據世界衛生組織預測，在21世紀，不孕不育將成為僅次于腫瘤和心腦血管病的第三大疾病。目前，我國不孕不育癥發病率逐年上升，約占總人口的5-15%。據調查統計，在所有不孕不育癥中，女方因素占 35-45%，由男方因素引起者占 25-33%，男女雙方因素占 20-22%，原因不明的占8-15%。男女不孕不育的主要原因可歸納為5類：女性不孕的主要病因有：一是排卵功能障，二是輸卵管因素，三是生殖器官發育異常，四是生殖道感染，五是免疫因素；男性不育的主要病因有：一是性功能障，二是精液質量異常，三是精索靜脈曲張，四是免疫學因素，五是生殖道感染如睪丸炎、精囊炎、前列腺炎等。第四軍醫大學唐都醫院介入科吳智群

第一節、輸卵管不通的介入治療

一、概述

在眾多引起女性不孕的因素中，輸卵管梗阻是女性不孕癥最常見病因之一，文獻報道其發病率占女性不孕患者的30%-50%。輸卵管近端梗阻，約占輸卵管性不孕癥的15％-25％，其原因大多數是非特異性炎癥所致，如生殖系統炎癥、結核、人流術后感染等。

二、診斷

輸卵管性不通的的診斷比較容易，通常選用子宮碘油造影，但由于輸卵管痙攣、膜性粘連、黏液栓阻塞、操作等原因，常規子宮輸卵管碘油造影有高達30%的假陽性。

三、治療

輸卵管因素是不孕癥常見的治療難題，目前用于治療輸卵管阻塞的臨床方法繁多，其診斷準確性和療效各有不同。由于輸卵管的特殊解剖部位及形態，藥物治療很難取得滿意效果；腹腔鏡檢、剖腹探查術技術復雜、創傷大，應用有限；通液試驗和抗炎治療效果不滿意。

輸卵管再通術是將傳統的子宮輸卵管造影術與現代的介入放射技術相結合的一種新興技術，借助導絲的機械運動對輸卵管管腔內的粘連進行松解、分離，并可經微導管注藥治療。輸卵管再通術為梗阻患者開辟了一條新的治療途徑，是一種療效好、簡便、安全而經濟的方法。

介入性再通術具有可視性，避免了以往傳統輸卵管通液術只靠醫生主觀感覺、注藥阻力和經驗來判斷的盲目性和假象，故有助于對輸卵管阻塞的部位、程度和性質的診斷，使大部分阻塞的輸卵管復通達到治療效果，再通后大大提高了患者的受孕率。但是對于壺腹部遠端，傘段阻塞不宜用導絲行再通術。對于子宮角部嚴重閉塞者，結扎輸卵管吻合術后阻塞者以及嚴重心力衰竭，活動性肺結核者、碘過敏者不宜行輸卵管介入性再通術。如果患者處于生殖器炎癥急性發作期、發熱、月經期或確診為輸卵管結核者，因輸卵管順應性下降，亦不宜用導絲行再通術。

一般介入再通術選在月經干凈后第5-7天內進行。術前須做血常規檢查、胸透，必要時做心電圖、盆腔B超或CT檢查。并必須行術前碘過敏試驗。

操作過程要求輕柔熟練，防止輸卵管漿膜下穿孔和肌壁損傷。同時應避免操作時間過長，引起宮腔感染，術后給予抗感染處理。術后囑患者平臥觀察1-2h，無特殊不適才能離開。術后也可能會出現腹痛、少量陰道出血。多由于損傷引起，一般術后2-5天內此癥狀消失，給予對癥處理即可，不必驚慌。為了術后防止輸卵管再粘連，因此術后通液治療非常必要，同時應加強抗感染治療，一般術后抗感染治療1周；術后2-3天做婦科常規子宮輸卵管通液，間隔1天做1次，共2次，使再通后的輸卵管保持通暢。并連續3個月在月經干凈后3-7天行宮腔通液術，每月2次，鞏固輸卵管暢通。為了優生優育，防止宮外孕發生。我們要求患者在介入術3個月后再懷孕。因為介入術中接觸X線，間隔數月后受孕有利于優生優育，同時經過門診維持通液治療3個月，也可減少輸卵管妊娠的發生機會。治療后1-2個月內禁止同房或必須采用避孕套避孕以防止宮外孕的發生。

第二節、男性精索靜脈曲張的介入治療

一、概述

男性精索靜脈曲張是指精索靜脈血液回流受阻使蔓狀靜脈叢異常迂曲、擴張，是青壯年的常見病，發病率占10-15％。患者多無明顯癥狀，部分可有陰囊部酸脹及墜痛感，行走或勞動后加重，平臥后緩解。由于血管擴張瘀血，局部升溫及血液兒茶酚胺濃度增高，影響生精功能，還可伴有睪丸萎縮，男性不育患者中有39％存在精索靜脈曲張，因此男性精索靜脈曲張是導致男性不育的重要原因之一。

根據發病的因素不同，精索靜脈曲張一般分為原發性精索靜脈曲張和繼發性

精索靜脈曲張兩種。原發性精索靜脈曲張多發生于15-30歲，推測該時期陰囊及其內容物血液供應豐富，性欲旺盛，過度地性刺激可反射性地引起盆腔及精索內靜脈充血，從而導致精索靜脈曲張的發生。在部分病人中，結婚后精索靜脈曲張可消失或減輕；繼發性精索靜脈曲張是由精索靜脈在回流途中受壓所引起，多發于35歲以上，常見的壓迫病變有：腎腫瘤，輸尿管腫瘤，腹膜后腫瘤，腎積水，腎周積膿，迷走血管、髂靜脈梗阻等。

精索靜脈曲張95%發生于左側，原因有兩點：1．左精索內靜脈長，呈直角進入腎靜脈，血流受到一定阻力。左腎靜脈附近的左精索內靜脈無瓣膜，因此血液容易倒流；2．左精索內靜脈位于乙狀結腸之后，易受腸內糞便的壓迫，影響血液回流。

二、   診斷

診斷并不難，檢查時，讓病人站立。可見患側陰囊明顯下垂，皮膚表面有時有彎曲的靜脈。陰囊內靜脈盤曲成團狀，男性科檢查可發現精索靜脈迂曲擴張如蚯蚓狀。捫診時在睪丸以上精索內觸及曲張又能壓縮的軟包塊。偶可觸及血栓形成的小結節。在睪丸的下后方亦可摸到同樣性質的包塊。在病人平臥后，包塊很快消失。若平臥后不能消失，應考慮為繼發性。需進行相應的檢查。精索靜脈造影是目前診斷原發性精索靜脈曲張最可靠的方法,該法不僅可以了解精索靜脈曲張的存在、程度及有無解剖變異,還可以決定是否適宜手術或栓塞治療,研究術后精索靜脈曲張繼續存在的原因及決定手術的時機等。

三、治療

1、手術治療

傳統手術方法包括經腹膜后集束結扎精索血管手術、經腹股溝精索內靜脈高位結扎術及腹腔鏡手術。術后睪丸鞘膜積液、睪丸動脈損傷等并發癥的發生率及精索靜脈曲張復發率較高。

2、介入治療

精索靜脈和輸精管靜脈、精索外靜脈之間有廣泛的交通，這深組靜脈與淺組靜脈間同樣也有大量的交通，栓塞精索靜脈及蔓狀靜脈叢不會影響睪丸和付睪血液回流。栓塞精索靜脈可消除逆流這一導致曲張的直接因素，且栓塞物因血液逆流幾乎不會產生移位。這是經皮穿刺行精索靜脈栓塞的基礎。隨著介入放射學的發展，實施靜脈栓塞已替代了部分外科手術治療，它具有簡便、痛苦小、不易復發等優點，與傳統的手術相比較降低復發率。
（1）適應證

臨床癥狀較重或精索靜脈曲張伴精子異常的男性不育患者，均為栓塞適應證。近來多主張在兒童及青少年期治療精索靜脈曲張，以期能提高生育能力。
（2）禁忌證

如果由左髂總靜脈梗阻或腹腔臟器壓迫及腫瘤所致并發癥，則不宜行栓塞治療。栓塞后將加重血液回流障礙，使睪丸損傷加重。
（3）注意事項

術前給病人講明栓塞的意義，取得病人的合作。術中應用鉛皮遮蓋患者陰囊部位，避免過多X線照射。根據造影結果及導管超選擇程度選擇合適的栓塞材料。如側支血管細小，分布廣泛時用硬化劑。而單一 、無側支的精索靜脈則硬化劑、不銹鋼圈或可脫性球囊均可選擇。導管一定要插至適當的位置方可釋放栓塞材料，且推注栓塞材料要緩慢。試驗栓塞時切勿隨意拉動漂浮導管，以免造成球囊的過早脫落。
（4）并發癥

只要栓塞材料選取恰當，大小適宜，一般無嚴重并發癥及后遺癥。發熱、腰腹部及陰囊處疼痛為常見不良反應，可對癥處理，一般術后2-3天消失。不銹鋼圈或球囊脫落至腎靜脈或肺動脈則是較嚴重的并發癥，非常少見，多為操作不當所致，必要時進行手術取出。
（5）療效與限度

術后24小時陰囊墜脹不適感消失，曲張的精索靜脈較術前回縮，各種栓塞劑均取得了良好效果。經皮穿刺精索靜脈栓塞術成功率為59％-93％，栓塞有效率為96.2％-98.7％，術后復發率為1.4％-2.5％。治療后精液改善達50％-80％，30％-50％患者恢復生育能力。由于精索靜脈栓塞是一種血管內操作，如果精索靜脈開口段呈多分支的細小血管，難以實施導管栓塞，則應及時終止，改行外科手術治療。

第三節、血管性陽萎的介入治療

一、概述

陽痿患者約占男性性功能障礙的37%-42%。國內有關調查表明，在成年男性中約有10%的人發生陽痿，且陽痿的發生率隨年齡的增長而上升。因此陽痿已經成為嚴重危害男性患者及家庭的常見病。

陽痿是指陰莖不能勃起或勃起硬度不足以完成正常的性交能力。勃起的生理過程是一種通過神經調節的血管反應，陰莖充血后勃起，其硬度及持續時間與陰莖海綿體的充血的程度及靜脈回流有關，當陰莖海綿體動脈供血不足或引流靜脈關閉不全時就可以導致陰莖勃起功能下降或維持時間不足。

陰莖供血的動脈主要來自髂內動脈，陰部內動脈，當這些血管因為外傷、盆腔手術、動脈粥樣硬化、內分泌紊亂時均可引起血管性陽痿；有些藥物如降血壓、降血糖的藥物利血平，胍乙啶，地高辛，安定，速尿，胃復安等均可引起陽痿。神經系統病變、泌尿系統病變等亦可引起陽痿：如大腦局部性損害,如局限性癲癇，腦炎，腦出血壓迫等,脊髓損傷，脊髓腫瘤,慢性酒精中毒,多發性硬化癥,盆腔手術損傷周圍自主神經等可發生陽痿。

二、診斷

診斷陽痿一定要慎重，醫生應該詳細詢問病史并進行相關的檢查，包括婚姻史,性生活史,性交失敗的可能原因，家里的具體情況，生活習慣，外傷史，治療過程，并對患者的精神心理情況進行評估。同時還要針對進行有關疾病的檢查，如心血管疾病，內分泌敗，泌尿生殖系統的檢查，通過綜合分析首先區分是精神性陽痿還是器質性陽痿。器質性陽萎表現為陰莖任何時候都不能動起，既不能在性興奮時勃起，亦無自發性勃起。功能性陽萎則有自發的勃起，但臨房勃起又失敗。必須記住絕大數人是精神性陽痿，只有明確陽痿的性質后才能進行相應的治療。

對于器質性的還可以進行血管方面的檢查，如B超或血管造影檢查，這些均有助于明確陰莖的血液供應及靜脈引流情況。一般首先采用多普勒超聲進行檢查，測量陰莖動脈/肱動脈血壓指數(PBI)，當PBI>0.75時表示正常，PBI<0.6則可診斷為動脈性陽痿。當PBI 介于0.6-0.75之間則不能明確診斷，需進行其它檢查。或者通過檢測陰莖動脈的直徑及血流速度也可確診。另外血管造影（DSA）可以確診是否存在血管性陽痿，但造影屬于有創檢查，如果B超提示有血管性陽痿的可能性，同時擬進行治療時可進行DSA檢查。

三、治療

陽痿的治療需要根據陽痿的原因進行不同治療，精神性的通過心理疏導等措施均能取得很好的療效。對于器質性疾病，應針對原發病進行相應的治療。

1、傳統治療

包括心理治療、藥物治療、手術治療。心理治療主要是就患者的精神心理進行疏導，必要時使用相應的藥物進行治療。這里必須提醒患者一定要到大醫院進行相應的檢查和治療，很多騙子可能會利用偏方、祖傳秘方等進行詐騙活動，他們常利用患者得了這種病后很難啟齒的心理進行騙取錢財。手術治療主要是針對血管方面的因素進行治療，如陰莖動脈血管重建術，海綿體動脈吻合術，陰莖海綿體植入術等等。手術方式很多，手術成功率各異，國內資料報到在25%-90%不等，一定慎重，最好到大醫院進行治療。

2、介入治療：動脈血管腔內成形術（PTA）治療

介入技術為血管性陽痿的治療提供了強有力的治療手段，對于大血管狹窄引起的狹窄采用PTA治療非常有效，不用開刀通過小球囊進行擴張就可能解決陰莖海綿體供血不足的問題。但是對于動脈硬化或糖尿病后血管狹窄的病人一定要注意，即使大血管狹窄問題解決了，海綿體小血管可能還存在狹窄的問題，這時必須明確遠端小血管通暢，如果不通暢即使大血管狹窄解決了，效果可能不佳。如果遠端小血管血管不是很通暢，我們仍舊可以選擇一定大小的球囊進行擴張成形。此時在進行擴張成形的時候一定要配合一定的藥物治療，如活血化瘀藥物、血管擴張藥物、溶栓類藥物等，術后要進行抗凝治療。因此適應癥的選擇非常重要。目前認為動脈血管腔內成形術的適應證包括：（1）完全性動脈源性陽萎。（2）近端大血管無閉塞性病變者。（3）無陰莖靜脈瘺者。（4）雙側性動脈病變，血管成形術選擇病變較輕的一側進行。

1、 陰莖引流靜脈栓塞術

介入治療不但能夠解決因動脈血管狹窄引起的陽痿，同時通過陰莖引流靜脈栓塞術可以解決靜脈瘺型陽萎。如果造影發現陰莖靜脈存在瘺即可采用彈簧圈等進行栓塞，但一定注意保護好睪丸，因為其對放射線很敏感。

總之，陽痿的治療必須是首先明確原因，然后選擇最佳的治療手段，介入治療是一個非常重要的手段，但必須把握好適應癥。（宮衛東，吳智群）