有手麻、頭暈的癥狀就是頸椎病嗎？不是的，請聽我慢慢道來！

　　 浙江大學附屬第一醫院骨科胡金艮

　　有手麻，除外頸椎外病變(胸廓出口綜合征、網球肘、腕管綜合征、肘管綜合征、肩周炎和肱二頭肌腱鞘炎等)所致以上肢疼痛為主的疾患。

　　在臨床診斷時,頸椎病（有手麻癥狀的）必須與肩關節周圍炎、頸椎結核、類風濕性脊柱炎等病相鑒別。

　　(1)神經根型頸椎病與肩關節周圍炎區別:肩關節周圍炎多發于五十歲以上,體虛少動的患者,疼痛以肩關節為主,夜間靜止時自發性疼痛加劇,關節功能逐漸受限,活動到受限區域后出現疼痛。以肩周疼痛、肩關節活動障礙為主要特征的病癥。無患肢感覺障礙,也沒有根性痛表現。椎間孔擠壓試驗、臂叢神經牽拉試驗均陰性。X線檢查頸椎無異常改變。

　　(2)與頸椎結核相鑒別

　　頸椎結核有全身乏力、體重減輕、低熱盜汗等臨床癥狀,X光片除有椎間隙明顯變窄外,椎體邊緣模糊不清,有骨質破壞是其特征。

　　(3)與類風濕性脊柱炎相鑒別

　　類風濕性脊柱炎又稱強直性脊椎炎,主要表現為脊柱僵硬不靈活,圓背畸形,各方運動均受限,最后頸項強直,后期脊柱X光片呈竹節狀改變。

　　(4)胸廓出口綜合征

　　指臂叢神經、鎖骨下動脈、靜脈在胸廓出口處受到頸助或疫攣肥厚的前、中斜角肌等壓迫而產生的血管或神經癥候群,上肢麻木不適并向手部放射,但不按根性痛分布。有的鎖骨下動脈受壓而見肢體蒼白、發冷;Adson試驗陽性,助鎖壓迫試驗陽性,過度外展試驗陽性。

　　(5)腕管綜合征

　　是指正中神經受壓,放射至格側手指麻木、疼痛,有時拇指外展、對掌無力為主要表現而形成的綜合癥。病程較長者可有大魚際肌萎縮及拇指無力,腕中部叩擊試驗或腕屈試驗陽性,均可出現第1-3指放射性觸電樣痛感,頸部無癥狀,頸椎X線檢查無異常。

　　(6)頸椎腫瘤

　　頸椎骨腫瘤,多為繼發病灶,當累及神經根時可出現明顯的根性痛癥狀。CT、MRI等檢查可顯示瘤體,腫瘤不破壞椎間盤,較早破壞椎體附件。

　　(5)網球肘

　　又稱肢骨外上魏炎,表現為肘關節外側酸痛,疼痛可放射至上肢及手指,患手無力,但查體頸部無壓痛,無根性癥狀,Miirs試驗陽性。

　　(6)周圍神經炎

　　表現為受損神經支配范圍內的感覺、運動功能異常,常呈多發性、對稱性,多數有手套、襪套型感覺障礙。

　　(7)神經鞘瘤

　　亦表現為神經根損害的癥狀和體征,疼痛和肌力減弱的癥狀呈進行性加重,保守治療無效,頸椎斜位X線片上可見椎間孔擴大,脊髓造影示“倒杯狀”充盈缺損,MRI能直接對腫瘤顯像。

　　有頭暈，除外以下疾病。慢慢道來：

　　眩暈通常分為系統性眩暈及非系統性眩暈。系統性眩暈指前庭系統病變引起的眩暈,包括內耳前庭感受器!前庭神經及核團，內側縱束，小腦，大腦的前庭中樞。

　　非系統性眩暈指前庭系統以外的全身各系統疾病引起的癥狀,如眼部疾病,心血管病,血液病,神經官能癥引起的眩暈,一般無自身或外物旋轉感,只是頭昏眼花或輕度站立不穩,很少伴有惡心!嘔吐，出汗等植物神經癥狀,持續時間長,可達數月。浙江大學附屬第一醫院骨科胡金艮

　　系統性眩暈又可進一步分為中樞性眩暈，周圍性眩暈和位置性眩暈,

　　而頸性眩暈屬于中樞性眩暈,但臨床表現更復雜且常不典型。

　　需與頸性眩暈鑒別的疾病主要有:(1)梅尼埃病:為內耳病變引起的眩暈,屬周圍性眩暈,常突然發作,發作時患者常閉眼不敢轉頭,易與頸性眩暈混淆。

　　(1)梅尼埃病:但該病多于見年輕人,發病有一定規律,癥狀較重,持續時間較長,多伴惡心嘔吐，耳鳴和眼震,無神經系統和腦干缺血癥狀,反復發作后聽力逐漸下降,前庭功能檢查異常。

　　(2)良性陣發性位置性眩暈:多見于青年女性,屬周圍性位置性眩暈。

　　(3)良性陣發性位置性眩暈:做頭位位置性試驗時有易疲勞性的水平及旋轉性眼震,檢查前庭功能正常。

　　(4)鎖骨下動脈盜血綜合征:表現為椎一基底動脈供血不足和上肢缺血的癥狀,眩暈常出現在上肢用力活動中,患者雙側血壓和脈搏不對稱,部分患者可聞及鎖骨下動脈區的雜音,經顱多普勒超聲，彩色多普勒血流成像和頭臂動脈造影檢查均有助于診斷。

　　(5)第四腦室的占位性病變:如腫瘤或囊蟲等可壓迫第四腦室底部,刺激前庭神經核和迷走背核,引起劇烈眩暈和嘔吐,屬位置性眩暈。確診需要頭部CT或MRI檢查。

　　(6)神經官能癥:主訴多,體征少,多為大腦皮質功能減退癥狀如頭痛,頭暈,失眠,記憶力減退等;癥狀與情緒變化有密切關系;無頸椎癥狀和X線征象。

　　頸性眩暈,顧名思義,是由頸椎疾患所弓}發的或與頸椎密切相關的平衡感覺障礙。臨床中該類患者可同時伴有惡心,耳鳴,心慌等復雜癥狀,因此常被視為一類綜合癥或癥候群,他們常與不同類型頸椎病并存,也可出現在頸椎病病程中的某個階段。國內常將這類患者診斷為椎動脈型或交感型頸椎病。這兩型頸椎病的共同點是臨床表現中都可包含有眩暈,惡心,耳鳴等椎一基底動脈供血不足的癥狀;不同點是交感型除了椎動脈型的臨床表現外還伴有其他復雜交感神經癥狀,且在發病基礎上,椎動脈型傾向于椎動脈的機械性壓迫,而交感型傾向于交感神經受刺激,興奮"目前對于這兩種分型存在較大分歧,有學者認為該分類其實是把交感型的臨床表現歸于椎動脈型之中,而在病因的敘述中又回歸到交感神經激惹和興奮上,顯得混亂.

　　伴有頸性眩暈的頸椎病是臨床上較為常見卻很難給予有效診治的復雜疾患,目前對其確切的發病機理尚不清楚。該疾患的臨床癥狀復雜,不典型,常和神經內科,耳鼻喉科等相關疾患的臨床表現交互存在,且缺乏明確,統一的診斷標準和治療方式,因而難免造成對該類疾患的大量誤診和誤治,給臨床醫生及患者帶來巨大困惑.

　　迄今為止,國內外學者從不同角度或切入點對伴交感神經癥狀的頸椎病進行大量研究后主要形成了幾種不同的理論假說"國外不少學者認為頸椎疾患或外傷對頸椎附屬結構和肌肉的炎癥刺激導致本體感受器對小腦整合中樞的傳導產生錯誤,從而形成對平衡和姿勢調控的偏差"該觀點可解釋患者較長時期的與頸椎密切相關的頭昏沉!不穩感,但對于部分患者伴有的心慌,虛汗等復雜交感神經癥狀,該學說缺乏足夠的理論依據而國內對該疾患發病機理的研究和國外似乎并不同軌,國內學者更多的致力于對血流動力學和交感興奮性的研究上,其觀點主要為椎動脈機械性壓迫,椎動脈交感神經受刺激,寰椎畸形等學說,隨著基礎和臨床研究的深入,以椎動脈受阻或機械性壓迫而導致腦供血不足的機械壓迫學說已逐漸受到質疑,而椎動脈交感神經受刺激學說對于臨床上一部分無明顯椎動脈受累的病例仍很難作出滿意解釋,因此,目前臨床無法形成針對確切發病原因的有效診斷和治療.

　　在臨床實踐中,我們發現不涉及椎動脈的常規頸前路減壓植骨內固定術以及經皮激光頸椎間盤減壓術能夠部分或良好改善該類患者的眩暈等復雜癥狀.有學者通過實驗對頸椎間盤及后縱韌帶進行交感神經的特異性染色后發現:頸后縱韌帶上分布有豐富的交感神經節后纖維,且具有一定的分布特點和形態學特征。因此,我們結合基礎研究和臨床客觀事實認為:頸性眩暈等交感癥狀的發生可能還存在著非椎動脈因素之外的其他原因,而頸后縱韌帶上的交感神經是接受以椎間盤退變為基礎的病理刺激的生理學基礎,可能在其發病機制中存在一定的作用.

　　頸后縱韌帶交感神經在接受刺激后所產生的興奮,可由交感神經節與頸后縱韌帶之間直接的神經纖維聯系傳至三個頸交感神經節,然后傳至交感神經節后纖維所分布的效應器,或是再上傳至胸髓側角的交感神經低級中樞(SPNS),引起低級中樞的興奮后,再引起其支配的效應器的功能活動"頸后縱韌帶上交感神經與頸部交感神經節存在的直接的解剖學聯系,是進一步研究其功能學聯系的解剖學基礎.頸后縱韌帶上交感神經與頸部交感神經節存在直接的解剖學聯系,從理論上推導,其交感神經在受到刺激后應該會迅速將刺激通過直接的神經聯系,反射性引起效應器的功能學變化,而且通過實驗證實頸后縱韌帶椎間盤區的交感神經纖維分布較椎體區分布密集,這樣可能會使該區域的交感神經更容易在受到刺激后興奮.

　　供應內耳系統(耳蝸!前庭)的動脈為內聽動脈,該動脈為終末動脈,其80%是發,自于小腦前下動脈,而小腦前下動脈發自于基底動脈"因半規管對缺血特別敏感,血流量及血壓稍有下降即可引起平衡障礙,出現眩暈，惡心等癥狀。另外,當耳蝸血液受阻時,聽力可突然喪失。因此,內聽動脈是椎一基底動脈系統供血不足的信號。我們認為:臨床上該類患者所出現的一過性的眩暈以及惡心，耳鳴，心慌等復雜癥狀,可能與頸交感神經的興奮以及由此所引起的供腦血管的收縮,從而影響內耳系統的血供有關,而且該些癥狀的發生應該不會是單純椎動脈收縮或其他單一血管的供血不足造成的,一定是跟供腦血管之間的相互調節和代償有密切關系。頸部兩側椎動脈上行形成椎基底動脈,與兩側頸內動脈共同維持腦血供,頸內動脈供血約占腦血供的70%,椎動脈供血約占腦血供的30%,頸內動脈和椎動脈可通過WillS環的后循環和頸外動脈的側枝循環進行代償,以維持腦血供的平衡。若以上血管存在血管粥樣硬化，血管畸形等血管性疾病,則代償能力降低,腦血供的平衡將可能被破壞,將直接導致內聽動脈的缺血,從而引發上述癥狀。

　　有學者已通過實驗證實,頸后縱韌帶上存在豐富的交感神經節后纖維,且椎間盤區較其他區域更為密集,這使得頸后縱韌帶在以椎間盤退變的基礎的病理刺激下更容易興奮而引起一系列功能效應。他們分析認為:在以椎間盤退變為病理基礎的頸椎病進程中,有以下四種病變因素可對頸后縱韌帶上交感神經產生直接刺激:退變突出的椎間盤直接壓迫后縱韌帶使其張力增高;退變椎間盤組織可產生IL一6，NO，PLA等多種炎性因子及化學介質對其產生直接刺激，椎間盤退變所繼發引起椎節的不穩,可直接牽拉刺激后縱韌帶;頸椎退變所繼發產生的椎體后緣骨贅在頸椎活動中也可對其產生直接刺激。這些刺激因素的疊加容易引起頸后縱韌帶上交感神經的異常興奮,這種興奮再通過與頸交感神經節之間直接的纖維聯系而傳至頸部各交感神經節和胸髓側角的交感神經低級中樞,再通過頸交感神經節的直接反射或通過腦一脊髓反射以及脊髓反射,引起頸部供腦血管(頸內動脈，椎動脈)的迅速收縮以及心臟正性肌力作用等其他交感效應。頸內動脈，椎動脈的迅速收縮可直接減少椎基底動脈的血流量,而影響內耳系統血供,頸內動脈從理論上和椎動脈可通過WillS環的后循環和頸外動脈的側枝循環進行代償,但此時頸內動脈也會出現迅速的收縮而導致其供血減少,這樣將會影響對基底動脈的代償,但是,他們從實驗結果中看到,此時心臟也會同時因交感神經的正性肌力作用而迅速強烈收縮,泵血增加,以維持腦血供平衡,若此時以上調節和維持腦血供平衡的血管彈性及過血情況良好,則可及時代償這種短暫性缺血,反之,如存在臨床上所常見的血管粥樣硬化!血管畸形等血管性疾病,則代償能力降低,腦血供的平衡將可能被破壞,而直接導致內聽動脈的缺血,從而引發眩暈，惡心等癥狀的產生,而臨床中部分患者的心慌!頭昏癥狀可能還與心臟在極短時間內泵血劇增,引起血壓升高有一定關系。

　　他們實驗中血流量的變化趨勢與臨床中該類患者癥狀有相似之處:刺激后縱韌帶后,頸內動脈，椎動脈血流量在2-3秒內便降至最低,4-7秒則迅速升至最高,這與該類癥狀突然出現,很快消失較為相似，于后縱韌帶上注射利多卡因后,兩監測動脈血流量，左心室末壓以及外周血壓均未發生具有統計學意義的變化-,這也從反面證明了這種頸后縱韌帶上由交感神經受刺激后引發一系列功能效應的推論是成立的,而且這種類似鏈式反應可被抑制神經興奮性藥物所阻斷,這對明確頸后縱韌帶交感因素在頸性眩暈發病中的作用以及在臨床上對該類疾患的診斷和治療提供了很有意義的實驗依據。

　　頸椎后縱韌帶在受到即刻刺激后會迅速引起頸部供腦血管(頸內動脈，椎動脈)的縮血管效應和心臟的正性肌力作用,使得頸內動脈和椎動脈的血流量出現突然下降再逐步升高的血流動力學變化,這種快速而短暫的血流量降低是引起內耳系統供血不足的基礎,而頸部或顱內代償動脈的失代償可能是最終導致眩暈等癥狀發生的關鍵因素.

　　保守治療：適用于初次發病或癥狀較輕者,主要包括:(1)臥床休息,頸托適當制動;(2)頸部輕重量間斷或短期持續牽引,同時配合消炎鎮痛!活血化癖!擴血管藥物以及中醫針灸理療,緩解頸部肌肉緊張疼痛和改善腦血供。(3)癥狀控制欠佳而無手術禁忌者可進一步考慮頸椎高位硬膜外封閉或頸交感神經節阻滯術。

　　鹽酸氟桂利嗦(西比靈),是選擇性Ca2十通道阻滯劑,可抑制血管收縮,增加耳蝸內小動脈血流量,改善內耳微循環,對中樞及周圍性眩暈均有效。

　　地西洋(安定),可抑制前庭神經核的活性,有抗焦慮及肌肉松弛作用。

　　對于反復發作,持續保守治療半年以上效不佳者可考慮手術治療。手術方式選擇:通過影像學證實椎動脈明顯受增生鉤椎關節或橫突孔骨性以及周圍組織卡壓,且椎動脈有血流動力學改變者可行鉤椎關節切除術!橫突孔擴大術或椎動脈外膜剝離術;對于僅有輕度椎間盤突出或不穩患者可考慮經皮激光椎間盤減壓術。

　　有中重度頸椎間盤突出或不穩以及伴有神經根或脊髓型頸椎病者可行頸前路減壓植骨融合內固定術。

　　椎動脈型頸椎病的鑒別診斷

　　1　美尼爾氏綜合征北京地壇醫院骨科張強

　　該病為內耳淋巴代謝失調，以交感神經過度興奮為主征，如頭痛、眩暈，惡心、嘔吐、耳鳴、耳聾。眼震，脈緩及血壓低等。但其發作與大腦皮層機能失調，過度疲勞，睡眠不足，情緒波動有關，而非頸部活動所誘發，且緩解后無任何癥狀；發作來勢迅猛，持續數小時至數天，不像頸椎病為一過性；無神經系統和腦干缺血征；發作期有規律性水平性眼球震顫。

　　2　鎖骨下動脈偷漏綜合征（Subclavian steal syn-drome）

　　鎖骨下動脈偷漏綜合征是鎖骨下動脈的阻塞病變，如動脈硬化，先天畸形，外傷，血栓等使椎動脈、頸總動脈與上肢動脈間形成側枝循環，當上肢運動時，腦部血流大量逆流到上肢去，因而產生腦缺血征，如乏力疼痛，橈動脈搏動減弱或消失，手指發鉗；患側血壓低，收縮壓可相差2.7~9.3kPa；患肢運動可誘發；鎖骨上窩可聽到收縮期雜音，動脈造影可確診。

　　3　耳內聽動脈栓塞

　　內聽動脈栓塞可以引起突發性耳鳴耳聾及眩暈，癥狀嚴重且持續不減，可達數年甚至終身。

　　4　腦動脈硬化

　　腦動脈硬化也可出現頭暈，肢麻，病理反射。鑒別應有大腦皮層功能減退癥狀，如頭暈、記憶減退和睡眠障礙三大癥狀，且癥狀消長與頸椎無關；全身有動脈硬化征，如眼底動脈，主動脈，冠狀動脈，胃動脈等；血酯增高，腦血流圖有恒定的缺血性改變，并無頸椎病癥狀及體征。

　　5　神經官能癥

　　神經官能癥主訴多，體征少；多為大腦皮層功能減退癥狀如頭痛、頭暈，失眠，記憶力減退等；非發作性和一過性；癥狀與情緒變化有密切關系；無頸椎癥狀和X線征。

　　6　青光眼

　　可有同側偏頭疼，眼眶部酸疼和惡心、嘔吐，眼科檢查可以發現視力減退，還可出現紅視。

　　7　交感型頸椎病

　　椎動脈型頸椎病和交感神經型頸椎病本身的診斷存在爭議，又由于解剖和生理病理原因，椎動脈型頸椎病與交感神經型頸椎病在病因及臨床表現上有很多交叉之處，這就給臨床上對椎動脈型頸椎病與交感神經型頸椎病鑒別造成了困難。

　　首先，在臨床表現上椎動脈型側重的是血管受壓、供血不足的癥候，交感型則表現為交感興奮或抑制的癥狀，患者出現不同節段交感神經反射癥狀，如視覺障礙、耳鳴眼球震顫、肌力減弱、腱反射亢進等復雜證候，也稱Barre-Lieou癥候群。這與參加反射的節后纖維的受累性質與數量密切相關。交感型頸椎病導致的不典型心絞痛即是其中特殊類型之一。交感神經型頸椎病的癥狀不僅有椎動脈型頸椎病的表現，而且還有其他交感神經功能紊亂的癥狀，即交感神經興奮或抑制癥狀， 如頭痛、頭暈、心動過速、肢體發涼等，或心動過緩、血壓偏低、胃腸蠕動加強、流淚、鼻塞等，有近1/3的患者沒有頸椎病的其他癥狀。其次，在輔助檢查上交感神經型頸椎病血管造影無椎動脈狹窄，以與椎動脈型椎病相鑒別。還發現在椎動脈型頸椎病和交感型頸椎病這二型頸椎病中，彩色多普勒超聲檢查的結果是不同的，其中椎動脈型頸椎病的阻力指數(RI)、搏動指數(PI)均比交感型頸椎病患者高。最后，在診斷性治療手段上，椎動脈型需用椎動脈造影或核磁共振椎動脈顯影，交感神經型需用頸椎高位硬膜外封閉或頸交感神經封閉等方法有效進一步鑒別。

　　交感型頸椎病的鑒別診斷

　　1　美尼爾氏病

　　它是發源于中耳的原因不明的耳科疾患，癥狀有頭疼、眩暈、惡心嘔吐、耳鳴、耳聾、眼震、脈搏緩慢、血壓偏低。其發作與過度疲勞、睡眠不足、情緒波動有關，而不是因為頸部的活動而誘發。行耳科檢查可鑒別。北京地壇醫院骨科張強

　　2　耳內聽動脈栓塞

　　患者突然發生耳鳴、耳聾及眩暈，癥狀嚴重且持續不減。

　　3　冠狀動脈供血不全

　　這類患者發作時常有心前區疼，伴有胸悶氣短，且只有一側上肢或兩側上肢尺側的反射性疼痛，而沒有上肢其他節段性疼痛和知覺改變；心電圖、平板運動實驗等檢查多有異常，服用硝酸甘油酯類藥可緩解癥狀。

　　4　神經官能癥

　　患者癥狀多，但體檢無神經根性或脊髓受害體征，神經內科用藥有一定療效，減輕精神壓力癥狀可明顯緩解。

　　5　青光眼

　　可有同側偏頭疼，眼眶部酸疼和惡心、嘔吐，眼科檢查可以發現視力減退，還可出現紅視。

　　6　椎動脈型頸椎病

　　椎動脈型頸椎病和交感神經型頸椎病本身的診斷存在爭議，又由于解剖和生理病理原因，椎動脈型頸椎病與交感神經型頸椎病在病因及臨床表現上有很多交叉之處，這就給臨床上對椎動脈型頸椎病與交感神經型頸椎病鑒別造成了困難。

　　首先，在臨床表現上椎動脈型側重的是血管受壓、供血不足的癥候，交感型則表現為交感興奮或抑制的癥狀，患者出現不同節段交感神經反射癥狀，如視覺障礙、耳鳴眼球震顫、肌力減弱、腱反射亢進等復雜證候，也稱Barre-Lieou癥候群。這與參加反射的節后纖維的受累性質與數量密切相關。交感型頸椎病導致的不典型心絞痛即是其中特殊類型之一。交感神經型頸椎病的癥狀不僅有椎動脈型頸椎病的表現，而且還有其他交感神經功能紊亂的癥狀，即交感神經興奮或抑制癥狀， 如頭痛、頭暈、心動過速、肢體發涼等，或心動過緩、血壓偏低、胃腸蠕動加強、流淚、鼻塞等，有近1/3的患者沒有頸椎病的其他癥狀。其次，在輔助檢查上交感神經型頸椎病血管造影無椎動脈狹窄，以與椎動脈型椎病相鑒別。還發現在椎動脈型頸椎病和交感型頸椎病這二型頸椎病中，彩色多普勒超聲檢查的結果是不同的，其中椎動脈型頸椎病的阻力指數(RI)、搏動指數(PI)均比交感型頸椎病患者高。最后，在診斷性治療手段上，椎動脈型需用椎動脈造影或核磁共振椎動脈顯影，交感神經型需用頸椎高位硬膜外封閉或頸交感神經封閉等方法有效進一步鑒別。