乳腺外科手術要點

乳腺的動脈系統：齊齊哈爾市中醫院外科孫向東

1. 胸廓內動脈；

2. 腋動脈；

3. 肋間動脈；

乳腺和腋窩的神經：

1. 胸肌神經；為了避免胸大肌和胸小肌萎縮要格外注意保留各胸肌神經。

下胸肌神經損傷→胸大肌外下部萎縮；

中間胸肌神經損傷→胸大肌中間部萎縮；

上胸肌神經損傷→胸大肌內上部萎縮；

2. 肋間臂神經；肋間臂神經為感覺支，不是運動支，應該保留。肋間臂神經幾乎平行與腋血管走行，從第2,3肋間發出，末梢側可在背闊肌的白腱膜與腋靜脈之間的脂肪組織內見到。

3. 胸長神經；前鋸肌劃分上，中，下3部。下部有胸長神經支配。胸長神經先在腋窩的后外側，在緊貼側胸壁，分布到前鋸肌第3鋸齒以下的部位。胸長神經在末梢游離困難，盡量在中樞側操作。沿胸長神經的外側，將肩胛下肌筋膜上下剝離，因胸長神經被推到側胸壁上，深部的腋窩廓清能很容易。

4. 胸背神經；由臂叢后根發出，與肩胛下動靜脈一同在腋窩深部下行，再與胸背動靜脈一起進入背闊肌。

手術體位

患側上肢消毒后，戴無菌手套包扎固定，外展90°，患側抬高20°-30°，此體位可進行乳房從胸大肌筋膜上的剝離，直到將乳房在腋窩部外翻轉為止。腋窩廓清時，患側手臂上舉，肘關節屈曲90°，并固定在頭架上。此體位可松弛胸大肌，便于顯露腋窩。縫合皮膚時，患側手臂放回到手架上，外展70°-80°。肘關節稍微彎曲，平衡兩側皮膚，并予以縫合。

皮膚切開

留意內側的皮膚切開線不宜過寬，在內側切開線不宜超過正中線，在外側皮膚切開線注意盡量可能地不要伸向腋窩里。皮膚切開線在可能的情況下應該最小，橫切開的長度原則上是起于胸骨緣止于腋前線。

現在采用0.7-1.0cm厚的皮瓣法，注意盡可能使皮瓣上不殘留皮下脂肪組織（從皮膚切開線向外5cm的范圍，用手術刀剝離成薄的皮瓣，5cm以外用電刀剝離皮瓣殘留少量皮下組織。）有皮下脂肪附著，切口外側端收入腋窩內但不超過腋中線，

乳房切除（切除胸大肌筋膜）

1. 從胸大肌鎖骨部開始切除胸大肌筋膜，沿肌纖維走行切離胸大肌筋膜，但注意不要切入肌肉內，通常，強力牽拉乳房組織，使筋膜緊張很重要，小血管幾乎均可用電刀凝固止血。

2. 徹底切除癌周圍的筋膜。懷疑有浸潤的肌肉部分進行盆狀切除。 

3. 在內側注意胸廓內動脈的穿支。

4. 在下方不要損傷腹直肌前鞘和腹外斜肌。

5. 在胸大肌外緣注意下胸肌神經和血管。到達胸大肌外緣時，筋膜幾乎都被切除。

6. 背闊肌筋膜在靠近上肢的部分，不要過多剝離。剝離過多，易切斷肋間臂神經的末梢側。

保留第2,3肋間的肋間臂神經

手術要點：

1. 廓清腋窩淋巴結的過程中，明確胸小肌的外緣后，在進行胸側壁的處理，在此時，可觀察到肋間臂神經穿過胸壁的部位。

2. 肋間臂神經穿出胸壁的高度，恰在胸小肌外緣相同高度的背側，所以，到此水平高度為止，可以大膽地處理胸側壁。

3. 肋間臂神經的分支間有胸外側靜脈穿過。

4. 腋窩淋巴結轉移陽性的病例，應結扎切除肋間臂神經。

5. 確定肋間臂神經后，沿神經向前分離至到達背闊肌外側時，用肌肉拉鉤將肋間臂神經向頭側拉開，從腋靜脈邊緣向下廓清脂肪淋巴組織，將組織從肋間臂神經的背側向下牽拉。

保留胸背動靜脈的基本要點

只結扎向乳腺方向走行的血管，剝離的最終部位，是到胸背動靜脈發出分支分布于前鋸肌和背闊肌的部位。

肩胛下動靜脈略呈直角方向由腋動靜脈發出。肩胛下靜脈粗大（俗稱血管樁）。向下分布為旋肩胛動靜脈和胸背動靜脈。顯露肩胛下動靜脈的起始部，確認胸背神經和胸長神經的走行。

出血三角：

位于胸長神經和胸背神經之間，狹小的肩胛下肌前的脂肪組織稱之為腋窩深部，是淋巴流向深部鎖骨上窩的徑路，在兩條神經，特別是在胸背神經的周圍有一些小血管走行，隨時結扎切斷小血管，必須注意避免因輕率所致的出血。應該牢記這個三角部位，這是一旦出血就難以進行手術的部位，所以被稱為出血三角。

保留胸長神經

首先顯露胸大肌外緣，切除胸肌間脂肪組織后露出胸小肌外緣。然后顯露腋靜脈前面，到此為止，按脂肪切離緣切至周圍緣。此時，在腋窩外側緣注意不要切斷肋間臂神經。在腋靜脈的中間可見到胸外側靜脈分叉部。切斷結扎處理胸外側動靜脈后，從胸小肌外緣開始向后背側進行剝離。但不要損傷前鋸肌筋膜，胸長神經走行的部位是后背側緣。從鎖骨下開始向腋窩方向進行剝離，從腋靜脈向后背側2-3cm處，可見一縱行的白色如鉛筆芯粗細的胸長神經。

要點：胸長神經位于最粗糙的筋膜層中，胸長神經表示腋窩廓清的后背側緣。胸長神經在末梢側游離困難，盡量在中樞側操作。

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