急性闌尾炎
急性闌尾炎為小兒腹部外科學最常見的疾病。發病年齡以6~12歲多見,占90%;3歲以下少見,新生兒罕見。男孩發病略多于女孩。近年來由于醫學技術進步,小兒急性闌尾炎的死亡率明顯下降,國內外死亡率大都下降至0.1%以下。但嬰幼兒診斷困難,穿孔率高,術后并發癥多,國內文獻報道死亡率約為2%左右。青島市婦女兒童醫院小兒外科高強
[小兒闌尾炎發病特點]
1. 發病率低 小兒闌尾炎發病率較成人低,嬰幼兒發病率更低。因嬰幼兒闌尾開口大,呈漏斗狀,闌尾腔不宜梗阻;加之嬰兒吃奶,食物殘渣少等。
2. 易穿孔 小兒全身防御功能差,抵抗力低。闌尾管壁較薄,如有炎癥易穿孔。
3. 易并發腹膜炎 小兒大網膜發育不全,較短薄,穿孔后炎癥不宜局限,常致彌漫性腹膜炎。
4. 全身癥狀重 嬰幼兒發病后全身中毒癥狀重。穿孔率高,術后并發癥多。
5. 壓痛部位變異大 小兒盲腸位置較高,相對游離,活動度大,而闌尾系膜又相對較長,因而壓痛部位不一定均在麥氏點。
6. 誤診率高 小兒年齡越小,病史越不確切,癥狀亦不典型,檢查又不合作,亦誤診。
7. 特殊類型多 小兒異位闌尾炎發病率高,寄生蟲性闌尾炎亦較成人多見。
[臨床表現]
急性闌尾炎的主要癥狀與成人類似,但由于小兒年齡和臨床各型闌尾炎病理表現不同,其癥狀、體征及體檢方法等均存在差異。
(一)兒童闌尾炎
1. 癥狀
(1)腹痛 典型腹痛為臍周或上腹痛,數小時后轉移至右下腹痛,即為轉移性腹痛。腹痛性質多為持續性鈍痛,可伴陣發性加劇。闌尾腔梗阻的病兒可有劇烈的陣發性絞痛。少數小兒腹痛一開始即位于右下腹。穿孔后形成彌漫性腹膜炎可致全腹痛。
(2)胃腸道癥狀 腹痛發生后幾小時內既有嘔吐,一般次數不多,嘔吐為胃內容物,晚期嘔吐多見于闌尾穿孔腹膜炎或腸梗阻所致。部分病兒可有便秘,少數有腹瀉。
(3)發熱 一般初為低燒,不超過38℃。大多為先腹痛后發熱。如闌尾穿孔、腹膜炎或闌尾膿腫形成則可有高熱。此外小兒還可有精神不振、嗜睡或厭食等癥狀。
2.體征
(1)全身情況 早期可有低熱。晚期闌尾穿孔可出現中毒癥狀,如高熱,脈搏增快且弱等。如嘔吐頻繁可有脫水和酸中毒。
(2)檢查方法 檢查腹部前要耐心接近病兒,取得信任與合作。疑為闌尾炎,應先檢查左下腹,其次左上腹、右上腹,最后檢查右下腹。檢查時應先淺捫腹部,了解大概情況后再行深部捫診,然后再行兩側腹肌比較,有無肌緊張及反跳痛等。并須多次重復檢查,以明確部位。
(3)腹部體征 早期表現為右下腹固定壓痛,腹肌不緊張或輕度緊張,壓痛點不一定均位于麥氏點,常隨闌尾位置變異而改變。腹肌緊張程度也與炎癥嚴重程度相平衡。如腹腔內炎性滲出多,則壓痛范圍響應擴大。如發展成彌漫性腹膜炎,可出現全腹壓痛及肌緊張,但仍以右下腹壓痛最明顯,并可伴腹脹。叩診可有移動性濁音。腸鳴音減弱或消失。如已形成闌尾膿腫,右下腹可捫及壓痛性包塊,不活動,早期邊緣不清,晚期邊界清楚。
(4)其他體征 反跳痛(Blumberg征)陽性,說明有腹膜炎存在;結腸充氣實驗陽性則支持闌尾炎診斷;腰大肌試驗陽性示闌尾可能為后位;閉孔肌試驗陽性示闌尾位置低(盆位)。
(二)嬰幼兒闌尾炎
嬰幼兒闌尾炎一般指3歲或5歲以內小兒,約占10%左右,其癥狀不典型,檢查不合作,病情發展快,易誤診。穿孔率高。
1. 癥狀
(1)腹痛 往往表現為哭鬧不安,但不能指出腹痛的確切部位,在輕拍或顛簸腹部時,哭鬧加劇,出現拒振、拒拍等現象。
(2)胃腸道癥狀 發病早期出現嘔吐,部分嬰幼兒嘔吐可出現于腹痛之前,初為反射性嘔吐,后土膽汁樣物。穿孔后彌漫性腹膜炎時嘔吐可頻繁,并伴腹脹。嬰幼兒出現腹瀉較多見,可由于盆位闌尾或盆腔內滲液刺激直腸所致。
(3)發熱 發病早期即可有發熱,有的為高熱。50%體溫在38.5℃以上,此外還有煩躁、倦怠、嗜睡、拒食等癥狀。
2. 體征
(1)全身情況 高熱并伴中毒癥狀,精神不振,拒食,脈搏明顯增快,部分病兒有脫水及酸中毒表現。
(2)腹部檢查方法及體征 嬰幼兒腹壁肌肉薄弱,肌緊張不明顯。捫診應遵循“先不痛(區)后痛(區),先輕壓后重壓,兩側比較,反復多次”的原則。如檢查仍有困難,可采用等待患兒入睡或加用鎮靜劑后再檢查。如闌尾已穿孔,腹脹如球形,有壓痛及肌緊張,還可有移動性濁音、腸鳴音減弱等彌漫性腹膜炎體征。少數病兒可局限形成闌尾周圍膿腫,右下腹捫及壓痛性包塊。直腸指診對嬰幼兒闌尾炎的診斷價值較大,同時可作雙合診檢查,表現為直腸內右上觸痛及觸及炎性包塊。有腹膜炎的病兒行右下腹部腹腔穿刺,如抽出膿性滲出液,經圖片鏡檢可確診。
(三)新生兒闌尾炎
本型罕見,國內僅有個案報道。由于診斷困難,穿孔率及死亡率均高。臨床表現以哭鬧、拒奶、發熱、嘔吐為主。腹部體征有腹脹,全腹壓痛。腹肌緊張較難體會。但新生兒腹膜炎可表現腹壁紅腫,甚至水腫,叩診鼓音,有移動性濁音,腸鳴音消失。腹腔穿刺可抽出炎性滲出液。部分病兒腹部平片膈下可見游離氣體。有報道先天性巨結腸癥可并發新生兒闌尾穿孔。亦有人認為新生兒闌尾炎乃壞死性小腸結腸炎在闌尾的一種表現。新生兒闌尾炎術前不宜確診,往往以腹膜炎剖腹探查于術中證實。
[治療]
(一)手術治療
手術適應證
(1)急性單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎及壞疽性闌尾炎
(2)闌尾穿孔并發局限或彌漫性腹膜炎。
(3)復發性闌尾炎。
(4)慢性闌尾炎急性發作。
(5)寄生蟲引起的急性闌尾炎。
腹腔鏡闌尾切除術
應用腹腔鏡在小兒行闌尾切除術在國內早已展開,此術有優點也有缺點。
1.優點 :通過腹腔鏡可減少闌尾誤切率,全面探查腹腔方便。術后傷口疤痕小,減輕術后疼痛,縮短住院時間,還可避免開腹手術可能引起的并發癥。
2.缺點 :對闌尾穿孔合并腹膜炎且粘連嚴重者,行腹腔鏡切除闌尾有一定困難。費用較高。
(二)非手術療法
適應癥
(1)急性單純性闌尾炎,炎癥較輕,而病人又有某些原因不同意行手術者。
(2)闌尾周圍膿腫已局限者。
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