強烈要求醫生開黃體酮保胎，那么黃體酮保胎到底有多大作用呢？我們來看一下最權威的循證醫學證據，2013年發表的關于孕酮（即黃體酮）預防流產的最新Cochrane綜述（詳見參考文獻 Haas DM, Ramsey PS. Progestogen for preventing miscarriage. CochraneDatabase Syst Rev. 2013 Oct 31;10:CD003511.）的結論是：應用黃體酮（無論是肌注還是口服）預防流產是無效的；對于3次或3次以上的連續自然流產，經驗性地補充黃體酮可能會有益處，但是這需要大樣本多中心的研究來進一步證實。此外，世界衛生組織也不推薦應用黃體酮保胎，詳細說明請參閱WHO網站。可見，大多數情況下，尤其是初次懷孕者發生的流產用黃體酮保胎是無效的，不建議使用。個人認為，少數孕婦在黃體酮保胎問題上存在強烈依賴心理，對這類孕婦適量給予黃體酮保胎可能會緩解其心理焦慮情緒，并不影響妊娠結局。但是，在少數情況下，還是需要補充黃體酮的，包括早孕期因手術切除黃體或者導致孕酮水平下降的患者、能確診存在黃體功能不全的患者以及通過試管嬰兒受孕的患者。

　　5. 孕早期是否需要檢查孕酮呢？

　　現在有些醫生習慣于對早孕期孕婦常規進行孕酮水平檢查，甚至在沒有出現任何異常的情況下，也給孕婦進行不必要的孕酮水平檢查，而且經常對其檢查結果誤讀，一查一個低，一低就開始注射黃體酮或者口服孕激素保胎，實際上這屬于典型的過度診斷和治療，導致黃體酮等藥物被有些濫用了。事實上，孕激素僅僅對存在黃體功能不全的孕婦保胎是有效的，而如前所述，大部分的孕早期流產都是因為孩子本身有問題，黃體酮低下是其結果，用了黃體酮也避免不了發生流產。

　　有些醫生之所以習慣于積極的檢測孕激素水平，是考慮到流產的原因之一是黃體功能不全（其在流產病因中所占的比例很小），黃體功能不全會導致孕激素水平低，進一步導致流產。如果及時發現，可以補充孕激素，防止流產的發生。而黃體功能不全診斷的金標準是在黃體中期進行子宮內膜活檢，但是由于診斷黃體功能不全需要連續做兩次內膜活檢，因此在臨床上采用金標準進行診斷幾乎是不可能的。因此有人提出檢測孕激素水平來判斷黃體功能，但是這種方法并不可靠，理由是：①正常妊娠的孕激素水平波動范圍很大，目前尚不能確定某一妊娠時點的孕酮水平低于多少屬于異常。②孕激素水平低更多的可能是胚胎發育不良的結果，而不是導致要流產的原因。③診斷為黃體功能不全的患者中，有一半的人孕激素水平是正常的。④在早孕期，孕激素的來源有兩個：一個是卵巢的黃體分泌，另外一個是胚胎著床后的滋養細胞分泌。我們無法判斷水平低是哪個原因造成的。因此，不推薦常規測定孕激素水平指導保胎。當然，不能一概否定檢測孕激素的作用，在檢測HCG（人絨毛膜促性腺激素）陽性后，B超未發現妊娠證據時，檢測孕激素水平對于判斷妊娠的預后還是有幫助的，血孕酮水平不超過5ng/mL對確定異常妊娠有100%的特異性，高于20ng/mL通常和正常妊娠相關，而孕酮水平在5-20ng/mL之間時意味著有流產和宮外孕的可能。但是檢測孕激素的目的絕對不是為了補充黃體酮。

　　6. 流產后是否一定要臥床休息呢？

　　醫生在給孕婦診斷先兆流產后，一般會建議注意休息，意思是適當活動，避免勞累，以免誘發更多的身體不適。但經常被不少準媽媽，特別是其母親和婆婆理解為絕對臥床休息。在網上曾見到過最奇葩的一個案例：女兒第一次懷孕自然流產，第二次懷孕后媽媽就逼著女兒絕對臥床休息，吃、喝、拉、撒全部在床上，不允許下地整整6個月。等母親帶女兒來看門診時，女兒走路已經搖搖晃晃了，檢查時發現下肢肌肉已經明顯萎縮。這種做法簡直太離譜了。從科學的角度講，目前沒有循證醫學證據證明臥床休息可以減少流產的發生。但其實，不用循證醫學證據，靠常識也應該能判斷出臥床休息保胎是沒有用的，看看那些比人類低等的哺乳動物們，從未曾見到哪個動物懷孕時需要一直躺在一處不動的，都要正常活動覓食。當然，懷孕期間要避免劇烈運動，出現先兆流產時適當休息還是必要的，不需要絕對臥床。如前所述，有近一半的流產是由于胚胎染色體異常導致的，這種情況無論你怎么做都是注定要流產的，別說是臥床休息，哪怕是天天打黃體酮也沒有用。走路、打個噴嚏就掉下來的胎兒保住了會好嗎？如果走路時胎兒就會掉下來的話，醫院的計劃生育門診可以關門了，不用再做人工流產，讓大家走路甚至跑步，就可以代替人流了。

　　賈海軍醫生，修改于2014年12月31日，珠海

　　賈海軍醫生，發表于2013年04月07日，珠海