什么是葡萄膜炎？

　　眼球壁分為三層，葡萄膜為中間的一層，分為虹膜、睫狀體、脈絡膜三部分，虹膜形成瞳孔，睫狀體是我們眼球分泌房水的組織，可以維持眼內壓力，脈絡膜則給視網膜提供營養。此外如果把眼球必成照相機的話，葡萄膜這三部分則共同為這個照相機組成一個暗箱。葡萄膜出現炎癥性疾病，我們就叫葡萄膜炎。葡萄膜炎是一種多發于青壯年的眼病，病因復雜、分類繁多且不同類型治療方法迥異，又容易復發，一些非專業的眼科醫生也難以全面了解此病，因此其防治難度很大，誤診誤治可能會導致失明。天津醫科大學眼科醫院葡萄膜炎與免疫眼科張曉敏

　　葡萄膜炎類型眾多，據報道多達100余種，我國常見的有數十種類型。在美國，它是僅次于糖尿病視網膜病變的第二大可治療的致盲性眼病。如果我們按照按病因可將其分為感染性和非感染性兩大類，前者包括細菌、真菌、螺旋體、病毒、寄生蟲等所引起起感染；后者包括特發性、自身免疫類、風濕性疾病、創傷性、偽裝綜合征等。這其中以非感染性自身免疫性葡萄膜炎多見。按照發病部位分類可以分為虹膜炎（單純累及虹膜的炎癥）、虹膜睫狀體炎（累及虹膜和睫狀體的炎癥）、后葡萄膜炎（脈絡膜炎、葡萄膜視網膜炎、視神經視網膜炎、視網膜血管炎等）和全葡萄膜炎。不同部位和病因的葡萄膜炎按照疾病特點又分為多種特殊的疾病類型，如常見的各種視網膜血管炎、Vogt小柳原田病、白塞氏病、Fuchs綜合征、交感性眼炎等。

　　葡萄膜炎的臨床表現

　　由于葡萄膜炎類型眾多，個體差異也比較大，因此臨床表現多種多樣，甚至同一患者的葡萄膜炎在不同疾病階段臨床表現都有較大差異。如急性虹膜炎或虹膜睫狀體炎表現為眼紅眼痛，以及不同程度的視力下降；Vogt小柳原田病主要表現為視力下降，甚至數天之內降到無光感，可能沒有明顯眼紅眼痛等情況，如果沒有經過規范治療，后期則會出現眼紅痛等虹膜睫狀體炎表現；白塞氏病常見的葡萄膜炎特征為復發前房積膿性葡萄膜炎和視網膜血管炎；Fuchs綜合征則可能沒有任何臨床表現，直至發生并發性白內障才被醫生發現。由于葡萄膜中的脈絡膜是給視網膜提供營養的組織，與視網膜緊密相鄰，脈絡膜發生炎癥或者視網膜自身發生炎癥都會對視力造成嚴重影響。例如Vogt-小柳原田病，是我國最常見的致盲性葡萄膜炎。但是此病只要得到正確合理的治療，完全可以得到有效控制，保留較好視力。

　　葡萄膜炎可能合并全身性疾病

　　眼球是感染和免疫性疾病容易發生的器官，因此很多全身感染或免疫性疾病常常會伴有眼部病變，葡萄膜炎就是其中一種。大約40％的葡萄膜炎患者伴有全身其他器官的疾病。葡萄膜炎可能反映的常見全身免疫性疾病包括強直性脊椎炎、風濕病、銀屑病、系統性紅斑狼瘡、炎癥性腸道疾病、結核和梅毒、細菌、真菌和病毒感染包括艾滋病等。

　　在這里重點講一下強直性脊椎炎合并的急性前葡萄膜炎，即虹膜睫狀體炎。此病發病率較高。我國現有500多萬強直性脊椎炎病人，而葡萄膜炎在此類疾病中的發病率高達20%至30%。所以患有強直性脊椎炎的患者應提高警惕，而患有急性前葡萄膜炎的患者也應排查強直性脊椎炎。其伴發的急性前葡萄膜炎的特點是眼紅、怕光、流淚，容易復發，而且是雙眼交替發作。另外就是幼年型慢性關節炎，多發生在16歲以下青少年身上，女孩比男孩發病率高，如果拖延治療可能出現白內障、青光眼直至失明。

　　雖然很多類型的葡萄膜炎可能合并全身感染和免疫性疾病，需要醫生和患者提高警惕，但并不是所有葡萄膜炎患者都需要進行全身感染和免疫項目的檢查，這需要醫生在初診時對葡萄膜炎類型進行合理的初步判斷。

　　葡萄膜炎的分類診斷較為困難

　　葡萄膜炎個體差異很大，一般的眼科醫生診斷出葡萄膜炎并不難，但是要分清楚是何種類型則相當困難！由于不同類型治療方法和治療時間不同，因此在治療前醫生都要力爭做出病因和類型診斷，這樣治療才具有針對性。鑒于此類疾病復雜，在開始發病時或在疾病過程中相當長一段時間內一些表現尚未能充分顯示出來，所以在診斷時需要醫生詳細詢問有關病史，在病史和檢查的基礎上選擇合適的輔助檢查和實驗室檢查，以盡可能明確診斷。

　　葡萄膜炎的治療需要醫生和患者很好地配合

　　葡萄膜炎的病因種類繁多，每種類型的臨床表現、進展規律和治療所用藥物及時間都不盡相同，因此，醫生需根據患者的具體情況制定出適合患者的個體化治療方案。有很多類型的葡萄膜炎需要長期治療，有的甚至要2-3年以上，患者需要了解治療此類病的復雜性、艱巨性和長期性，要有足夠的耐心和信心，積極配合醫生治療，才能獲得較好的治療效果。有的時候因為患者可能已經患有白內障等影響視力的疾病，這種情況下需要在炎癥有效控制后才能手術治療，這個炎癥控制的過程可能時間非常長，但是在治療過程中，由于白內障的存在，患者視力可能不會提高，因此很多患者就失去了治療的信心，覺得醫生不能給他治好病。所以在治療過程中，患和者醫生要進行充分溝通和理解。  

　　很多葡萄膜炎需要激素和免疫抑制劑治療，這些藥物往往都有很多或很嚴重的副作用或毒性

　　很多類型的葡萄膜炎通常需要使用激素和免疫抑制劑治療。在西方，大約有四分之一的葡萄膜炎患者需要激素和免疫抑制劑系統治療，即便如此，也會有35%的患者視力致殘。另外不管醫生有多么好的技術和經驗，治療方案多么優化、多么個體化，在治療過程中仍不可避免地出現一些副作用。免疫抑制劑常見的副作用有肝腎功能損害、血糖升高、高血壓、不育、神經及精神系統異常、惡心、嘔吐、乏力等，因此在在治療中需要定期進行肝腎功能和相關檢查，以最大限度地減少和避免藥物的副作用。另外還需要提醒患者的是，有些患者因為知道自己是葡萄膜炎，眼睛一旦不適，就在家里自行使用激素眼藥水，由于長期激素眼藥水可以加速白內障和青光眼疾病進程，所以千萬別將激素類眼藥水當作日常用藥，每當感覺眼部不舒服或有復發跡象就自行點滴，此時最應做的是到醫院復診。

　　葡萄膜炎是一類非常難治的疾病，不同類型治療方法迥異，預后也有較大差別

　　葡萄膜炎種類繁多，治療方法和效果有很大不同。比如葡萄膜炎中有一種類型稱為Fuchs綜合征，這種類型的葡萄膜炎一般只有輕度炎癥，無需治療，即使治療也不可能消除炎癥。只有在炎癥發展到中度以上時才需要短期使用激素類眼藥水。這種病的特點是容易出現并發性白內障、青光眼和玻璃體混濁，在出現白內障和玻璃體嚴重混濁時無需等待炎癥全部消退，就可以做白內障手術或玻璃體切割手術，從而恢復視力。這種病也是臨床最容易誤診的葡萄膜炎類型，我們門診有很多這種類型的病人，輾轉求醫多年，不停地用激素類藥物治療，但是都被醫生告訴難以治好，即使出現白內障也被告知因為有炎癥存在，不能進行白內障手術。其實恰恰就是這些激素類眼藥水加速了白內障或青光眼的進程。

　　還有剛才提到的Vogt小柳原田病，這個病是我國最常見的致盲性眼病。但是它的特點是只要得到正確合理的治療，完全可以得到有效控制，保留較好視力。但是也有一些類型葡萄膜炎，如感染性眼內炎、急性視網膜壞死綜合征、頑固性Behcet病及多種類型葡萄膜炎后期引起的視神經萎縮、視網膜萎縮、青光炎、眼球萎縮等目前尚缺乏特效的治療方法，不能治愈或不能完全治愈，一些患者仍不可避免地出現失明。

　　新型治療方法

　　剛才提到很多類型的葡萄膜炎需要長期使用激素和免疫抑制劑，會給全身帶來較多的副作用，很多病人因此難以堅持治療，導致疾病遷延不愈，而且還有一些類型即使用藥量較大也難以控制。目前國際上在新型生物制劑以及間充質干細胞治療方面取得突破。這些治療方法可以克服傳統療法的副作用。目前我們醫大眼科中心正在和國際著名葡萄膜炎研究機構美國路易斯維爾大學合作開發此項新技術，有望近期實現臨床實驗。