摘要   目的   分析拔出T管后致膽汁性腹膜炎的原因，總結(jié)拔出T管時(shí)出現(xiàn)膽汁性腹膜炎的防治經(jīng)驗(yàn)。方法   采用回顧性分析法對(duì)自1995年6月至2004年2月二所醫(yī)院所收治的拔T管致膽汁性腹膜炎144例臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果   144例病人中，138例保守治療獲得成功，6例行手術(shù)治療，手術(shù)率4.1%，治愈率100%。結(jié)論   拔T管時(shí)導(dǎo)致膽汁性腹膜炎與患者身體因素，操作者手術(shù)因素、拔T管時(shí)操作因素及T管材料因素有關(guān)，只要注意對(duì)不同的患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹С种委煟g(shù)中T管處理正確，拔T管時(shí)操作正確，適當(dāng)延長(zhǎng)拔管時(shí)間，該并發(fā)癥是可以避免的。保守治療是有效的，預(yù)后是良好的。內(nèi)江市第一人民醫(yī)院肝膽外科賴良

關(guān)鍵詞      T管     膽汁性腹膜炎

Preventing and curing to biliary peritonitis resulting from pulling out T-tube LaiLiang ChenYuChun, et al. Department of General Surgery of NeiJiang hospital Atteched to ChongQing Medical University.  NeiJiang 641000, China

[Abstract]Objective  To analyse the reason of biliary peritonitis resulting from pulling out T-tube and sum up the experience of prenventing and curing the biliary peritonitis resulting from pulling out T-tube.  Methods  To analyse retrospectively to 144 patients with biliary peritonitis resulting from T-tube pulled out in our two hospital from June 1995 to February 2004.  Results  138 cases were cured by conservative treatment, two patient was treated by surgical treatment. The rate of surgery was 4.1%, the cure rate was 100%.  Conclusion  several agents of desmoplasia unhealthy in abdominal cavity relate to the biliary peritonitis resulting from T-tube plled out .The prognosis is favourable.

[Key  Words] biliary peritonitis;  T-tube 

拔T管后致膽汁性腹膜炎的防治

賴良     

T管拔出后膽汁性腹膜炎是膽總管探查術(shù)后的一種少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)病率為0.66%―0.98%（1），近年來有增多趨勢(shì)。為提高對(duì)這種并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，我們對(duì)二所醫(yī)院1995年6月―2004年2月所收治的T管拔出后致膽汁性腹膜炎144例臨床資料，進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1   臨床資料

1.1   一般資料

本組144例，男81例，女63例，年齡12―74歲，平均46歲，慢性結(jié)石性膽囊炎、膽總管結(jié)石78例，膽總管殘余結(jié)石30例,肝內(nèi)膽管結(jié)石12例，醫(yī)源性膽道狹窄24例。其中伴有肝硬化、門脈高壓病史12例，糖尿病30例。

T管拔出時(shí)間于膽道術(shù)后2―4周114例，5―7周30例。T管拔出前均行夾管，T管造影無異常。造影后敞開T管引流2小時(shí)即拔出T管。

本組患者拔T管后均立即表現(xiàn)有上腹絞痛，并迅速蔓延至全腹，進(jìn)行性加重，腹痛程度不等。其后伴隨惡心、嘔吐、不同程度的發(fā)熱寒顫。體檢表現(xiàn)為急性痛苦面容、全身冷汗、不能平臥、全腹壓痛、肌緊張、反跳痛。

1.2   結(jié)果

114例患者經(jīng)T管竇道插管引流后癥狀明顯緩減，住院時(shí)間1―2周，24例患者因腹腔積液，多次于B超導(dǎo)引下穿刺引流，4―6周后治愈出院。6例膽總管殘余結(jié)石患者因腹腔有多處積液行手術(shù)引流。住院6周后治愈出院。手術(shù)率4.1%，144例患者均康復(fù)出院，治愈率100%。

2   討論

2.1   發(fā)生原因

2.1.1患者身體因素。T管竇道形成是一種增生性組織修復(fù)過程，在T管材料的刺激下，周圍纖維膠原大量形成，臟層腹膜或大網(wǎng)膜包繞T管形成纖維組織粘連管。若患者體質(zhì)差，例如合并低蛋白血癥、貧血、肝硬化、高齡、糖尿病或術(shù)后使用糖皮質(zhì)激素等都會(huì)影響膠原纖維形成導(dǎo)致竇道形成不全，從而拔T管后導(dǎo)致膽漏、膽汁性腹膜炎。本組52/144（29.2%）例伴有肝硬化、糖尿病。各中原因引起的膽管出口引流不暢，如：殘余結(jié)石、oddi括約肌狹窄、乳頭部腫瘤等，膽道壓力增加，拔管后膽汁易于滲漏導(dǎo)致膽汁性腹膜炎。

2.1.2手術(shù)因素

術(shù)中T管短臂修剪粗糙，由于短臂處理不當(dāng)，拔管時(shí)短臂合攏從竇道拔出、阻力很大、易致竇道壁損傷。T管長(zhǎng)臂的擺放過度彎曲或打折，拔管時(shí)可能劃破竇道。或因多次手術(shù)后大網(wǎng)膜過短或由于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，T管周圍未適當(dāng)?shù)靥钌洗缶W(wǎng)膜，影響竇道形成。術(shù)中尋找膽總管時(shí)解剖過度，損傷了膽管兩側(cè)壁的滋養(yǎng)血管，或縫合針距過密致局部缺血壞死（2）。或縫閉膽總管切口時(shí)誤縫到了T管短臂，拔管時(shí)將膽管管壁撕裂。

2.1.3拔管因素

由于T管材料的改進(jìn)，對(duì)組織刺激性減小，傳統(tǒng)2―4周拔管時(shí)間難以讓竇道壁完整形成。手術(shù)至拔管時(shí)間較短是易致膽汁性腹膜炎形成的又一原因之一。拔管前未能開放T管，T管內(nèi)壓力較高或拔管時(shí)用力過猛、旋轉(zhuǎn)T管等均易致膽汁性腹膜炎。

2.1.4T管材料因素

1904年Deaver首次用天然膠制作T管行膽總管引流后，拔T管時(shí)膽汁性腹膜炎并發(fā)癥極為罕見。現(xiàn)在T管用硅膠或乳膠做成，T管周圍無反應(yīng)或反應(yīng)很小，不能形成堅(jiān)固的纖維管或纖維管形成不全，拔T管后容易形成膽汁性腹膜炎。本組資料全部使用乳膠管。為預(yù)防膽汁性腹膜炎的發(fā)生，須進(jìn)一步與廠家聯(lián)系，必要時(shí)對(duì)T管材料進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究。

2.2  防治

對(duì)身體素質(zhì)差如貧血、低蛋白血癥、高齡患者術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)支持治療，補(bǔ)充脂肪乳劑、氨基酸、維生素、白蛋白等，盡量避免術(shù)后糖皮質(zhì)激素的使用，對(duì)術(shù)后必須使用糖皮質(zhì)激素患者應(yīng)延長(zhǎng)拔管時(shí)間至6周以上。

術(shù)中剪去短臂管徑1/2以上，邊緣整齊，并于長(zhǎng)臂對(duì)側(cè)剪去大小合適的三角形，以減少術(shù)后拔管的阻力，同時(shí)T管的擺放保持稍有弧度，避免過度彎曲或打折，并填上大網(wǎng)膜，若大網(wǎng)膜因各種原因很短，則需進(jìn)一步游離大網(wǎng)膜，使T管周圍確切填上游離大網(wǎng)膜，以幫助纖維管的盡早建立。術(shù)后拔管時(shí)間不得短于4周，本組114/144（79.2%）均發(fā)生在膽道術(shù)后2―4周。

T管拔出后膽汁性腹膜炎診斷不難。拔出T管后即出現(xiàn)腹部劇痛，伴腹膜炎體征者應(yīng)考慮到膽汁性腹膜炎的存在。此時(shí)應(yīng)立即用合適導(dǎo)尿管（與T管粗細(xì)相當(dāng)），尖端剪側(cè)孔后沿T管竇道插入，插入深度與T管在腹腔內(nèi)深度一致，見膽汁順暢流出后，固定導(dǎo)尿管，并持續(xù)低負(fù)壓吸引。同時(shí)給以半臥位、給氧、胃腸減壓、解痙止痛、抗炎、禁食、補(bǔ)液等一般治療。后行腹部B超檢查，未見腹腔積液者導(dǎo)尿管可于2周后拔出。若B超發(fā)現(xiàn)有腹腔積液，可在B超導(dǎo)引下穿刺引流，至直癥狀體征消失，B超未再見有腹腔積液為止。一般需2―3周即可治愈。本組138例均經(jīng)保守治療獲得成功。手術(shù)治療以清除、引流腹腔積液，重建膽汁外引流為原則。手術(shù)操作盡量簡(jiǎn)單，可從原T管竇道直接插入引流管引流，無須再次切開膽總管重置T管引流。本組6例（3例為醫(yī)源性膽道狹窄），因腹腔多處積液，保守治療效果不佳，最終行手術(shù)治療，術(shù)后6周治愈出院。本組144例，全部獲得治愈。

參考文獻(xiàn)

 (1)Winston NE, Colby MGS, Lawson LJ, et al. Biliary Peritonitis:a hazard of polyvinyl chloride T-tubes. Lancet, 1965,1:83―84

(2)李可為，施維錦. 拔T管后膽漏、腹膜炎. 中國實(shí)用外科雜志，2002，7:424