本期網站專訪了仁濟醫院王堅教授，探討了肝門膽管癌的診斷與治療方面的問題。

　　肝門膽管癌常見問題

　　疾病介紹上海仁濟醫院膽胰外科王堅

　　：什么是肝門膽管癌？

　　王堅大夫：肝臟就像一顆樹，里面有許多枝蔓，也就是膽管。多支細小的膽管最后匯總成右肝管和左肝管兩條。左右肝管集成一束后，叫肝總管。肝總管和膽囊管匯合后，形成膽總管。膽總管可以分為四段，最后與十二指腸乳頭相連。

　　肝門膽管癌就是左右肝管往下，在膽囊管之上，即肝門部膽管發生的腫瘤（見文末圖示），也稱Klatskin瘤，是膽道系統常見的惡性腫瘤。

　　：肝門膽管癌的治療難度如何？

　　王堅大夫：肝門位置特殊，如此狹小的空間內容納了三條重要的“管道”，直通肝臟，包括膽管，及掩藏于膽管身后的門靜脈和肝動脈。肝臟就像一個化工廠，它在人的代謝p膽汁生成p解毒p凝血p免疫p熱量產生，以及水與電解質的調節中，都發揮著重要作用。如果膽管發生腫瘤，很快就會侵犯周圍組織，如侵犯門靜脈或肝動脈常導致無法切除。在膽管周圍有一些肉眼無法分辨的淋巴管、神經管，也極易受到腫瘤侵犯。癌細胞會順著這些管道蔓延、轉移導致術后復發。肝門膽管癌還有一個特點，即早期沒有特異性癥狀，不容易發現。一旦發生癥狀，已經是中晚期，主要表現為無痛性黃疸，患者肝臟功能受損嚴重，對于手術的耐受性差，長期阻塞性黃疸還易造成膽汁性肝硬化。由于根治性切除率低、對放、化療不敏感、療效差、五年生存率低，長期以來，肝門部膽管癌被認為是肝膽外科中最具挑戰的手術。

　　：黃疸為什么會影響手術效果？

　　王堅大夫：第一，黃疸后，患者的凝血功能受影響，極易出血。第二，黃疸會造成肝功能受損，轉氨酶升高、白蛋白降低，麻醉需要較好的肝臟功能儲備，這樣麻醉藥才能在肝臟中代謝、排泄。第三，大部分肝門膽管癌患者需要行半肝切除，黃疸很重的病人行半肝切除，極易導致術后殘余肝臟功能衰竭，因此嚴重黃疸病人術前應行PTCD減黃。

　　：肝門膽管癌的發生率和治療有效率是多少？

　　王堅大夫：我國缺少肝門膽管癌的流行病學調查。從美國的數據看，肝門膽管癌的發生率為2/10萬，占到膽道腫瘤總數的60%―70%。且肝門膽管癌的5年生存率僅為9%―18%，可稱做“癌中王中之王”。近年來，我國的肝門膽管癌發生率在上升，這和檢出率的增加也有關。

　　：膽結石、膽管囊腫等會增加肝門膽管癌的發病幾率嗎？

　　王堅大夫：結石的存在，會造成膽管的慢性炎癥刺激。而長期的炎癥刺激，屬于癌前病變，可能導致腫瘤。肝內膽管結石會增加肝內膽管癌的發病率。膽囊結石會增加膽囊癌的發病率。膽管囊腫也會增加膽管癌的發生率。因為正常情況下，胰液不會進入膽管。發生膽管囊腫后膽胰反流，導致反復膽道感染。因此，膽管囊腫是癌前病變，需要手術治療。

　　診斷方法

　　：這一疾病有什么癥狀？

　　王堅大夫：肝門膽管癌早期無特異性臨床表現，無痛性黃疸是肝門膽管癌最早也是最重要的癥狀，呈進行性加重，伴有惡心、嘔吐、消瘦，患者尿色深黃、大便色淺甚至呈陶土色、渾身瘙癢等，常產生梗阻性膽管炎的表現，如寒戰、發熱伴肝功能損害。一般出現黃疸，已是疾病中晚期。

　　：如何盡早發現？

　　王堅大夫：有高危因素的患者需要定期體檢，重點監測肝膽胰等重要臟器的情況。

　　如硬化性膽管炎患者，長期膽道結石患者，膽管囊腫患者，曾經感染寄生蟲病者，都屬于高危人群。也有研究認為，肝門膽管癌和乙肝、丙肝病毒感染有關。目前還沒有確認。腫瘤標志物CEA、CA199明顯升高，對于肝門膽管癌有提示作用。

　　：如何預防肝門膽管癌？

　　王堅大夫：目前，肝門膽管癌的原因還不清楚，所以也沒有特定的預防方法。有上述高危因素者要注重體檢，關注自身的健康狀況。

　　：肝門膽管癌的診斷包括哪些方法？如何選擇？

　　王堅大夫：一般，膽道里面出現腫塊，除了結石外，很少有良性疾病，大多都是惡性腫瘤。因此，一旦發現肝門部有腫塊，近端膽管擴張，血清腫瘤標志物如CEA、CA199等明顯升高，就要高度懷疑是肝門膽管癌。

　　肝門膽管癌的診斷主要通過影像學檢查，包括超聲、CT、磁共振（MRI）、磁共振膽胰管造影（MRCP）、經皮穿刺膽道造影（PTC）、內鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）、PET-CT。

　　其中，超聲簡便，無創，是主要的篩查方法。CT、MRI和MRCP，是最主要的檢查方法。CT不但可以診斷肝門部膽管癌，還可以判斷腫瘤的局部侵犯范圍、血管侵犯情況與淋巴結轉移情況。MRI和MRCP可以得到高質量的膽道圖像，清楚顯示整個膽管的情況，對臨床分型更有指導意義。CT和MRCP的聯合應用，則可以顯示腫瘤與周圍血管之間的關系。MRI和MRCP具有無創的優點，可以對膽道梗阻部位的近端和遠端一次成像。PET-CT具有定位和定性雙重作用，針對淋巴結轉移和遠處轉移有一定判斷，但對原發腫瘤的靈敏度較低。且這一方法價格昂貴，不建議作為常規診斷手段。最后，PTC和ERCP可用于判斷肝門膽管癌的范圍。PTC可以看到梗阻部位以上的膽管情況，ERCP能顯示梗阻以下部位的膽道。兩者都可置管，行膽汁引流減黃。但兩者都有創，ERCP還可能誘發急性胰腺炎。目前，PTC和ERCP在肝門膽管癌診斷方面用得少，逐步被MRCP取代。肝門膽管癌最后確診需要術后的病理檢查。

　　手術原則

　　：肝門膽管癌應如何治療？

　　王堅大夫：肝門膽管癌只有根治性切除，才有徹底治愈的機會。我院每年要做100多臺膽道腫瘤的手術切除。目前公認的不可切除的肝門膽管癌包括：腫瘤侵犯雙側二級及以上膽管分支；門靜脈主干廣泛浸潤、閉塞、包裹和癌栓形成；一側腫瘤侵犯二級及以上膽管合并對側門靜脈或肝動脈浸潤或包裹；一側肝葉萎縮合并對側門靜脈或肝動脈浸潤或包裹；超出肝十二指腸韌帶范圍的淋巴結轉移或遠處轉移。排除以上情況，其他肝門膽管癌都可以嘗試根治性手術。在術前，首先要進行分型。目前運用較多的是Bismuth-Corlette分型。具體說來，Ⅰ型指腫瘤位于左右肝管匯合處以下；Ⅱ型指腫瘤累及匯合部；Ⅲ型是指腫瘤延伸至一側的次級膽管；Ⅳ型是腫瘤累及兩側次級膽管。Ⅰ型―Ⅲ型的肝門膽管癌都需要手術，不同在于切除范圍。Ⅳ型肝門膽管癌原則上難以手術切除，條件允許可嘗試肝移植。

　　Bismuth-Corlette分型對原發腫瘤的定位明確，但沒有考慮到腫瘤侵犯門靜脈、肝動脈及淋巴結轉移和遠處轉移因素，沒有反應肝門膽管癌與血管的關系，因此對術前可切除行評估的意義不大，無法對患者預后提供判斷依據。因此，我們在術前對患者進行分期時，還會參考國際膽管癌組織分期。這一方法包括腫瘤侵犯膽管范圍（與Bismuth-Corlette分型相同）、腫瘤大小、病理類型、腫瘤侵犯肝動脈與門靜脈程度、淋巴結轉移情況、遠處轉移情況、原有的肝臟基礎疾病、假定手術切除后剩余的肝臟體積。這是目前最全面的肝門部膽管癌的評估方法。不但能全面進行肝門膽管癌的可切除性評估，還可以通過腫瘤的病理類型和術后剩余肝臟體積，來預測患者的預后。

　　：什么是根治性切除？

　　王堅大夫：所有的肝門膽管癌都需要做根治性手術。根治性切除手術第一是指完整切除腫瘤侵犯的膽管組織，術后病理檢查膽管手術切端是陰性的。第二，對淋巴轉移范圍內的淋巴、脂肪、神經組織要廓清，如肝十二指腸淋巴結骨骼化清掃。第三，重建膽道通路，如膽腸R-Y吻合。

　　Ⅰ型沒有累及匯合部以上膽管，只要切除肝門受侵犯的膽管即可。Ⅱ型以上的肝門膽管癌在切除腫塊的同時，還要切除尾狀葉。Ⅲ型可以分為Ⅲa型（侵犯右肝管）和Ⅲb型（侵犯左肝管），Ⅲa型要在切除尾狀葉的基礎上，再切除右半肝；Ⅲb型就要切除左半肝；Ⅳ型做肝移植術或姑息性減黃手術。

　　：術前黃疸較重的患者，怎么辦？

　　王堅大夫：有的病人腫瘤能夠切除，但手術需要切除的肝臟范圍較大，由于黃疸很重，肝功能損害嚴重，患者難以耐受手術。針對這類患者，術前我們先要做經皮肝穿刺膽道引流（PTCD），將膽汁引流到體外，達到減輕黃疸的目的，等肝臟功能基本恢復后，再行手術。此外，我們對估計殘肝體積不夠的患者進行術前門靜脈栓塞（PVE）。實施這一介入治療后，栓塞側的肝葉會出現萎縮，未栓塞側肝葉會代償性增大。那肥大、增生的殘存肝葉就可以在大部分肝臟切除后，提供足夠的肝功儲備。而且PVE還可以防止腫瘤沿門靜脈播散，防止門靜脈瘤栓形成。

　　：哪些患者可以做姑息性手術？有什么意義？

　　王堅大夫：姑息性手術分三種，一是膽腸吻合，二是膽道外引流，三是胃腸吻合。

　　前兩種的手術目的就是減黃。因為黃疸較重，會很快導致患者死亡。胃腸吻合主要是解除消化道梗阻，改善患者的生活質量。

　　：如果根治性手術后復發，怎么辦？

　　王堅大夫：少部分患者可以再次手術，但手術難度非常大。多數情況下，復發時患者需要采用放化療。

　　手術并發癥

　　：術后常見哪些并發癥？

　　王堅大夫：肝膽胰手術常見的并發癥很多。

　　第一是膽瘺，一般發生在術后5-7天，多和患者個人體質、營養狀況、機體自我修復能力下降有關。

　　第二是出血，包括吻合口出血和腹腔出血。

　　第三是肝功能衰竭，即術后剩下的肝臟無法代償。若黃疸很深，切除肝臟體積較大，則發生肝功能衰竭的風險就高。

　　第四是胃癱，術后出現胃動力差，進食嘔吐，不能進食。

　　第五是腹腔感染，大都和膽瘺和腹腔出血有關。

　　：如何避免上述并發癥？

　　王堅大夫：要完全避免并發癥，難度比較大。像膽瘺和出血，醫生盡可能術中精細化手術，有一定的預防效果。要避免肝功能衰竭，則需要在術前評估患者剩余肝的功能。上海仁濟醫院膽胰外科有一套設備，專門用于手術前后的肝功能評估，包括預估術后殘余肝臟體積、患者維持正常生理需求所需的肝臟體積等。如果術后剩余肝體積不夠，那很容易發生肝功能衰竭，應術前充分減黃并做PVE。

　　：做過膽結石或膽管囊腫手術的患者，再行肝門膽總管癌手術，會增加手術難度。是這樣嗎？

　　王堅大夫：任何腹腔內進行過手術的患者，其正常腹腔內的解剖結構發生變化，多少會有黏連。再次手術時，手術難度都會增加。因此，術前評估要更加準確，準備要更充分。

　　新型手術工具

　　：什么是cusa刀？它和常規手術刀有什么區別？

　　王堅大夫：Cusa刀即全頻超聲乳化吸引刀，簡稱超吸刀，是一套主要用于肝臟切除的設備。Cusa刀最大的優勢在于能清晰、安全地暴露肝門板的解剖結構，即肝門膽管癌中腫瘤可能侵犯的部位。同時，在肝膽腫瘤手術過程中，cusa刀能利用低頻超聲，選擇性地粉碎肝細胞，但不損傷血管和膽管。如此一來，它可以幫助外科醫生安全地分離出血管和膽管，提高手術的安全性和根治的徹底性，并大大降低對組織的損傷程度，明顯減少出血，保持手術切緣的陰性。

　　：這一方法適合什么樣的患者？

　　王堅大夫：在我們醫院，有了cusa刀后，許多原本無法手術的Ⅳ型肝門膽管癌患者也得到根治，同時開展了圍肝門切除術和特殊肝段切除術，大大減少術后肝功能衰竭和各種并發癥的發生。

　　ERCP和PTCD的選擇

　　：ERCP或PTCD也可以作為治療方法嗎？

　　王堅大夫：姑息性治療可以采用PTCD和ERCP。

　　PTCD是在X線或B超引導下，利用特制穿刺針，經皮穿入肝內膽管，再將造影劑直接注入膽道，迅速顯影肝內外膽管，同時通過造影管，進行膽道引流。作為一種治療方法，它首先運用于術前減黃，盡可能提升或保護肝功能。其次就是姑息性治療，作為長期外引流的通道。需要注意的是，PTCD在姑息性治療時，需要穿刺梗阻部位以上的多支膽管，引流后，患者需要長期外置一個引流袋。

　　ERCP是一種“內引流”方法。它采用的內鏡為十二指腸鏡，經口腔、食道、胃，到達十二指腸，找到膽胰管開口，即十二指腸乳頭，然后再進入膽管或胰管，注入造影劑，在透視下明確病變部位和具體情況，如是膽管結石還是膽胰腫瘤等。然后，ERCP可以采取相應的治療方法。比如穿刺到梗阻端上方，置入一個支架，使得淤積的膽汁流通。

　　對于肝門膽管癌來說，ERCP治療有難度。它需要從梗阻部位下面穿過梗阻端，導絲經常通不過梗阻的腫瘤，自然也就無法置入支架，經常難以一次性成功。

　　：選擇支架時，金屬和塑料的有沒有區別？

　　王堅大夫：首先要說明的是，置入支架是一個“沒有選擇的選擇”。置入后，梗阻端還會再次堵住，只是時間早晚的問題。所以，一定要謹慎選擇。其次，金屬支架比塑料支架更粗一些，置入后的流通率略高。再次，塑料支架可以取出和替換，但金屬支架是永久性置入。若是膽道良性疾病，絕對不能放支架金屬支架。一旦放了，就徹底失去了手術機會。我們醫院接診過很多在其他醫院誤放過金屬支架而喪失手術機會的患者，非常可惜。我建議，患者在做支架前，一定要多跑幾家醫院，實在沒有手術機會了，才考慮放置金屬支架。

　　：置入支架會有并發癥嗎？

　　王堅大夫：有的。如胰腺炎、膽管炎、出血、十二指腸穿孔等

　　放化療和微創治療

　　：哪些患者需要做術前放化療？

　　王堅大夫：不能做，也不需要做。首先，肝門膽管癌對放化療都不敏感。其次，很多患者術前都有黃疸，此時身體不能耐受化療。再次，放療會造成臟器粘連，術前做會增加手術的難度。

　　：哪些患者術后要輔助放化療？

　　王堅大夫：術后可以做些輔助化療。若是真的沒有開干凈，可以適當做放療。但總體效果都不理想。

　　：術后患者在護理方面有無特殊注意事項？

　　王堅大夫：術后早期要注意并發癥的防治，保持各種引流管道通暢、不要滑脫，鼓勵早期起床活動防止墜積性肺炎；遠期要定期隨訪，防治復發。

　　治療費用

　　：肝門膽管手術需要多少費用？

　　王堅大夫：常規手術費在6―8萬。

　　：用cusa刀的費用是多少？

　　王堅大夫：cusa可反復消毒使用，一臺手術僅增加500元費用。

　　就診指南

　　：一旦確診肝門膽管癌，要準備什么資料？

　　王堅大夫：要帶上所有以往檢查報告，包括肝功能、血清腫瘤標志物檢查、磁共振、CT等。首次就診時最好患者本人能到。

　　：請介紹一下您的門診時間。

　　王堅大夫：每周二上午是專家門診，下午是特需門診。

　　首次就診的患者如果掛不上號，可以直接到門診找我加號。門診地點：上海市浦東新區浦建路160號 仁濟東院

　　門診五樓專家門診（周二上午），8號樓3樓特需門診（周二下午）