急性闌尾炎

    急性闌尾炎為小兒腹部外科學(xué)最常見的疾病。發(fā)病年齡以6～12歲多見，占90%；3歲以下少見，新生兒罕見。男孩發(fā)病略多于女孩。近年來由于醫(yī)學(xué)技術(shù)進步，小兒急性闌尾炎的死亡率明顯下降，國內(nèi)外死亡率大都下降至0.1%以下。但嬰幼兒診斷困難，穿孔率高，術(shù)后并發(fā)癥多，國內(nèi)文獻報道死亡率約為2%左右。青島市婦女兒童醫(yī)院小兒外科高強

 [小兒闌尾炎發(fā)病特點]

 1. 發(fā)病率低 小兒闌尾炎發(fā)病率較成人低，嬰幼兒發(fā)病率更低。因嬰幼兒闌尾開口大，呈漏斗狀，闌尾腔不宜梗阻；加之嬰兒吃奶，食物殘渣少等。

 2. 易穿孔 小兒全身防御功能差，抵抗力低。闌尾管壁較薄，如有炎癥易穿孔。

 3. 易并發(fā)腹膜炎 小兒大網(wǎng)膜發(fā)育不全，較短薄，穿孔后炎癥不宜局限，常致彌漫性腹膜炎。

 4. 全身癥狀重 嬰幼兒發(fā)病后全身中毒癥狀重。穿孔率高，術(shù)后并發(fā)癥多。

 5. 壓痛部位變異大 小兒盲腸位置較高，相對游離，活動度大，而闌尾系膜又相對較長，因而壓痛部位不一定均在麥氏點。

 6. 誤診率高 小兒年齡越小，病史越不確切，癥狀亦不典型，檢查又不合作，亦誤診。

 7. 特殊類型多 小兒異位闌尾炎發(fā)病率高，寄生蟲性闌尾炎亦較成人多見。

[臨床表現(xiàn)]

 急性闌尾炎的主要癥狀與成人類似，但由于小兒年齡和臨床各型闌尾炎病理表現(xiàn)不同，其癥狀、體征及體檢方法等均存在差異。

 (一)兒童闌尾炎

 1. 癥狀

（1）腹痛 典型腹痛為臍周或上腹痛，數(shù)小時后轉(zhuǎn)移至右下腹痛，即為轉(zhuǎn)移性腹痛。腹痛性質(zhì)多為持續(xù)性鈍痛，可伴陣發(fā)性加劇。闌尾腔梗阻的病兒可有劇烈的陣發(fā)性絞痛。少數(shù)小兒腹痛一開始即位于右下腹。穿孔后形成彌漫性腹膜炎可致全腹痛。

 （2）胃腸道癥狀 腹痛發(fā)生后幾小時內(nèi)既有嘔吐，一般次數(shù)不多，嘔吐為胃內(nèi)容物，晚期嘔吐多見于闌尾穿孔腹膜炎或腸梗阻所致。部分病兒可有便秘，少數(shù)有腹瀉。

 （3）發(fā)熱 一般初為低燒，不超過38℃。大多為先腹痛后發(fā)熱。如闌尾穿孔、腹膜炎或闌尾膿腫形成則可有高熱。此外小兒還可有精神不振、嗜睡或厭食等癥狀。

 2.體征

 （1）全身情況 早期可有低熱。晚期闌尾穿孔可出現(xiàn)中毒癥狀，如高熱，脈搏增快且弱等。如嘔吐頻繁可有脫水和酸中毒。

 （2）檢查方法 檢查腹部前要耐心接近病兒，取得信任與合作。疑為闌尾炎，應(yīng)先檢查左下腹，其次左上腹、右上腹，最后檢查右下腹。檢查時應(yīng)先淺捫腹部，了解大概情況后再行深部捫診，然后再行兩側(cè)腹肌比較，有無肌緊張及反跳痛等。并須多次重復(fù)檢查，以明確部位。

 （3）腹部體征 早期表現(xiàn)為右下腹固定壓痛，腹肌不緊張或輕度緊張，壓痛點不一定均位于麥氏點，常隨闌尾位置變異而改變。腹肌緊張程度也與炎癥嚴重程度相平衡。如腹腔內(nèi)炎性滲出多，則壓痛范圍響應(yīng)擴大。如發(fā)展成彌漫性腹膜炎，可出現(xiàn)全腹壓痛及肌緊張，但仍以右下腹壓痛最明顯，并可伴腹脹。叩診可有移動性濁音。腸鳴音減弱或消失。如已形成闌尾膿腫，右下腹可捫及壓痛性包塊，不活動，早期邊緣不清，晚期邊界清楚。

 （4）其他體征 反跳痛（Blumberg征）陽性，說明有腹膜炎存在；結(jié)腸充氣實驗陽性則支持闌尾炎診斷；腰大肌試驗陽性示闌尾可能為后位；閉孔肌試驗陽性示闌尾位置低（盆位）。

 （二）嬰幼兒闌尾炎

 嬰幼兒闌尾炎一般指3歲或5歲以內(nèi)小兒，約占10%左右，其癥狀不典型，檢查不合作，病情發(fā)展快，易誤診。穿孔率高。

 1. 癥狀

（1）腹痛 往往表現(xiàn)為哭鬧不安，但不能指出腹痛的確切部位，在輕拍或顛簸腹部時，哭鬧加劇，出現(xiàn)拒振、拒拍等現(xiàn)象。

 （2）胃腸道癥狀 發(fā)病早期出現(xiàn)嘔吐，部分嬰幼兒嘔吐可出現(xiàn)于腹痛之前，初為反射性嘔吐，后土膽汁樣物。穿孔后彌漫性腹膜炎時嘔吐可頻繁，并伴腹脹。嬰幼兒出現(xiàn)腹瀉較多見，可由于盆位闌尾或盆腔內(nèi)滲液刺激直腸所致。

 （3）發(fā)熱 發(fā)病早期即可有發(fā)熱，有的為高熱。50%體溫在38.5℃以上，此外還有煩躁、倦怠、嗜睡、拒食等癥狀。

2. 體征

 （1）全身情況 高熱并伴中毒癥狀，精神不振，拒食，脈搏明顯增快，部分病兒有脫水及酸中毒表現(xiàn)。

 （2）腹部檢查方法及體征 嬰幼兒腹壁肌肉薄弱，肌緊張不明顯。捫診應(yīng)遵循“先不痛（區(qū)）后痛（區(qū)），先輕壓后重壓，兩側(cè)比較，反復(fù)多次”的原則。如檢查仍有困難，可采用等待患兒入睡或加用鎮(zhèn)靜劑后再檢查。如闌尾已穿孔，腹脹如球形，有壓痛及肌緊張，還可有移動性濁音、腸鳴音減弱等彌漫性腹膜炎體征。少數(shù)病兒可局限形成闌尾周圍膿腫，右下腹捫及壓痛性包塊。直腸指診對嬰幼兒闌尾炎的診斷價值較大，同時可作雙合診檢查，表現(xiàn)為直腸內(nèi)右上觸痛及觸及炎性包塊。有腹膜炎的病兒行右下腹部腹腔穿刺，如抽出膿性滲出液，經(jīng)圖片鏡檢可確診。

 （三）新生兒闌尾炎

 本型罕見，國內(nèi)僅有個案報道。由于診斷困難，穿孔率及死亡率均高。臨床表現(xiàn)以哭鬧、拒奶、發(fā)熱、嘔吐為主。腹部體征有腹脹，全腹壓痛。腹肌緊張較難體會。但新生兒腹膜炎可表現(xiàn)腹壁紅腫，甚至水腫，叩診鼓音，有移動性濁音，腸鳴音消失。腹腔穿刺可抽出炎性滲出液。部分病兒腹部平片膈下可見游離氣體。有報道先天性巨結(jié)腸癥可并發(fā)新生兒闌尾穿孔。亦有人認為新生兒闌尾炎乃壞死性小腸結(jié)腸炎在闌尾的一種表現(xiàn)。新生兒闌尾炎術(shù)前不宜確診，往往以腹膜炎剖腹探查于術(shù)中證實。

[治療]

(一)手術(shù)治療

 手術(shù)適應(yīng)證

 (1)急性單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎及壞疽性闌尾炎

 (2)闌尾穿孔并發(fā)局限或彌漫性腹膜炎。

 (3)復(fù)發(fā)性闌尾炎。

 (4)慢性闌尾炎急性發(fā)作。

 (5)寄生蟲引起的急性闌尾炎。

 腹腔鏡闌尾切除術(shù)

 應(yīng)用腹腔鏡在小兒行闌尾切除術(shù)在國內(nèi)早已展開，此術(shù)有優(yōu)點也有缺點。

 1．優(yōu)點 :通過腹腔鏡可減少闌尾誤切率，全面探查腹腔方便。術(shù)后傷口疤痕小，減輕術(shù)后疼痛，縮短住院時間，還可避免開腹手術(shù)可能引起的并發(fā)癥。

 2．缺點 :對闌尾穿孔合并腹膜炎且粘連嚴重者，行腹腔鏡切除闌尾有一定困難。費用較高。

 (二)非手術(shù)療法

 適應(yīng)癥

 (1)急性單純性闌尾炎，炎癥較輕，而病人又有某些原因不同意行手術(shù)者。

 (2)闌尾周圍膿腫已局限者。